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（2019）粵12民終374號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 肇慶市中級(jí)人民法院 2019-03-14

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地廣東省肇慶市******。
負(fù)責(zé)人：黃X丙，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：潘XX，該公司員工。
被上訴人（原審原告）：黃X甲，女，壯族，住廣西壯族自治區(qū)。
原審第三人：廣東彩翔建材有限公司，住廣東省肇慶市高要區(qū)。
法定代表人：黃X乙。
委托訴訟代理人：趙XX，廣東君鼎律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人黃X甲、原審第三人廣東彩翔建材有限公司（以下簡(jiǎn)稱彩翔建材公司）人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服廣東省肇慶市高要區(qū)人民法院（2018）粵1204民初926號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年1月21日立案后依法組成合議庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人潘XX、原審第三人彩翔建材公司的委托訴訟代理人趙XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1.對(duì)（2018）粵1204民初926號(hào)民事判決進(jìn)行改判；2.本案上訴費(fèi)用由黃X甲承擔(dān)。事實(shí)和理由：一、一審判決認(rèn)定事實(shí)不清，誤工費(fèi)計(jì)算有誤。一審判決第4頁(yè)第9行認(rèn)定：“約定：誤工費(fèi)為每人每天50元，每次給付天數(shù)均以90天為限”但仍判決某保險(xiǎn)公司承擔(dān)誤工費(fèi)4.5萬(wàn)元，明顯計(jì)算有誤，且根據(jù)某保險(xiǎn)公司雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款第5頁(yè)第三點(diǎn)關(guān)于誤工費(fèi)用的賠償：如在賠付本條第三款項(xiàng)下誤工費(fèi)用后，被保險(xiǎn)人雇員死亡或經(jīng)傷殘鑒定機(jī)構(gòu)診斷確定為一至十級(jí)傷殘，被保險(xiǎn)人就其雇員的同一保險(xiǎn)事故申請(qǐng)賠付本條第一款項(xiàng)下死亡賠償金或第二款項(xiàng)下傷殘賠償金額的，在計(jì)算賠付金額時(shí)，需扣除被保險(xiǎn)人已賠付的第三款項(xiàng)下賠償金額。如被保險(xiǎn)人就其雇員的同一保險(xiǎn)事故已經(jīng)領(lǐng)取本條第一款項(xiàng)下死亡賠償金或第二款項(xiàng)下傷殘賠償金，則不能再申請(qǐng)第三款項(xiàng)下賠償金額。黃X甲已申請(qǐng)傷殘賠償金，根據(jù)條款約定，則不能再申請(qǐng)第三款項(xiàng)下誤工費(fèi)用的賠償金。二、一審判決認(rèn)定事實(shí)不清，黃X甲訴求的賠付項(xiàng)目依據(jù)不足。根據(jù)保險(xiǎn)條款第二十條：“……請(qǐng)求賠償時(shí)，應(yīng)提交保險(xiǎn)單正本、索賠申請(qǐng)、工作人員名單……以及其他投保人、被保險(xiǎn)人所能提供的與能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。投保人、被保險(xiǎn)人未履行前款約定的單證提供義務(wù)，導(dǎo)致保險(xiǎn)人無(wú)法核實(shí)損失的，保險(xiǎn)人對(duì)無(wú)法核實(shí)部分不承擔(dān)賠償責(zé)任。”本案證據(jù)材料中并無(wú)保險(xiǎn)單正本、工作人員名單、診斷證明、完整的就診病歷、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、用藥清單等，故某保險(xiǎn)公司對(duì)黃X甲因涉案事故所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用暫無(wú)法核定。以上提到的資料庭審中對(duì)原件均無(wú)進(jìn)行質(zhì)證，對(duì)復(fù)印件的三性不予認(rèn)可。三、黃X甲的委托訴訟代理人為公民，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，已經(jīng)禁止公民代理。綜上，請(qǐng)二審法院依法作出改判。
