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（2019）鄂11民終1082號 責(zé)任保險合同糾紛 二審 民事 黃岡市中級人民法院 2019-06-17

上訴人(原審被告)：某保險公司。住所地：湖北省麻城市**。統(tǒng)一社會信用代碼：91421181615871XXXX。
負責(zé)人：徐XX，該支公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：汪XX，湖北坤正律師事務(wù)所律師。
被上訴人(原審原告)：麻城市人民XX。。住所地：湖北省麻城市**統(tǒng)一社會信用代碼：12421181420736XXXX。
法定代表人：曹XX，該院院長。
委托訴訟代理人：張XX，湖北偉岸律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：何XX，男，漢族，住湖北省麻城市，系該院醫(yī)務(wù)科副主任。
上訴人因與被上訴人麻城市人民XX責(zé)任保險合同糾紛一案，不服湖北省麻城市人民法院（2018）鄂1181民初2908號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年4月24日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：原審認定事實不清，適用法律錯誤，請求二審法院發(fā)回重審或依法改判上訴人不承擔(dān)責(zé)任。事實與理由：一、原審以麻城市人民XX提供的“資料清單”對本案作出判決顯屬錯誤。1、該資料簽名人“吳開寶”的身份原審未查清，該清單對上訴人不產(chǎn)生法律效力。原審認為提供了理賠資料上訴人就應(yīng)理賠，沒有法律依據(jù)。2、本案險種屬責(zé)任保險，依據(jù)《保險法》第六十五條第四款規(guī)定“責(zé)任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人未向該第三者賠償?shù)?，保險人不得向被保險人賠償保險金。”本案被上訴人未向原審法院提交向第三者賠償?shù)南嚓P(guān)證據(jù)。3、本案醫(yī)療責(zé)任保險條款第十二條約定“保險人收到被保險人的賠償請求后，應(yīng)當(dāng)及時就是否屬于保險責(zé)任作出核定，并將核定結(jié)果通知被保險人。情形復(fù)雜的，保險人在收到被保險人的賠償請求后三十日內(nèi)未能核定保險責(zé)任的，保險人與被保險人根據(jù)實際情形商議合理期間，保險人在商定的期間內(nèi)作出核定結(jié)果并通知被保險人。對屬于保險責(zé)任的，在與被保險人達成有關(guān)賠償金額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償義務(wù)。保險人依照前款的規(guī)定作出核定后，對不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險人發(fā)出拒絕賠償保險金通知書，并說明理由?！北簧显V人提供的“資料清單”沒有明確資料是原件還是復(fù)印件，亦未明確該資料由誰保管，更沒有上訴人應(yīng)該賠付的意思表示。本案即便作出核實，即是上訴人已賠付784456.89元。二、本案保險合同的保險責(zé)任是“被保險人的投保醫(yī)務(wù)人員在診療護理活動中，因執(zhí)業(yè)過失造成患者人身損害，在本保險期限內(nèi)，由患者或者近親屬首次向被保險人提出索賠申請，依法由被保險人承擔(dān)民事賠償責(zé)任時，保險人根據(jù)本保險合同的約定負責(zé)賠償?！北景副簧显V人索賠不符合上述約定。1、被上訴人未向法院證明發(fā)生醫(yī)療糾紛的醫(yī)務(wù)人員是否是本案投保醫(yī)務(wù)人員。2、被上訴人未舉證證明賠償清單的“所謂損失”是醫(yī)方的過錯造成患者損害的后果，醫(yī)療過錯與損害后果之間存在因果關(guān)系。3、上述規(guī)定明確規(guī)定“依法應(yīng)由被保險人承擔(dān)民事賠償責(zé)任”為前提。
麻城市人民XX辯稱：1、一審已經(jīng)查明了吳開寶系上訴人的業(yè)務(wù)員，且從2013年開始一直與我方對接保險業(yè)務(wù)，目前吳開寶仍然在上訴人處從事保險業(yè)務(wù)，其身份是明確的。2、我方已經(jīng)將向第三者理賠的資料提供給吳開寶，且在“收集人民醫(yī)院2017年賠款資料清單”上有其親筆簽名確認，該行為是職務(wù)行為。3、上訴人向我方支付了部分賠償款，側(cè)面印證了收到了我方提交的理賠資料。4、審核資料是上訴人的法定義務(wù)，我方提交的資料若不符合理賠要求可拒收或要求補充資料，甚至開具拒賠通知書，不應(yīng)當(dāng)隨意處分理賠款。故上訴人應(yīng)按照誠實信用原則，完全履行理賠義務(wù)，支付余下的賠償款。
麻城市人民XX向一審法院起訴請求：1、責(zé)令某保險公司支付醫(yī)療責(zé)任保險的保險金1217571.58元；2、由某保險公司承擔(dān)訴訟費用。
