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（2019）津01民終582號(hào) 責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 天津市第一中級(jí)人民法院 2019-06-27

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，營業(yè)場所天津市河?xùn)|區(qū)（帥領(lǐng)科技園2層B、C區(qū)部分）。
負(fù)責(zé)人：危X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：侯XX，男，該公司職員。
委托訴訟代理人：陳X甲，天津恩勝律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：天津市億潤鼎金屬制品有限公司，住所地天津市靜海區(qū)。
法定代表人：張XX。
委托訴訟代理人：陳X乙，天津朋展律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人天津市億潤鼎金屬制品有限公司（以下簡稱億潤鼎公司）責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服天津市靜海區(qū)人民法院（2018）津0118民初7948號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年1月21日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請求：1.改判（2018）津0118民初7948號(hào)民事判決書，減少賠償億潤鼎公司保險(xiǎn)金38199.66元；2.一、二審的訴訟費(fèi)用均由億潤鼎公司承擔(dān)。事實(shí)和理由：一、某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照每人傷殘等級(jí)相對應(yīng)的保單賠償限額（即十級(jí)，10%，60000元）賠償億潤鼎公司傷殘賠償金。首先，保單中的“特別約定”屬于保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人共同協(xié)商確定的非格式條款。因此，該“特別約定”中的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋，而不應(yīng)作出不利于保險(xiǎn)人的解釋。其次，保單“特別約定”第10條第（1）項(xiàng)中的“傷殘賠償金賠償限額最高以保單賠償限額為限”，這里所說的“保單賠償限額”應(yīng)當(dāng)將保單第6條中的“每人傷殘賠償限額600000元”和保單“特別約定”第9條中的“傷殘程度第十級(jí)對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%”結(jié)合來理解，即十級(jí)傷殘對應(yīng)的賠償限額600000元×10%=60000元，“特別約定”第9條屬于保單的一部分，其與保單第6條均屬保單不可分割的整體，二者不可分開來理解，否則有違保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人訂立雇主責(zé)任保險(xiǎn)合同的初衷和本意，也對保險(xiǎn)人極其不公平。二、本案的誤工補(bǔ)助應(yīng)當(dāng)合并在60000元限額內(nèi)賠付。三、本案應(yīng)當(dāng)扣除非醫(yī)保的醫(yī)療費(fèi)用507.94元。
億潤鼎公司辯稱，一審法院判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請求駁回某保險(xiǎn)公司的上訴，維持一審法院判決。
億潤鼎公司向一審法院起訴請求：1.判令某保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)理賠金126493.53元（其中按照仲裁一次性傷殘補(bǔ)助金60967.62元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金11214元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16821元、停工留薪期工資34838.64元、醫(yī)療費(fèi)2652.27元）。2.案件受理費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2017年8月29日，億潤鼎公司在某保險(xiǎn)公司處投保雇主責(zé)任保險(xiǎn)一份，保單號(hào)：PZXXX1712010602000255，保險(xiǎn)責(zé)任期限自2017年8月30日0時(shí)起至2018年8月29日24時(shí)止。保單載明：賠償限額約定為每人傷殘死亡賠償限額600000元，每人醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)賠償限額100000元。
特別約定：1、本保險(xiǎn)承保被保險(xiǎn)人依法對其雇員進(jìn)行的工傷賠償項(xiàng)目及賠償金額，賠償項(xiàng)目包括：死亡賠償、傷殘賠償、醫(yī)療費(fèi)賠償、誤工補(bǔ)助賠償、法律費(fèi)用賠償?shù)取?、本保險(xiǎn)僅負(fù)責(zé)賠償醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用包括急救費(fèi)、門診檢查、門診治療及住院治療，門診治療費(fèi)用最高限額為人民幣3000元。醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例90%，每次事故絕對免賠人民幣100元。6、關(guān)于傷殘、死亡案件的保險(xiǎn)索賠，被保險(xiǎn)人及雇員須取得勞動(dòng)部門出具的《工傷認(rèn)定決定書》。7、被保險(xiǎn)人的雇員申請殘疾賠償時(shí)，必須提供勞動(dòng)傷殘鑒定委員會(huì)出具的工傷等級(jí)鑒定結(jié)論或司法技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)出具的工傷傷殘等級(jí)鑒定結(jié)論。8、傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)按照《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》GB/T16180-2014。