黃X甲辯稱，一、黃X甲系彩翔建材公司的員工，從事執(zhí)磚工作，因2015年7月3日在車間工作時(shí)受到傷害，從2015年7月3日至2015年10月8日在佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院治療，共住院9天，產(chǎn)生了98317.2元醫(yī)療費(fèi)。彩翔建材公司己于2017年9月15日向某保險(xiǎn)公司提交了黃X甲及其他三名工傷人員的住院材料和醫(yī)療費(fèi)發(fā)票（一審中黃X甲向法院補(bǔ)充證據(jù)1:《2015年工傷索賠名單》中，有某保險(xiǎn)公司員工“全文英”在該表中簽收），但某保險(xiǎn)公司上訴稱：本案證據(jù)材料中并無(wú)保險(xiǎn)單正本、完整的就診病歷、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票，……導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用暫無(wú)法核定的辯稱是歪曲本案事實(shí)。故此，在本案當(dāng)中，黃X甲向一審法院提供的材料足以實(shí)現(xiàn)該目的，法院應(yīng)不拘泥于證據(jù)的形式，而更應(yīng)注重證據(jù)的內(nèi)容及其是否能實(shí)現(xiàn)證明目的，確認(rèn)關(guān)于本保險(xiǎn)事故發(fā)生等的事實(shí)認(rèn)定。二、對(duì)于黃X甲在已申請(qǐng)傷殘賠償金后，可否再申請(qǐng)誤工費(fèi)用的問(wèn)題。某保險(xiǎn)公司在本案上訴中向二審法院提交的第13頁(yè)證據(jù)《保險(xiǎn)合同雙方特別約定說(shuō)明》某保險(xiǎn)公司和彩翔建材公司在落款蓋章。其中第3條和第5條已有約定誤工費(fèi)和傷殘賠償?shù)馁r付條款，該兩條條款之間無(wú)相互沖突和矛盾，亦無(wú)免責(zé)說(shuō)明。而某保險(xiǎn)公司提交的（保監(jiān)會(huì)備案編號(hào)：都邦【2009]N51號(hào)）《雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款》中第5頁(yè)第三點(diǎn)第18行關(guān)于誤工費(fèi)的賠償，該條款屬于免除保險(xiǎn)人義務(wù)的條款，與上述《保險(xiǎn)合同雙方特別約定說(shuō)明》有沖突，在《雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款》沒有得到彩翔建材公司簽章確認(rèn)的情況下，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)提供投保單附上格式條款。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條及《最高人民法院關(guān)于適用＜中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法＞若干問(wèn)題的解釋（二）》第九條和第十一條之規(guī)定，該條款不產(chǎn)生效力。綜上，一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律恰當(dāng)，請(qǐng)二審法院依法判決駁回某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求，維持原判。
彩翔建材公司稱，一審判決認(rèn)定事實(shí)正確，適用法律及合同約定恰當(dāng)，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求應(yīng)予以駁回。
黃X甲向一審法院起訴請(qǐng)求：1.某保險(xiǎn)公司向黃X甲支付保險(xiǎn)金361068元；2.本案訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)，2015年2月，黃X甲入職彩翔建材公司從事執(zhí)磚工作。同年3月5日，彩翔建材公司作為投保人、被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)人某保險(xiǎn)公司購(gòu)買了包括黃X甲在內(nèi)共250名雇員為受益人的雇主責(zé)任保險(xiǎn)，約定：每人死亡傷殘賠償限額30萬(wàn)元，每人醫(yī)療費(fèi)用賠償限額4萬(wàn)元，每次事故絕對(duì)免賠額為損失金額的10%或100元（兩者以高者為準(zhǔn)）。