一審法院認定事實：麻城市人民XX分別于2013年04月08日零時起至2014年04月07日二十四時止、2014年04月11日零時起至2015年04月10日二十四時止、2015年04月11日零時起至2016年04月10日二十四時止、2016年04月11日零時起至2017年04月10日二十四時止在某保險公司投保了醫(yī)療責(zé)任保險（2011版），某保險公司向其出具了保險單、投保單等合同憑證，合同就適用的條款、保險期間、保障內(nèi)容、保險費、特別約定等內(nèi)容進行了約定。合同簽訂后，麻城市人民XX依約交納了每年的保險費用，剛開始某保險公司對麻城市人民XX的理賠請求依約進行了賠付。2017年12月9日麻城市人民XX向某保險公司提交了2015年至2016年馮修德等29筆賠款資料，麻城市人民XX已向第三人進行了賠償，理賠金額為2002028.47元，某保險公司的工作人員向其出具了賠款資料清單收條，并注明以上29筆賠款資料收集齊全的內(nèi)容。后麻城市人民XX多次要求某保險公司支付相應(yīng)的保險金，某保險公司在支付了784456.89元的保險金后以麻城市人民XX未按要求補充提交資料無法核實損失為由而推諉，遂釀成糾紛。
一審法院認為，麻城市人民XX與某保險公司訂立的醫(yī)療責(zé)任保險合同已依法成立生效，對雙方當(dāng)事人均具有法律約束力，雙方應(yīng)當(dāng)按照合同約定全面履行自己的義務(wù)。麻城市人民XX已依約交納了保險費用，并提供了理賠資料，履行了保險合同約定的義務(wù)，其依照合同約定請求某保險公司支付保險責(zé)任事故的相應(yīng)保險金，符合合同約定和法律規(guī)定，予以支持；某保險公司在履行合同過程中僅支付了部分保險金，沒有按照合同約定全面履行合同義務(wù)，已構(gòu)成違約，根據(jù)《合同法》第一百零七條的規(guī)定，某保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)繼續(xù)履行合同按約定支付保險金的違約責(zé)任；對麻城市人民XX訴請的1217571.58元保險金，一審法院認為，根據(jù)庭審查明麻城市人民XX已向某保險公司提交了29筆保險事故賠款資料，金額為2002028.47元，按照合同的免責(zé)約定，免賠金額為204012.37元，減去某保險公司已賠付的784456.89元，某保險公司還應(yīng)支付麻城市人民XX保險金計幣1013559.21元，超過部分沒有事實依據(jù)，不予支持；對麻城市人民XX認為的合同免責(zé)條款其不了解不能發(fā)生效力的主張，一審法院認為，免責(zé)條款系在投保單中的特別約定一欄中單獨手寫注明，麻城市人民XX亦加蓋了公章，應(yīng)視為某保險公司履行了提示說明義務(wù)，麻城市人民XX已知悉免責(zé)內(nèi)容，故該上述主張理由不充分，不予支持。
對某保險公司認為的每次保險合同具有單一性，麻城市人民XX起訴的訴訟標(biāo)的類型不同，不屬于共同訴訟和合并訴訟的范圍，麻城市人民XX合并起訴不符合法律規(guī)定，醫(yī)療糾紛案件的訴訟時效為1年，本案已超過訴訟時效，根據(jù)保險合同約定麻城市人民XX未履行約定的單證提供義務(wù)導(dǎo)致某保險公司無法核實損失情況的，某保險公司對無法核實部分不承擔(dān)賠償責(zé)任，請求駁回麻城市人民XX訴訟請求的抗辯理由。一審法院認為，麻城市人民XX自2013年4月開始每年在某保險公司處投保，投保的險種均為醫(yī)療責(zé)任保險，每次承保的保險責(zé)任事故亦相同，其向某保險公司主張的理賠款均系麻城市人民XX因保險責(zé)任事故向第三人賠償損失后，依照保險合同約定由某保險公司承擔(dān)的保險金，訴訟主體和訴訟標(biāo)的相同，麻城市人民XX一并起訴符合法律規(guī)定，有利于減少訴累，節(jié)約司法資源，亦不損害某保險公司的利益；本案系保險合同糾紛，依照保險條款第二十八條規(guī)定被保險人向保險人請求賠償?shù)脑V訟時效期間為二年，麻城市人民XX于2017年12月9日向某保險公司提交理賠資料，主張了請求賠償?shù)臋?quán)利，某保險公司也陸續(xù)向其支付了部分理賠款，截至2018年5月15日止被告向麻城市人民XX支付了理賠款784456.89元，后以麻城市人民XX未按要求補充提交資料無法核實損失而拒絕繼續(xù)賠付，麻城市人民XX遂于2018年8月22日向法院起訴，故該起訴沒有超過規(guī)定的訴訟時效期間，某保險公司認為麻城市人民XX起訴已超過訴訟時效期間與事實不符；麻城市人民XX向某保險公司主張權(quán)利時已向其提交了理賠資料，某保險公司方的業(yè)務(wù)人員已向麻城市人民XX出具了賠款資料收集齊全的收條，麻城市人民XX已履行了提供資料的合同義務(wù)，某保險公司以麻城市人民XX未按要求補充提交資料導(dǎo)致無法核實損失的情況，而拒賠的抗辯沒有提交相應(yīng)的證據(jù)證實，其理由缺乏依據(jù)，某保險公司應(yīng)按合同約定支付相應(yīng)的保險金，綜上，某保險公司的上述抗辯理由不成立，不予支持。依照《中華人民共和國合同法》第四十四條、第六十條、第一百零七條、《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條、第二十二條、第二十三條、第六十五條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條的規(guī)定，判決：一、某保險公司于判決生效后十日內(nèi)向麻城人民醫(yī)院支付尚欠的保險金1013559.21元；二、駁回麻城人民醫(yī)院其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