9、被保險(xiǎn)人申請傷殘賠償金時(shí)，按照工傷等級(jí)鑒定結(jié)論，最重為一級(jí)，最輕為十級(jí)，傷殘程度第一級(jí)對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，傷殘程度第十級(jí)對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%，每級(jí)相差10%。10、以下情形均為被保險(xiǎn)人申請?jiān)V訟或仲裁，按照本保險(xiǎn)合同中基本保障進(jìn)行理賠，限額如下：（1）死亡、傷殘賠償金以調(diào)解書作為最終結(jié)果的需事先經(jīng)保險(xiǎn)人同意，以勞動(dòng)仲裁裁決書或法院判決書為最終結(jié)果的，以裁決書或判決書上的賠償金額賠付，最高以保單賠償限額為限。（3）保險(xiǎn)人同意承保誤工補(bǔ)助，每天賠付人民幣60元，每次事故每人絕對免賠5天，每人每次事故最長賠付為180天，該項(xiàng)限額合并在每人傷殘責(zé)任限額內(nèi)賠付。17、本保險(xiǎn)特別約定與雇主責(zé)任主條款內(nèi)容發(fā)生沖突時(shí)，以本特別約定為準(zhǔn)。
2017年11月5日億潤鼎公司員工高忠杰在工作中受傷，經(jīng)天津市靜海區(qū)人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定高忠杰為工傷情形。2018年3月28日經(jīng)天津市靜海區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)依據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》GB/T16180-2014，認(rèn)定高忠杰傷殘十級(jí)，認(rèn)定停工留薪期為4個(gè)月。億潤鼎公司為其支付醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)，高忠杰就工傷賠償向靜海區(qū)勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)提出仲裁，天津市靜海區(qū)勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)做出津靜勞人仲裁字[2018]第0704號(hào)仲裁裁決書，裁定億潤鼎公司支付一次性傷殘補(bǔ)助金60967.62元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金11214元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16821元、停工留薪期工資34838.64元、醫(yī)療費(fèi)2652.27元，共計(jì)126493.53元。億潤鼎公司按照仲裁數(shù)額全部支付雇員高忠杰。
以上事實(shí)有保險(xiǎn)合同、勞動(dòng)合同書、認(rèn)定工傷決定書、停工留薪期確認(rèn)通知書、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書、仲裁裁決書、銀行轉(zhuǎn)賬交易憑證、收條、診斷證明、醫(yī)藥費(fèi)票據(jù)及當(dāng)事人陳述等予以證實(shí)。
一審法院認(rèn)為，億潤鼎公司與某保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同系雙方真實(shí)意思表示，合法有效，雙方應(yīng)按照合同約定履行各自義務(wù)。保險(xiǎn)合同訂立后，億潤鼎公司依約交納了保險(xiǎn)費(fèi)用，其雇員高忠杰在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故，億潤鼎公司要求某保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)合同約定進(jìn)行賠償，不違反法律規(guī)定，一審法院予以支持。因中國大地財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（2014版）中沒有對傷殘賠償?shù)馁r償項(xiàng)目具體約定，雙方特別約定：本保險(xiǎn)承保被保險(xiǎn)人依法對其雇員進(jìn)行的工傷賠償項(xiàng)目及賠償金額。其賠償項(xiàng)目應(yīng)包括：傷殘賠償、醫(yī)療費(fèi)賠償、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、誤工補(bǔ)助賠償。特別約定第10條明確約定：被保險(xiǎn)人申請?jiān)V訟或仲裁，按照本保險(xiǎn)合同中基本保障進(jìn)行理賠，以勞動(dòng)仲裁裁決書或法院判決書為最終結(jié)果的，以裁決書或判決書上的賠償金額賠付，最高以保單賠償限額為限。即如果經(jīng)過勞動(dòng)仲裁或者法院判決，則應(yīng)以勞動(dòng)仲裁裁決書或法院判決書中與傷殘賠償相關(guān)的內(nèi)容為依據(jù)進(jìn)行賠償。傷殘賠償項(xiàng)目應(yīng)包含一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。故而仲裁裁決書中確定的賠償金額即為最終的因工致殘而產(chǎn)生的直接相關(guān)賠償金額。而《工傷保險(xiǎn)條例》第三十七條規(guī)定，職工因工致殘被鑒定為七級(jí)至十級(jí)傷殘的，享受以下待遇：（一）從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金；（二）勞動(dòng)、聘用合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動(dòng)、聘用合同的，由工傷保險(xiǎn)基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。因此可見，傷殘賠償項(xiàng)目應(yīng)包含一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。故，該仲裁裁決書中確定的賠償金額即為最終的因工致殘而產(chǎn)生的直接相關(guān)賠償金額。