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（2018）湘03民終1574號(hào) 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 湘潭市中級(jí)人民法院 2018-12-19

上訴人（原審原告）：湘潭市健車行汽車服務(wù)有限公司，住所地湖南省湘潭市岳塘區(qū)。
法定代表人：伍X，該公司總經(jīng)理。
被上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地湖南省湘潭市岳塘區(qū)。
負(fù)責(zé)人：許X，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：戎X，女，漢族，該公司員工，住江蘇省揚(yáng)中市。
被上訴人（原審被告）：湘潭市第一人民XX，住所地湖南省湘潭市岳塘區(qū)***號(hào)。
法定代表人：劉XX，該醫(yī)院院長。
委托訴訟代理人：俞X，男，漢族，該醫(yī)院員工，住湖南省湘潭市岳塘區(qū)。
被上訴人（原審被告）：鄧XX，男，漢族，住湖南省湘潭縣。
上訴人湘潭市健車行汽車服務(wù)有限公司（以下簡稱“健車行公司”）因與被上訴人、湘潭市第一人民XX（以下簡稱“一醫(yī)院”）、鄧XX財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服湖南省湘潭市岳塘區(qū)人民法院(2018)湘0304民初1273號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年10月23日立案受理后，依法組成合議庭，經(jīng)過閱卷、調(diào)查和詢問當(dāng)事人，決定不開庭審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
健車行公司上訴請(qǐng)求：請(qǐng)求撤銷（2018）湘0304民初1273號(hào)民事判決，改判支持健車行公司全部訴訟請(qǐng)求。事實(shí)和理由：一、一審法院適用法律錯(cuò)誤。1、超醫(yī)保用藥不賠條款明顯屬于免責(zé)條款，保險(xiǎn)人應(yīng)作出提示說明，該舉證責(zé)任在于保險(xiǎn)人，一審法院卻以健車行公司未提供保險(xiǎn)合同為由認(rèn)為健車行公司未完成舉證責(zé)任，屬于適用舉證責(zé)任錯(cuò)誤。且從公平合理的角度，本案經(jīng)過多年，健車行公司遺失保險(xiǎn)合同原件亦屬正常，但保險(xiǎn)人作為專業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，必然有完善的檔案管理制度，其完全有能力且有舉證義務(wù)提交保險(xiǎn)合同原件來證明保險(xiǎn)條款有約定且以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示。2、根據(jù)《保險(xiǎn)法司法解釋三》第十九條：保險(xiǎn)人有證據(jù)證明被保險(xiǎn)人支出的費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，要求對(duì)超出部分拒絕給付保險(xiǎn)金的，人民法院應(yīng)予支持。在本案中，保險(xiǎn)公司并未舉證證明鄧XX所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用中哪些超出醫(yī)保用藥，一審法院在沒有任何專業(yè)權(quán)威部門作出審核的情況下，徑直認(rèn)定保險(xiǎn)公司提供的一個(gè)數(shù)字，沒有正確使用舉證責(zé)任規(guī)則。3、根據(jù)衛(wèi)生部《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》第二篇道路交通事故受傷人員醫(yī)療處置原則和認(rèn)定第三條規(guī)定：在對(duì)道路交通事故受傷人員進(jìn)行臨床診療的過程中，各項(xiàng)臨床檢查、治療包括用藥和使用醫(yī)用材料，以及病房和病床等標(biāo)準(zhǔn)在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的范圍內(nèi)選擇。衛(wèi)生部已強(qiáng)調(diào)醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)保范圍內(nèi)選擇用藥，現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出醫(yī)保范圍用藥，理所當(dāng)然要承擔(dān)責(zé)任。二、一審法院認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。交通事故發(fā)生后交警部門即將健車行公司的車輛扣押，逼迫健車行公司交納了所謂押金，在全部賠償事宜結(jié)束后才退還余額，在此期間健車行公司根本不能也不敢對(duì)鄧XX的醫(yī)療花費(fèi)情況提出異議，但事實(shí)上醫(yī)療費(fèi)用確有部分用于與交通事故無關(guān)的檢查，對(duì)于該部分費(fèi)用，不應(yīng)由健車行公司承擔(dān)。
