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（2018）黑0202民初2356號 人身保險合同糾紛 一審 民事 齊齊哈爾市龍沙區(qū)人民法院 2018-09-26

原告：丁X甲，女，漢族，齊齊哈爾市環(huán)境衛(wèi)生管理處環(huán)衛(wèi)工，住齊齊哈爾市建華區(qū)。
委托訴訟代理人：劉X，黑龍江龍韻律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：楊XX，黑龍江龍韻律師事務(wù)所律師。
被告：某保險公司，住所地齊齊哈爾市龍沙區(qū)-16號門市。
負(fù)責(zé)人：丁X乙，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：王X，該公司職員。
原告丁X甲與被告人身保險合同糾紛一案，本院于2018年7月25日立案后，依法適用普通程序，于2018年8月21日公開開庭進(jìn)行了審理。原告丁X甲的委托訴訟代理人劉X、被告某保險公司的委托訴訟代理人王X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
丁X甲向本院提出訴訟請求：1．請求判決被告某保險公司按保險合同約定向原告丁X甲支付意外傷殘保險金74,927.58元、意外醫(yī)療保險金7,938.53元，以上共計82,866.11元；2．請求判決本案訴訟費由被告承擔(dān)。事實和理由：2017年3月，原告丁X甲所在單位齊齊哈爾市環(huán)境衛(wèi)生管理處經(jīng)被告某保險公司業(yè)務(wù)員推薦為原告在內(nèi)的多名員工投保了“無憂團(tuán)體傷害保險”并附加傷害醫(yī)療保險。保險責(zé)任為：1、意外身故、殘疾燒燙傷每人保險金額200,000.00元、傷害醫(yī)療每人保險金額為50,000.00元。保險期間自2017年3月8日至2018年3月7日止。投保人為齊齊哈爾市環(huán)境衛(wèi)生管理處，被保險人為丁X甲在內(nèi)的員工。2018年1月2日6時20分許，原告在工作過程中發(fā)生非本人責(zé)任的交通事故，事故發(fā)生后，原告被送往齊齊哈爾第一醫(yī)院進(jìn)行治療，經(jīng)診斷確認(rèn)為“右肱骨頭骨折、右肩胛盂骨折、右脛骨平臺骨折”，共計住院14天，花費醫(yī)療費7,938.53元。經(jīng)齊齊哈爾市醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院法醫(yī)鑒定中心出具司法鑒定意見，丁X甲所受傷為傷殘九級、十級。事故發(fā)生后，原告即向被告提出理賠申請，被告知其所受傷殘不符合內(nèi)部規(guī)定的傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)及賠償標(biāo)準(zhǔn)，保險公司不能予以賠償，且醫(yī)療費部分應(yīng)適用損失補(bǔ)償原則，已經(jīng)自其他途徑獲得的部分醫(yī)療費應(yīng)扣除后對剩余部分予以給付。原告認(rèn)為被告拒賠理由不正當(dāng)，原、被告之間的保險合同合法有效，被告應(yīng)當(dāng)按照合同約定履行給付義務(wù)。被告的拒賠理由系無效的格式條款，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為無效。依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十三條的規(guī)定：“投保人提出保險要求，經(jīng)保險人同意承保，保險合同成立，依法成立的保險合同，自成立時生效?！彼酝侗Ｈ?、被保險人與被告簽訂的保險合同合法有效?，F(xiàn)被保險人丁X甲于保險期限內(nèi)發(fā)生保險合同約定之保險事項并導(dǎo)致身體九級殘，被告作為保險合同的保險人，應(yīng)依合同約定履行義務(wù)。且保險公司條款有關(guān)因意外傷害導(dǎo)致身體殘疾的保險責(zé)任條款，保險人從未以書面或口頭的形式向投保人做出提示或明確說明，因而不能視為其履行了法定的說明義務(wù)，應(yīng)認(rèn)定為無效的免責(zé)條款。
被告某保險公司辯稱，原告丁X甲在我公司投保意外傷害保險，但原告是因交通事故導(dǎo)致受傷，應(yīng)由交通事故先行賠償，如交通事故賠償已全部賠付，我公司不再重復(fù)賠償。另申請對丁X甲的傷殘等級重新鑒定，因該鑒定系原告單方委托，被告未參與鑒定過程，且依據(jù)《無憂團(tuán)體傷害保險條款》的規(guī)定，被保險人發(fā)生保險事故后，應(yīng)適用中國保險行業(yè)協(xié)會和中國法醫(yī)學(xué)會聯(lián)合發(fā)布的《人身保險殘疾評定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行傷殘評定，依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)對照原告的傷情其不構(gòu)成傷殘等級，現(xiàn)原告鑒定依據(jù)的是《人體損傷致殘程度分級》，不符合保險條款的約定，鑒定標(biāo)準(zhǔn)適用錯誤，鑒定結(jié)果不客觀。
當(dāng)事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù)，本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了證據(jù)交換和質(zhì)證。對當(dāng)事人無異議的證據(jù)，本院予以確認(rèn)并在卷佐證。對有爭議的原告提交的證據(jù)《司法鑒定意見書》，系齊齊哈爾市建華區(qū)人民法院依法委托，本案對該證據(jù)的真實性、關(guān)聯(lián)性、合法性予以確認(rèn)。