另，某保險(xiǎn)公司出具的雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)單明細(xì)表已明確每人傷亡責(zé)任限額為600000元，某保險(xiǎn)公司主張依據(jù)傷殘等級(jí)對應(yīng)比例確定賠償限額屬對保險(xiǎn)合同格式條款的單方解釋，該條款不利于被保險(xiǎn)人的賠償利益，一審法院不予采納。關(guān)于誤工補(bǔ)助賠償，依據(jù)特別約定：誤工補(bǔ)償每天賠付人民幣60元，每次事故每人絕對免賠5天，高忠杰停工留薪期為4個(gè)月即120天，扣減絕對免賠5天，應(yīng)為60元/天×（120天-5天）=6900元，予以支持。高忠杰實(shí)際支付醫(yī)療費(fèi)2652.27元，某保險(xiǎn)公司未提供非醫(yī)保用藥數(shù)額，其主張扣除非醫(yī)保部分證據(jù)不足，按照特別約定：醫(yī)療費(fèi)（2652.27元-100元）×90%=2297.04元，予以支持。綜上所述，依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條、第十四條，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定，判決：“被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)給付原告天津市億潤鼎金屬制品有限公司保險(xiǎn)金98199.66元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)1415元，被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)”。
二審中，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。二審期間查明：雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（2014版條款）第九條約定，責(zé)任限額包括每人人身傷亡責(zé)任限額……。第二十七條約定，發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的損失，保險(xiǎn)人按照下列約定計(jì)算賠償：（一）每人人身傷亡的保險(xiǎn)金計(jì)算方式：2、傷殘：……在每人人身傷亡責(zé)任限額與本保險(xiǎn)條款附錄《傷殘等級(jí)賠償比例表》中相應(yīng)百分比乘積的數(shù)額內(nèi)據(jù)實(shí)計(jì)算。二審中，某保險(xiǎn)公司放棄上訴請求中關(guān)于減少賠償非醫(yī)保的醫(yī)療費(fèi)用507.94元。
本院對一審法院認(rèn)定的其他事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案的爭議焦點(diǎn)為某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠償億潤鼎公司傷殘賠償金的數(shù)額。保單“特別約定”載明，“傷殘賠償金以……最高以保單賠償限額為限”；“雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款”（2014版條款）第九條約定，責(zé)任限額包括每人人身傷亡責(zé)任限額，第二十七條對每人人身傷亡的保險(xiǎn)金計(jì)算方式進(jìn)行了約定，即每人人身傷亡責(zé)任限額與本保險(xiǎn)條款附錄《傷殘等級(jí)賠償比例表》中相應(yīng)百分比乘積的數(shù)額內(nèi)據(jù)實(shí)計(jì)算。根據(jù)上述約定，“特別約定”與“雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款”并不沖突，“特別約定”中對傷殘賠償金的限額進(jìn)行了約定；雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款對傷殘賠償金限額的計(jì)算方式進(jìn)行了約定，根據(jù)該約定傷殘等級(jí)第十級(jí)對應(yīng)的賠償比例為5%，而雙方在“特別約定”中約定，傷殘程度第十級(jí)對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%，故某保險(xiǎn)公司賠償億潤鼎公司傷殘賠償金的最高數(shù)額應(yīng)按下列方式計(jì)算，保單賠償限額600000元乘以第十級(jí)對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付的比例10%，即60000元。一審法院認(rèn)定的傷殘賠償金數(shù)額超出60000元，顯系不當(dāng)，本院予以糾正，某保險(xiǎn)公司賠償億潤鼎公司傷殘賠償金的數(shù)額應(yīng)為60000元。二審期間某保險(xiǎn)公司放棄對非醫(yī)保用藥507.94元的上訴主張，本院對一審判決認(rèn)定的醫(yī)療費(fèi)用賠償數(shù)額予以維持。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請求部分成立，應(yīng)予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條第一款、第一百七十條第一款第二項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
一、撤銷天津市靜海區(qū)人民法院（2018）津0118民初7948號(hào)民事判決；
二、某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)賠償天津市億潤鼎金屬制品有限公司傷殘賠償金60000元；在醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任限額內(nèi)賠償天津市億潤鼎金屬制品有限公司保險(xiǎn)金2297.04元；
三、駁回天津市億潤鼎金屬制品有限公司的其他訴訟請求。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費(fèi)1415元、二審案件受理費(fèi)755元，共計(jì)2170元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)742元，由天津市億潤鼎金屬制品有限公司負(fù)擔(dān)1428元。
本判決為終審判決。
審　判　長　張　巖
代理審判員　姚　鵬
代理審判員　劉慧韜
二〇一九年六月二十七日
書　記　員　陳　瑾