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（2019）閩08民終923號 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 龍巖市中級人民法院 2019-07-22

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地福建省龍巖市新羅區(qū)**號（五洲財(cái)富中心）1幢2層201北側(cè)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91350800782187XXXX。
負(fù)責(zé)人：李XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：吳X甲，福建正廉律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：林X甲，男，漢族，農(nóng)民，住福建省龍巖市新羅區(qū)。
委托訴訟代理人：謝XX，女，漢族，農(nóng)民，系林X甲妻子，住福建省龍巖市新羅區(qū)。
委托訴訟代理人：陳XX，男，漢族，住福建省新羅區(qū)。
原審第三人：福建龍巖農(nóng)村商業(yè)銀行股份有限公司，，住所地福建省龍巖市新羅區(qū)**號統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91350800591748XXXX。
法定代表人：羅XX，董事長。
委托訴訟代理人：吳X乙，男，系該行職工。
委托訴訟代理人：林X乙，男，系該行職工。
上訴人因與被上訴人林X甲及原審第三人福建龍巖農(nóng)村商業(yè)銀行股份有限公司（以下簡稱龍巖農(nóng)商銀行）人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服福建省龍巖市新羅區(qū)人民法院（2018）閩0802民初4243號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年6月14日立案后，依法組成合議庭，公開開庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人吳X甲、被上訴人林X甲的委托訴訟代理人謝XX、陳XX及原審第三人龍巖農(nóng)商銀行的委托訴訟代理人吳X乙到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請求：1.撤銷一審判決第一項(xiàng)，判決駁回林X甲的全部訴訟請求，2.鑒定費(fèi)全部由林X甲承擔(dān)。事實(shí)與理由：一、沒有證據(jù)證明林X甲于2018年5月18日時(shí)許在家中不慎摔倒的事實(shí)：（一）林X甲沒有提供任何證據(jù)證明摔倒之事實(shí)。（二）病歷資料體現(xiàn)，林X甲入院檢查時(shí)以及整個(gè)住院過程中，均沒有檢查記錄林X甲頭面部有皮膚擦挫傷等外傷痕跡，CT片未風(fēng)顱骨有明顯骨折征象。這充分說明林X甲沒有摔倒的事實(shí)。二、林X甲摔倒之后發(fā)病事實(shí)的舉證責(zé)任應(yīng)當(dāng)屬于林X甲。（一）依據(jù)“誰主張誰舉證”的證據(jù)規(guī)則，主張某事實(shí)成立的一方是舉證責(zé)任主體。林X甲主張發(fā)生了保險(xiǎn)事故（摔倒）致其殘疾，其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證責(zé)任，否則應(yīng)承擔(dān)不利法律后果。（二）保險(xiǎn)條款第十八條、第二十條約定了投保人或被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)證明保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因的舉證責(zé)任。一審法院不分舉證責(zé)任而認(rèn)定“被上訴人摔倒后發(fā)病”，因而判決林X甲承擔(dān)部分保險(xiǎn)賠償責(zé)任，沒有法律依據(jù)。三、本案是保險(xiǎn)合同法律關(guān)系，不是侵權(quán)法律關(guān)系。一審法院按侵權(quán)責(zé)任的法律規(guī)定或理論，依據(jù)（2018）臨鑒字第94號《司法鑒定意見書》結(jié)論判決某保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)10-20%的保險(xiǎn)賠償責(zé)任是錯(cuò)誤的。本案應(yīng)完全依據(jù)合同約定和合同法規(guī)定，依法認(rèn)定某保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任?！洞蟮亟杩钊艘馔鈧ΡｋU(xiǎn)條款》“釋義”中對“意外”定義為：指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。保險(xiǎn)條款第五條第（二）款“意外傷殘保險(xiǎn)責(zé)任”：被保險(xiǎn)人自遭受該意外之日起一百八十日內(nèi)以該意外為直接、完全原因而導(dǎo)致《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》中所列傷殘之一的，保險(xiǎn)人按——約定賠償。根據(jù)該合同約定，第一、鑒定報(bào)告“分析說明”中第5點(diǎn)明確：根據(jù)現(xiàn)在資料不能明確林X甲摔倒為發(fā)病前還是發(fā)病后。因此鑒定結(jié)論認(rèn)為摔倒“可能”是發(fā)病誘因。足以證明，即使林X甲存在摔倒的事實(shí)，且在發(fā)病前摔倒，但“摔倒”而誘發(fā)林X甲疾病也是不確定的，只是“可能”。第二、退一步講，即使“摔倒而誘發(fā)被上訴人疾病”是事實(shí)，但天澤司法鑒定所（2018）臨鑒字第94號《司法鑒定意見書》結(jié)論明確：林X甲本身患有高血壓病為腦出血導(dǎo)致傷殘的主要原因。顯然，摔倒不是導(dǎo)致被上訴人傷殘的直接、完全原因。根據(jù)保險(xiǎn)法“近因”原則，“摔倒”也不構(gòu)成保險(xiǎn)條款約定的保險(xiǎn)事故。因此，某保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任。