同年3月9日，彩翔建材公司與某保險(xiǎn)公司對(duì)上述雇主責(zé)任保險(xiǎn)作了部分批改并簽訂《批單》，約定：誤工費(fèi)為每人每天50元，每次給付天數(shù)均以90天為限，累計(jì)給付天數(shù)180天為限；對(duì)被保險(xiǎn)人所支出的必要的符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人每次扣除100元免賠額后在保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)按90%比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)金（其中檢查費(fèi)每次事故按實(shí)際支付金額的90%計(jì)算賠償）；傷殘等級(jí)賠償按保單所附的傷殘賠償比例表為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠付，一級(jí)100%、二級(jí)80%……六級(jí)40%……十級(jí)5%。
2015年7月3日18時(shí)許，黃X甲在彩翔建材公司分級(jí)車間撿磚時(shí)突然暈倒，經(jīng)佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院、廣東省職業(yè)病防治院診斷，黃X甲患職業(yè)性重癥中暑（熱射?。?，后于2016年2月2日經(jīng)肇慶市高要區(qū)人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為因工受傷，于2016年9月1日經(jīng)肇慶市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定勞動(dòng)功能障礙等級(jí)為陸級(jí)、停工留薪期為4個(gè)月。經(jīng)黃X甲申請(qǐng)，肇慶市高要區(qū)勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁院于2016年12月19日作出粵肇高勞人仲案字[2016]115號(hào)仲裁裁決書，裁決：彩翔建材公司在本裁決書生效后五天內(nèi)向黃X甲支付16個(gè)月的一次性傷殘補(bǔ)助金8萬(wàn)元、40個(gè)月的一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金20萬(wàn)元、8個(gè)月的一次性醫(yī)療補(bǔ)助金4萬(wàn)元及4個(gè)月的停工留薪期待遇2萬(wàn)元，以上合計(jì)34萬(wàn)元。該仲裁裁決書生效后，一審法院依黃X甲申請(qǐng)于2017年3月8日受理了對(duì)該仲裁裁決書的執(zhí)行[案號(hào)：（2017）粵1204執(zhí)262號(hào)]，但彩翔建材公司至今仍未履行上述付款義務(wù)。
上述工傷事故發(fā)生后，彩翔建材公司于2015年7月4日向某保險(xiǎn)公司報(bào)案，并對(duì)黃X甲等8名雇員的工傷保險(xiǎn)未理賠償部分進(jìn)行匯總核算保險(xiǎn)理賠共361068元，其中屬黃X甲未理賠保險(xiǎn)金包括醫(yī)療費(fèi)4萬(wàn)元、誤工補(bǔ)貼4.5萬(wàn)元、傷殘賠償12萬(wàn)元。但是，彩翔建材公司至今仍未向某保險(xiǎn)公司遞交理賠黃X甲上述保險(xiǎn)金的手續(xù)，也未向黃X甲支付上述生效仲裁裁決書確定的工傷待遇。黃X甲遂于2018年5月17日提起本案訴訟。
一審法院認(rèn)為，本案系人身保險(xiǎn)合同糾紛。彩翔建材公司經(jīng)一審法院合法傳喚沒有正當(dāng)理由拒不到庭參加訴訟，應(yīng)視其放棄答辯、舉證、質(zhì)證等訴訟權(quán)利并對(duì)信和陶瓷公司的訴求及證據(jù)沒有異議，且不影響一審法院在查明事實(shí)基礎(chǔ)上依法缺席審判。某保險(xiǎn)公司與彩翔建材公司簽訂的雇主責(zé)任保險(xiǎn)合同，屬于雙方的真實(shí)意思表示，沒有違反法律規(guī)定，上述合同自雙方簽章時(shí)成立并發(fā)生法律效力，受法律保護(hù)；雙方當(dāng)事人在行使合同權(quán)利的同時(shí)均應(yīng)自覺履行合同約定的義務(wù)。在上述保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限內(nèi)，黃X甲在其入職的彩翔建材公司發(fā)生工傷，經(jīng)生效仲裁裁決書確定，彩翔建材公司應(yīng)向黃X甲支付16個(gè)月的一次性傷殘補(bǔ)助金8萬(wàn)元、40個(gè)月的一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金20萬(wàn)元、8個(gè)月的一次性醫(yī)療補(bǔ)助金4萬(wàn)元及4個(gè)月的停工留薪期待遇2萬(wàn)元，以上合計(jì)34萬(wàn)元；但彩翔建材公司至今未予履行，也未依上述雇主責(zé)任保險(xiǎn)合同向某保險(xiǎn)公司遞交手續(xù)并提出直接理賠醫(yī)療費(fèi)用、傷殘賠償款給黃X甲的請(qǐng)求。