根據(jù)當(dāng)事人陳述和經(jīng)審查確認(rèn)的證據(jù)，本院認(rèn)定事實如下：2017年原告丁X甲所在單位齊齊哈爾市環(huán)境衛(wèi)生管理處在被告某保險公司購買了該公司的《無憂團(tuán)體意外傷害保險》，保險責(zé)任為意外傷害身故和殘疾，Ⅲ度燒燙傷每人保險金額200,000.00元、意外醫(yī)療費每人保險金額50,000.00元。保險期間自2017年3月8日至2018年3月7日止或本合同列明的終止性保險事故發(fā)生時止。投保人為齊齊哈爾市環(huán)境衛(wèi)生管理處，保險合同號碼為：6930511920170000011，被保險人為丁X甲在內(nèi)的920名員工。2018年1月2日6時20分許，原告在工作過程中發(fā)生非本人責(zé)任的交通事故。事故發(fā)生后，原告被送往齊齊哈爾中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行治療，經(jīng)診斷為多發(fā)外傷，住院14天，花費醫(yī)療費7,938.53元。經(jīng)建華交通警察大隊責(zé)任認(rèn)定，丁X甲不負(fù)事故責(zé)任。原告因機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛，經(jīng)齊齊哈爾市建華區(qū)人民法院委托，齊齊哈爾市醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院法醫(yī)鑒定中心出具《司法鑒定意見書》，依據(jù)《人身損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)評定被鑒定人丁X甲傷后遺留右肩關(guān)節(jié)活動功能喪失達(dá)51.4%，評定為傷殘九級；遺留左膝關(guān)節(jié)活動功能喪失達(dá)38.4%，評定為傷殘十級。
另查明，涉案保單保險條款約定：在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成《人身保險殘疾評定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》中傷殘等級所對應(yīng)的給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金，即與人身保險傷殘程度等級相對應(yīng)的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應(yīng)的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應(yīng)的保險金給付比例為10%，每級相差10%。
本院認(rèn)為，本案中《無憂團(tuán)體人身意外傷害保險》合同系當(dāng)事人的真實意思表示，具有法律效力，雙方均應(yīng)按合同約定，全面履行權(quán)利義務(wù)。本案爭議焦點主要有兩點：一、被告按何標(biāo)準(zhǔn)賠償原告殘疾保險金。被告對意外傷害導(dǎo)致身體殘疾的風(fēng)險進(jìn)行承保，意外傷害所導(dǎo)致身體殘疾應(yīng)當(dāng)是指因意外事故造成被保險人精神、生理功能的異常及其導(dǎo)致的生活、工作和社會活動能力不同程度的喪失。原告丁X甲因交通事故受傷，鑒定機(jī)構(gòu)依據(jù)《人身損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)評定原告?zhèn)麣埣墑e并不無當(dāng)。合同中約定的被告采用《人身保險殘疾評定標(biāo)準(zhǔn)》作為殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)，實際上是縮小了被告的保險責(zé)任，減少受益人獲得賠償?shù)姆秶以摌?biāo)準(zhǔn)不符合現(xiàn)行司法實踐中采用的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《中華人民共和國合同法》第四十條規(guī)定，該條款應(yīng)屬無效條款。被告提出重新鑒定申請理由亦不符合《最高人民法院＜關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定＞》第二十七條規(guī)定的重新鑒定的條件，故被告對原告所受傷殘等級重新鑒定的申請不予準(zhǔn)許。發(fā)生交通事故時，原告系城鎮(zhèn)戶口，傷殘賠償金按受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘日起按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年。原告定殘時年滿67周歲，故原告丁X甲殘疾賠償金應(yīng)為25,736.00元×（20-7）年×21%=70,259.28元由被告某保險公司予以賠付。二、某保險公司是否應(yīng)向丁X甲支付意外傷害醫(yī)療保險金。意外傷害醫(yī)療保險系針對醫(yī)療費賠償?shù)碾U種，該險種屬人身保險范疇，依據(jù)《中華人民共和國保險法》第四十六條有關(guān)規(guī)定，被保險人因第三者的侵權(quán)行為導(dǎo)致傷殘或疾病的，被保險人可同時主張意外傷害保險金和人身損害賠償金。故某保險公司主張涉案醫(yī)療費適用補(bǔ)償性原則不能成立，其應(yīng)在保險金額范圍內(nèi)向丁X甲支付意外醫(yī)療保險款7,938.53元。
綜上所述，被告某保險公司應(yīng)依合同約定給付原告丁X甲意外殘疾保險金70,259.28元、意外傷害醫(yī)療保險金7,938.53元。依照《中華人民共和國合同法》第四十條、《中華人民共和國保險法》第十九條、第四十六條、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款、《最高人民法院＜關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定＞》第二十七條之規(guī)定，判決如下：
被告某保險公司于判決生效之日起十日內(nèi)給付原告丁X甲意外殘疾保險金70,259.28元、意外傷害醫(yī)療保險金7,938.53元，合計78,197.81元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費1，872.00元，其中117.00元由原告丁X甲負(fù)擔(dān)，1,755.00元由被告中國太平財產(chǎn)保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，同時按照不服本判決部分的上訴請求數(shù)額，交納上訴案件受理費，上訴于齊齊哈爾市中級人民法院，上訴期滿后七日內(nèi)仍未交納上訴案件受理費的，按自動撤回上訴處理。
審　判　長　　趙丹陽
人民陪審員　　儲志鋼
人民陪審員　　王守泉
二〇一八年九月二十六日
書　記　員　　藏婉彤