林X甲辯稱，駁回上訴，維持原判。
龍巖農(nóng)商銀行述稱，依法判決。
林X甲向一審法院起訴請求：1.判令某保險(xiǎn)公司將林X甲殘疾保險(xiǎn)金209997.9元及利息（從2018年2月6日起至給付保險(xiǎn)金之日止以209997.9元為本金按月利率0.5%計(jì)算）支付給第三人龍巖農(nóng)商銀行；2.判令某保險(xiǎn)公司承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)用。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2016年9月29日，林X甲向龍巖農(nóng)商銀行適中支行貸款20萬元，向某保險(xiǎn)公司購買小額農(nóng)貸意外傷害保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人為林X甲，第一受益人為龍巖市新羅區(qū)農(nóng)村信用合作聯(lián)社（現(xiàn)更名為龍巖農(nóng)商銀行），保險(xiǎn)金額為233331元，保險(xiǎn)費(fèi)為350元，保險(xiǎn)期限12個(gè)月，自2016年9月30日起至2017年8月29日止。林X甲依約定交納了保險(xiǎn)費(fèi)。大地小額農(nóng)貸意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任簡介第二條保險(xiǎn)責(zé)任約定，“被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)遭受意外，并因此身故或者殘疾的，保險(xiǎn)人按下列約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任：……2、意外殘疾保險(xiǎn)責(zé)任：被保險(xiǎn)人自遭受該意外之日起一百八十日內(nèi)以該意外為直接、完全原因而導(dǎo)致本合同所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》中所列殘疾之一的，保險(xiǎn)人按《比例表》中與該項(xiàng)殘疾對應(yīng)的比例和意外發(fā)生之日該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額的乘積給付意外殘疾保險(xiǎn)金?！?017年5月18日18時(shí)許，林X甲在家中摔倒。次日，林X甲被送往龍巖市第一醫(yī)院治療，經(jīng)該院診斷，林X甲病情為左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。林X甲在該院住院治療18天。出院診斷為左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室系統(tǒng)、肺部感染。2017年11月15日，林X甲向某保險(xiǎn)公司主張給付保險(xiǎn)金。2017年11月26日，福建益科司法鑒定所作出閩益科司鑒【2017】臨鑒字第172號法醫(yī)臨床司法鑒定意見書，鑒定意見為：林X甲左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血致偏癱右側(cè)肢體肌力2級的病理改變，屬于二級傷殘。2018年2月6日，某保險(xiǎn)公司向林X甲發(fā)出《意健險(xiǎn)案件理賠決定通知書》，以“1、意外傷害是指外來的、突發(fā)的、非本意、非疾病的。2、被保險(xiǎn)人診斷：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室系統(tǒng)屬疾病”為由，作出不予給付保險(xiǎn)金的決定，雙方發(fā)生爭議。林X甲經(jīng)向某保險(xiǎn)公司主張權(quán)利未果后，遂訴至一審法院。
一審法院認(rèn)為，林X甲向某保險(xiǎn)公司購買小額農(nóng)貸意外傷害保險(xiǎn)，雙方當(dāng)事人之間建立的保險(xiǎn)合同，系雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，內(nèi)容不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效，應(yīng)受法律保護(hù)，對雙方當(dāng)事人具有約束力，雙方當(dāng)事人均應(yīng)遵守，全面履行?！吨腥A人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條規(guī)定：保險(xiǎn)合同成立后，投保人按照約定交付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人按照約定的時(shí)間開始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。