對(duì)于彩翔建材公司匯總的同期間屬黃X甲未理賠保險(xiǎn)金包括醫(yī)療費(fèi)4萬(wàn)元、誤工補(bǔ)貼4.5萬(wàn)元、傷殘賠償12萬(wàn)元，根據(jù)雙方保險(xiǎn)合同的約定，經(jīng)核算應(yīng)為醫(yī)療費(fèi)35910元[＝（4萬(wàn)元－100元）×90%]、誤工補(bǔ)貼4.5萬(wàn)元、傷殘賠償12萬(wàn)元，合計(jì)200910元。根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第七十三條“因債務(wù)人怠于行使其到期債權(quán)，對(duì)債權(quán)人造成損害的，債權(quán)人可以向人民法院請(qǐng)求以自己的名義代位行使債務(wù)人的債權(quán)，但該債權(quán)專屬于債務(wù)自身的除外?！奔啊吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第六十五條第二款“責(zé)任保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人給第三者造成損害，被保險(xiǎn)人對(duì)第三者應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任確定的，根據(jù)被保險(xiǎn)人的請(qǐng)求，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)直接向該第三者賠償保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人怠于請(qǐng)求的，第三者有權(quán)就其應(yīng)獲賠償部分直接向保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償保險(xiǎn)金?！钡囊?guī)定，某保險(xiǎn)公司應(yīng)向黃X甲支付上述未理賠的保險(xiǎn)金共200910元。對(duì)黃X甲要求代位行使彩翔建材公司對(duì)某保險(xiǎn)公司的雇主責(zé)任保險(xiǎn)賠償債權(quán)的訴請(qǐng)，合理合法，一審法院予以支持。對(duì)黃X甲本案訴請(qǐng)超出上述標(biāo)準(zhǔn)200910元的部分，因彩翔建材公司與某保險(xiǎn)公司之間同期未理賠的361068元包括除黃X甲之外的其他7名雇員的工傷保險(xiǎn)賠償金并專屬于該7名雇員，且彩翔建材公司上述應(yīng)向黃X甲支付的工傷待遇與本案屬于不同的法律關(guān)系，故一審法院對(duì)黃X甲該部分訴請(qǐng)予以駁回。
對(duì)于某保險(xiǎn)公司認(rèn)為本案系勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛、黃X甲對(duì)其不享有直接保險(xiǎn)賠償請(qǐng)求權(quán)及傷殘賠償比例應(yīng)為25%等的抗辯意見，理?yè)?jù)不足，一審法院不予采納；但對(duì)其認(rèn)為其與彩翔建材公司約定保險(xiǎn)條款的責(zé)任限額包括每人傷亡責(zé)任限額30萬(wàn)元、每人醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任限額4萬(wàn)元、誤工費(fèi)每人每天50元等抗辯有理部分，一審法院予以采納。
對(duì)于各方當(dāng)事人沒有提出的其他主張和問(wèn)題，本案不予審查和處理。
綜上所述，依照《中華人民共和國(guó)民法總則》第一百一十八條、第一百一十九條、第一百七十六條，《中華人民共和國(guó)合同法》第七十三條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第六十五條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百四十四條、第六十四條，并參照《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)合同法>若干問(wèn)題的解釋（一）》第十一條、第十二條、第十三條的規(guī)定，判決：
一、某保險(xiǎn)公司應(yīng)在一審判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)，在雇主責(zé)任保險(xiǎn)賠償限額范圍內(nèi)向黃X甲支付保險(xiǎn)金200910元；二、駁回黃X甲的其他訴訟請(qǐng)求。本案受理費(fèi)6716元（已由黃X甲預(yù)交），由黃X甲負(fù)擔(dān)2979元，某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)3737元。