某保險(xiǎn)公司辯稱：關(guān)于健車行公司提出的保險(xiǎn)合同問題，我方在一審中已經(jīng)將機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)投保單提交到一審法院，該投保單中健車行公司作為投保人均蓋了公章，對(duì)于非醫(yī)保部分我方已經(jīng)作了提示義務(wù)，同時(shí)在醫(yī)療費(fèi)賠償問題中健車行公司在2017年12月18日委托了其公司員工賓詠梅前往我方辦理理賠事宜，我方已經(jīng)將鄧XX住院結(jié)算明細(xì)單每一項(xiàng)，如何剔除非醫(yī)保詳細(xì)說明，且也將該份明細(xì)單復(fù)印件交給賓詠梅，我方扣除非醫(yī)保是按照保險(xiǎn)合同的約定，也是根據(jù)國家《國家基本保險(xiǎn)目錄》進(jìn)行扣除，即使是普通居民購買的醫(yī)療保險(xiǎn)也只會(huì)按照該目錄進(jìn)行報(bào)銷。健車行公司作為汽車銷售企業(yè)，其營業(yè)執(zhí)照上明確其經(jīng)營范圍，包含了保險(xiǎn)業(yè)務(wù)代理等，作為一個(gè)從2000年起至今有18年的從事保險(xiǎn)銷售的企業(yè)來說否認(rèn)其知曉，甚至明確清楚保險(xiǎn)條款的約定，健車行公司的上訴理由不符合實(shí)際。
一醫(yī)院辯稱：本案是健車行公司與某保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)合同糾紛，根據(jù)一案一訴的原則，我方作為被上訴人的主體不適格，我方在為患者鄧XX進(jìn)行治療期間，是完全合法并按照醫(yī)療原則進(jìn)行的，所有醫(yī)療項(xiàng)目中超出醫(yī)保范圍應(yīng)當(dāng)自負(fù)的項(xiàng)目，我方均詳細(xì)向鄧XX告知，鄧XX并簽字認(rèn)可了，所有均為合法進(jìn)行。
鄧XX辯稱：尊重事實(shí)，尊重法律。
健車行公司向一審法院起訴請(qǐng)求：1、確認(rèn)健車行公司與某保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同中對(duì)超醫(yī)保用藥不予賠償?shù)拿庳?zé)條款無效；2、某保險(xiǎn)公司賠償健車行公司4452.48元；3、一醫(yī)院在其過錯(cuò)范圍內(nèi)對(duì)健車行公司損失承擔(dān)補(bǔ)充連帶賠償責(zé)任；4、鄧XX自行承擔(dān)與交通事故無關(guān)的檢查、用藥費(fèi)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2016年1月30日，王軍（系健車行公司職工）駕駛湘Ｃ×××××中型普通客車與鄧XX駕駛的電動(dòng)自行車發(fā)生碰撞，造成兩車受損，鄧XX受傷的道路交通事故。本次事故經(jīng)湘潭市中級(jí)人民法院二審終結(jié)，作出（2017）03民終993號(hào)民事判決。后健車行公司持鄧XX醫(yī)療費(fèi)發(fā)票及清單前往某保險(xiǎn)公司理賠，某保險(xiǎn)公司告知健車行公司，鄧XX醫(yī)療費(fèi)總額為29682．48元，保險(xiǎn)公司理賠金額為25230元，剩余金額4152．48元超醫(yī)保用藥，不予理賠。為維護(hù)自身權(quán)益，健車行公司遂向法院提起訴訟，提出前述訴稱所述之請(qǐng)求。
一審法院認(rèn)為：鄧XX經(jīng)本院合法傳喚無正當(dāng)理由拒不到庭參加訴訟，視其放棄相應(yīng)的訴訟權(quán)利，不影響本院依據(jù)查明的事實(shí)依法作出裁判。健車行公司未提交保險(xiǎn)合同，且非醫(yī)保用藥，不在醫(yī)療報(bào)銷范圍之內(nèi)，連國家都不會(huì)賠償，卻要求保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，顯然有失公平。對(duì)健車行公司主張確認(rèn)其與某保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同中對(duì)超醫(yī)保用藥不予賠償?shù)拿庳?zé)條款無效和某保險(xiǎn)公司賠償健車行公司4452.48元的訴訟請(qǐng)求，不予支持。因一醫(yī)院系國家公共服務(wù)機(jī)構(gòu)，其職責(zé)是對(duì)前來就診的病人進(jìn)行醫(yī)治，使用何種藥物對(duì)病人進(jìn)行何種檢查治療需根據(jù)病人的身體狀況進(jìn)行，健車行公司未提交證據(jù)證明一醫(yī)院在對(duì)鄧XX的治療過程中存在過錯(cuò)，故對(duì)健車行公司主張一醫(yī)院在其過錯(cuò)范圍內(nèi)對(duì)健車行公司損失承擔(dān)補(bǔ)充連帶賠償責(zé)任的訴訟請(qǐng)求，不予支持。根據(jù)湘潭市中級(jí)人民法院（2017）03民終993號(hào)民事判決，認(rèn)定鄧XX系交通事故中的受害方，在此次交通事故中不承擔(dān)責(zé)任，且健車行公司未提交證據(jù)證實(shí)鄧XX進(jìn)行了與交通事故無關(guān)的檢查和用藥，故對(duì)健車行公司主張鄧XX自行承擔(dān)與交通事故無關(guān)的檢查、用藥費(fèi)的訴訟請(qǐng)求，不予支持。綜上，依照《中華人民共和國合同法》第六十條，《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第六條第一款、第十五條第一款第（六）項(xiàng)、第三十四條第一款，《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條和《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、第一百四十四條之規(guī)定，一審判決：駁回湘潭市健車行汽車服務(wù)有限公司的全部訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)50元，減半收取計(jì)25元，由湘潭市健車行汽車服務(wù)有限公司負(fù)擔(dān)。