林X甲依約定交納了保險(xiǎn)費(fèi)，某保險(xiǎn)公司依保險(xiǎn)合同的約定應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。本案焦點(diǎn)為：是腦出血導(dǎo)致林X甲摔倒造成二級傷殘還是摔倒導(dǎo)致林X甲腦出血造成二級傷殘若是前者，某保險(xiǎn)公司依保險(xiǎn)條款可不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任；若是后者，根據(jù)保險(xiǎn)法上的近因原則，應(yīng)認(rèn)定系意外傷害造成林X甲傷殘，某保險(xiǎn)公司依保險(xiǎn)條款應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。各方當(dāng)事人均未能提供證據(jù)證明林X甲摔倒為發(fā)病前還是發(fā)病后，且司法鑒定亦不能明確，因此，根據(jù)司法鑒定意見，“林X甲本身患有高血壓病為腦出血導(dǎo)致傷殘的主要原因，摔倒可能是其發(fā)病的誘因，建議參與度為10%-20%”，對林X甲的二級傷殘，某保險(xiǎn)公司應(yīng)支付保險(xiǎn)金41999.58元。林X甲主張某保險(xiǎn)公司應(yīng)支付殘疾保險(xiǎn)金利息的訴訟請求，沒有事實(shí)和法律依據(jù)，不予支持。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條、第二十三條規(guī)定，判決：一、某保險(xiǎn)公司應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)給付龍巖農(nóng)商銀行保險(xiǎn)金41999.58元；二、駁回林X甲的其他訴訟請求。一審案件受理費(fèi)4532元，減半收取計(jì)2266元，由林X甲負(fù)擔(dān)1841元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)425元；司法鑒定費(fèi)4200元，由林X甲負(fù)擔(dān)3360元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)840元（林X甲負(fù)擔(dān)的司法鑒定費(fèi)3360元，已由某保險(xiǎn)公司支付，某保險(xiǎn)公司給付龍巖農(nóng)商銀行保險(xiǎn)金41999.58元時(shí)，可從中扣除）。
本院二審期間，各方當(dāng)事人均未提供新證據(jù)。對一審查明認(rèn)定的事實(shí)，某保險(xiǎn)公司提出異議認(rèn)為沒有證據(jù)證明林X甲在家中摔倒。對一審查明的其他事實(shí)，各方當(dāng)事人均無異議，對此，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，林X甲入院病歷記錄單記載“19小時(shí)前摔倒后家屬發(fā)現(xiàn)其言語不能，右側(cè)肢體無力，伴惡心嘔吐一次……”，適中鎮(zhèn)村委會(huì)及適中鎮(zhèn)政府共同出具的《證明》亦證實(shí)林X甲意外摔傷的事實(shí)，并結(jié)合林X甲共同生活的妻子謝XX對林X甲摔傷過程的描述，可綜合認(rèn)定林X甲存在摔傷的客觀事實(shí)。而本案主要的爭議焦點(diǎn)在于林X甲系腦出血造成摔傷還是意外摔傷導(dǎo)致腦出血對此，經(jīng)一審法院依法委托鑒定，鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定意見為“林X甲本身患有高血壓病為腦出血導(dǎo)致傷殘的主要原因，摔倒可能是其發(fā)病的誘因，建議參與度為10%-20%”，在各方難以認(rèn)定是否屬于意外摔傷致殘的情況下，鑒定機(jī)構(gòu)作出的鑒定結(jié)論應(yīng)予采信。鑒定機(jī)構(gòu)對摔傷導(dǎo)致林X甲腦出血的參與度作出認(rèn)定，即林X甲意外摔傷誘發(fā)腦出血致殘的參與度10%-20%，一審法院據(jù)此判決某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)合同的范圍內(nèi)按20%比例向第一受益人龍巖農(nóng)商銀行賠償保險(xiǎn)金并無不妥，亦合乎公平原則。某保險(xiǎn)公司以不屬于意外傷害由拒賠，缺乏事實(shí)和法律依據(jù)，本院不予支持。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)850元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
本案生效后，負(fù)有履行義務(wù)的當(dāng)事人須依法按期履行判決，逾期未履行的，應(yīng)向執(zhí)行法院報(bào)告財(cái)產(chǎn)狀況，并不得有高消費(fèi)及非生活和工作必需的消費(fèi)行為。本條款即為執(zhí)行通知，違反本條規(guī)定的，本案申請執(zhí)行后，人民法院可依法對相關(guān)當(dāng)事人采取列入失信名單、罰款、拘留等措施，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
審判長　　吳英瓊
審判員　　范文祥
審判員　　劉偉明
二〇一九年七月二十二日
法官助理李馀彬
書記員翁曉蕓