本院二審期間，某保險(xiǎn)公司提供的證據(jù)有：1.保單發(fā)票，擬證實(shí)彩翔建材公司的投保繳費(fèi)情況；2.雇主責(zé)任保險(xiǎn)保單及副本、雇主責(zé)任保險(xiǎn)投保單，擬證實(shí)彩翔建材公司的投保情況；3.雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款，擬證實(shí)條款的約定事項(xiàng)；4.保險(xiǎn)合同雙方特別約定說(shuō)明，擬證實(shí)雙方已明確合同特別說(shuō)明事項(xiàng)；5.企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼證、稅務(wù)登記證，擬證實(shí)彩翔建材公司的投保身份證明；6.保險(xiǎn)銷售事項(xiàng)確認(rèn)書，擬證實(shí)彩翔建材公司已確認(rèn)某保險(xiǎn)公司已明確說(shuō)明免除責(zé)任條款的內(nèi)容及法律后果；7.保險(xiǎn)合同簽收回執(zhí)，擬證實(shí)彩翔建材公司已了解投保內(nèi)容并自愿投保。
本院經(jīng)審理查明的事實(shí)與一審法院查明的事實(shí)基本一致，本院依法予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案為人身保險(xiǎn)合同糾紛，爭(zhēng)議焦點(diǎn)是某保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)條款中誤工費(fèi)的免責(zé)條款對(duì)彩翔建材公司是否產(chǎn)生效力的問(wèn)題。
某保險(xiǎn)公司與彩翔建材公司簽訂的雇主責(zé)任保險(xiǎn)合同合法有效，涉案工傷發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)，且因工受傷的事實(shí)有肇慶市高要區(qū)勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁院生效的仲裁裁決予以證實(shí)，對(duì)黃X甲因工作致傷的真實(shí)性予以確認(rèn)。某保險(xiǎn)公司根據(jù)《雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款》主張其賠償傷殘賠償金后無(wú)需再賠償誤工費(fèi)。因該條款屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定：“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力?！薄蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》第十一條第一款規(guī)定：“保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，保險(xiǎn)人在投保單或者保險(xiǎn)單等其他保險(xiǎn)憑證上，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)。”本案中，某保險(xiǎn)公司在一、二審中均未提供有效證據(jù)證明在訂立合同時(shí)附上相關(guān)保險(xiǎn)條款，亦未在保險(xiǎn)單上作出足以引起投保人注意的提示，顯然某保險(xiǎn)公司沒有對(duì)該免責(zé)條款進(jìn)行提示，該免責(zé)條款對(duì)彩翔建材公司不發(fā)生效力，故某保險(xiǎn)公司主張其賠償傷殘賠償金后無(wú)需再賠償誤工費(fèi)的依據(jù)不足，本院不予采納。此外，因作為簽訂雇主責(zé)任保險(xiǎn)合同的彩翔建材公司怠于行使到期債權(quán)，對(duì)黃X甲造成損害，黃X甲已提供某保險(xiǎn)公司出具的保險(xiǎn)批單、雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款、彩翔建材公司保險(xiǎn)未理賠匯總表等證據(jù)復(fù)印件，某保險(xiǎn)公司對(duì)上述證據(jù)有異議，應(yīng)由其承擔(dān)舉證責(zé)任，故其認(rèn)為應(yīng)由黃X甲提供保險(xiǎn)單正本等原件主張賠償?shù)睦頁(yè)?jù)不足，本院不予采納。
綜上所述，一審判決認(rèn)定基本事實(shí)清楚，程序合法，實(shí)體處理恰當(dāng)，本院依法予以維持。上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求理?yè)?jù)不足，本院依法予以駁回。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)6706元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　蔡紅茂
審判員　　李升文
審判員　　蘇振偉
二〇一九年三月十四日
法官助理蘇翠華
書記員周偉航