二審中，某保險(xiǎn)公司提交證據(jù)如下：機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)投保單及機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)責(zé)任免除明確說明書，擬證明某保險(xiǎn)公司已向健車行公司明確說明非醫(yī)保費(fèi)用不在某保險(xiǎn)公司賠償范圍，且健車行公司蓋章予以了確認(rèn)。健車行公司對(duì)上述證據(jù)質(zhì)證后認(rèn)為，機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)投保單上有具體的明細(xì)，應(yīng)該是真實(shí)的，我方對(duì)該投保單的真實(shí)性、合法性沒有異議，但對(duì)證明目的有異議，某保險(xiǎn)公司沒有向我方進(jìn)行免責(zé)事項(xiàng)的說明，沒有盡到說明義務(wù)；對(duì)于機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)責(zé)任免除明確說明書，因沒有標(biāo)明車牌號(hào)，不一定是案涉車輛的，對(duì)真實(shí)性不認(rèn)可。一醫(yī)院對(duì)上述證據(jù)質(zhì)證后認(rèn)為，對(duì)上述證據(jù)的三性均予以認(rèn)可。鄧XX對(duì)上述證據(jù)質(zhì)證后認(rèn)為，健車行公司在機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)投保單上蓋了章，我對(duì)上述證據(jù)沒有異議。健車行公司、一醫(yī)院、鄧XX在二審中沒有提交新證據(jù)。本院對(duì)上述證據(jù)認(rèn)證如下：某保險(xiǎn)公司提交的上述證據(jù)是客觀實(shí)在的，本院予以認(rèn)可。
經(jīng)二審審理查明：某保險(xiǎn)公司在健車行公司承保時(shí)，向健車行公司出具機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)投保單及機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)責(zé)任免除明確說明書，健車行公司在機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)投保單上投保人聲明欄及機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)責(zé)任免除明確說明書投保人聲明處蓋章。機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)責(zé)任明確說明書中明確：超出國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的治療費(fèi)用，交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)及第三者責(zé)任保險(xiǎn)不予賠償。除上述事實(shí)外，一審查明的其余事實(shí)清楚，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案爭議的焦點(diǎn)主要是：某保險(xiǎn)公司對(duì)非醫(yī)保用藥是否可以免除賠償責(zé)任。
健車行公司在某保險(xiǎn)公司出具的機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)投保單上投保人聲明欄及機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)責(zé)任免除明確說明書投保人聲明處蓋章，即說明某保險(xiǎn)公司對(duì)免責(zé)條款的內(nèi)容向健車行公司盡到了說明義務(wù)，健車行公司已知曉免責(zé)條款的內(nèi)容。且非醫(yī)保用藥不在醫(yī)療報(bào)銷范圍之內(nèi)，連國家都不會(huì)賠償，如要求保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，顯然有失公平。如果支持非醫(yī)保用藥由保險(xiǎn)公司賠付，實(shí)踐中可能會(huì)小病大養(yǎng)，小病大治，人為擴(kuò)大治療，最終不僅只是保險(xiǎn)公司的利益損失，也是對(duì)國家醫(yī)療資源不必要的浪費(fèi)，于整個(gè)社會(huì)無益。因此，對(duì)健車行公司主張確認(rèn)其與某保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同中對(duì)超醫(yī)保用藥不予賠償?shù)拿庳?zé)條款無效的訴訟請(qǐng)求，本院不予支持。
關(guān)于健車行公司提出的一醫(yī)院超出醫(yī)保范圍用藥，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任的上訴意見，因健車行公司未提交證據(jù)證實(shí)一醫(yī)院在對(duì)鄧XX的治療過程中存在過錯(cuò)，故對(duì)健車行公司的上述請(qǐng)求，本院不予支持。
關(guān)于健車行公司提出的鄧XX醫(yī)療費(fèi)用中有部分用于與交通事故無關(guān)的檢查，該部分費(fèi)用不應(yīng)由健車行公司承擔(dān)的上訴意見，因健車行公司未提交證據(jù)證實(shí)鄧XX進(jìn)行了與交通事故無關(guān)的檢查和用藥，故對(duì)健車行公司的上述請(qǐng)求，本院不予支持。
綜上，湘潭市健車行汽車服務(wù)有限公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，審判程序合法、處理適當(dāng)，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)50元，由上訴人湘潭市健車行汽車服務(wù)有限公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長　　劉東妮
審　判　員　　陶　玲
審　判　員　　趙　倩
二〇一八年十二月十九日
代理書記員　　許玉嬋