二審中，某保險公司提交了三組證據(jù)：
證據(jù)一，賠付清單一份，擬證明某保險公司已賠付784639.7元的事實；
證據(jù)二，出險通知書、病歷資料等23份，擬證明被上訴人提供的29份資料清單中，經(jīng)上訴人審核，其中有23份不符合保險合同約定，上訴人未予賠付；
證據(jù)三，表格一組，擬證明被上訴人提供29份資料后，上訴人已列表要求被上訴人補充所缺資料。
本院組織當(dāng)事人進行了證據(jù)交換和質(zhì)證。本院認為，某保險公司提交的證據(jù)一是打印的清單，沒有轉(zhuǎn)賬記錄及其他票據(jù)予以佐證，本院不予采信；證據(jù)二是否系麻城市人民XX向某保險公司提交的全部資料，其真實性難以判斷，本院不予采信；證據(jù)三是某保險公司單方出具的列表，不能證明其已要求麻城市人民XX補充所缺資料的事實，本院不予采信。
二審經(jīng)審理查明，一審查明的事實屬實。
本院認為，本案的爭議焦點為：1、吳開寶的具體身份及吳開寶收取麻城市人民XX理賠資料是否職務(wù)行為2、某保險公司是否應(yīng)當(dāng)依照約定履行理賠義務(wù)
關(guān)于焦點一，吳開寶的具體身份及吳開寶收取麻城市人民XX理賠資料是否職務(wù)行為的問題。本院認為，依據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第七十二條第一款規(guī)定：“一方當(dāng)事人提出的證據(jù)，另一方當(dāng)事人認可或者提出的相反證據(jù)不足以反駁的，人民法院可以確認其證明力?！蹦潮ｋU公司在一審、二審?fù)忂^程中，均認可吳開寶為其公司的業(yè)務(wù)員，故吳開寶的身份可以確定系某保險公司員工。《中華人民共和國保險法》第二十二條規(guī)定：“保險事故發(fā)生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。保險人按照合同的約定，認為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時一次性通知投保人、被保險人或者受益人補充提供。”依據(jù)本案查明的事實，2017年12月9日，某保險公司業(yè)務(wù)員吳開寶在《收集人民醫(yī)院2017年賠款資料清單》上注明“以上29筆賠款資料收集齊全”字樣。本院認為，吳開寶的上述行為是職務(wù)行為，且吳開寶并未要求麻城市人民XX補充提供其他資料，應(yīng)當(dāng)視為麻城市人民XX按照合同約定，提供了完整的理賠申請資料。
關(guān)于焦點二，某保險公司是否應(yīng)當(dāng)依照約定履行理賠義務(wù)的問題。本院認為,麻城市人民XX與某保險公司之間簽訂的多份醫(yī)療責(zé)任保險單是醫(yī)療責(zé)任保險合同的主要構(gòu)成要件,醫(yī)療責(zé)任投保單、保險費收據(jù)和醫(yī)療責(zé)任保險格式條款作為合同附件,均為保險合同的組成部分。該合同系雙方當(dāng)事人的真實意思表示,所涉及的內(nèi)容不違反法律規(guī)定,且雙方對合同已經(jīng)成立并生效均不持異議,故應(yīng)依法確認該合同的效力。麻城市人民XX按約履行繳納保險費和合同其他義務(wù)后,享有出險后取得賠償?shù)臋?quán)利;某保險公司收取保險費的同時,隨即承擔(dān)麻城市人民XX一旦出險,應(yīng)積極履行賠付義務(wù)。麻城市人民XX在診療過程中,因執(zhí)業(yè)過失造成患者人身損害的醫(yī)療事故,屬于雙方在保險合同中約定的理賠范圍,應(yīng)予確認。依據(jù)《中華人民共和國保險法》第二十三條規(guī)定：“保險公司收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時作出決定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。保險人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險人或者受益人；對屬于保險責(zé)任的，在與被保險人或者受益人達成賠償或者給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險金義務(wù)。保險合同對賠償或者給付保險金的期限有約定的，保險人應(yīng)當(dāng)按照約定履行賠償或者給付保險金義務(wù)。保險人未及時履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險人或者受益人因此受到的損失?！北景钢?，某保險公司在收到麻城市人民XX賠償請求后，并未按照法律規(guī)定或合同約定的期限作出決定，也未將核定的結(jié)果通知麻城市人民XX，故依照法律規(guī)定，某保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)法律規(guī)定的義務(wù)，即及時履行支付麻城市人民XX請求的保險金的義務(wù)。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費15758元，由上訴人某保險公司負擔(dān)。
審判長　　陳武軍
審判員　　倪志勇
審判員　　張　嚴
二〇一九年六月十七日
法官助理熊靜
書記員彭聰