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（2015）漢中民二終字第00003號 合同糾紛 二審 民事 漢中市中級人民法院 2015-06-15

上訴人（原審被告）某保險公司。
法定代表人馬平志，該公司經(jīng)理。
委托代理人郭志壯，該公司法律顧問。
被上訴人（原審原告）王X。
委托代理人馬文英。
被上訴人（原審被告）略陽縣永晟新型材料有限公司。
法定代表人吳濤，該公司董事長。
委托代理人蘇春勇，略陽縣城關法律服務所法律工作者。
上訴人因保險合同糾紛一案，不服略陽縣人民法院（2014）略民初字第00329號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭，公開開庭進行了審理。上訴人某保險公司委托代理人郭志壯，被上訴人王X委托代理人馬文英，被上訴人略陽縣永晟新型材料有限公司（以下簡稱“永晟公司”）委托代理人蘇春勇到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院認定，原告自2012年1月1日起在被告永晟公司務工，被告永晟公司于2012年8月8日在被告某保險公司為原告等22位員工投保了團體意外傷害保險和附加意外傷害醫(yī)療保險，保險期自2012年8月9月0時至2013年8月8日24時止。其中附加意外傷害醫(yī)療保險的保障項目約定：意外醫(yī)療費用補償，每人保險金額3萬元。2013年4月3日晚22時30分許，原告在被告永晟公司值班檢查設備時發(fā)生人身意外傷害事故，被告永晟公司工作人員將原告送往略陽縣鐵路醫(yī)院住院治療。原告住院148天，住院醫(yī)療費30078.04元，門診醫(yī)療費659.2元，合計30737.24元。原告于事故發(fā)生后向被告永晟公司提起提供勞務者受害責任糾紛訴訟，經(jīng)本院主持調(diào)解雙方達成協(xié)議：一、被告永晟公司賠償原告王X醫(yī)療費、誤工費等各項損失共計102000元；二、被告永晟公司于2013年11月29日前支付原告王X賠償金72000元，其余30000元由原告王X通過起訴被告某保險公司獲得賠償，如被告某保險公司賠償額不足30000元，則不足部分由被告永晟公司依照本協(xié)議補齊差額。被告永晟公司于調(diào)解書生效后履行了72000元賠償款?，F(xiàn)原告起訴要求被告某保險公司支付原告醫(yī)療費30000元，被告永晟公司對該保險賠償款承擔連帶責任，并由二被告承擔本案訴訟費用。
原審法院認為，保險合同是投保人和保險人意思表示真實一致達成的協(xié)議，保險合同主要的權利義務即是投保人繳納保險費，保險人于保險事故發(fā)生時承擔保險責任。被告永晟公司為原告投保了團體人身意外傷害保險和附加意外傷害醫(yī)療保險，原告在被告永晟公司工作期間意外受傷發(fā)生在被告某保險公司的保險期限內(nèi)，而且被告永晟公司按保險合同約定繳納了保險費，因此被告某保險公司應當按照保險合同約定履行保險賠償義務?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于適用﹤中華人民共和國保險法﹥?nèi)舾蓡栴}的解釋（二）》第九條規(guī)定“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險人責任的條款’”。本案中被告永晟公司與被告某保險公司訂立的附加意外傷害醫(yī)療保險的保障項目中約定的“每次事故免賠100元，給付比例80%”是保險合同的保險人訂立的免除保險人責任的格式條款，保險人應對該部分內(nèi)容履行了明確說明義務負舉證責任。本案被告保險公司未提交證據(jù)證明其在訂立保險合同時對此履行了明確說明義務，因此，保險合同保障項目中約定的該部分免責條款內(nèi)容無效。本案原告共支出門診醫(yī)療659.2元、住院醫(yī)療費30078.04元，合計30737.24元，被告某保險公司應按照合同約定的每人保險金額30000元的賠付標準承擔保險責任。原告要求被告永晟公司對30000元保險賠償款承擔連帶責任，由于本院已生效的（2013）略民初字第00561號民事調(diào)解書就此已作了明確約定，故原告的該項訴訟請求本院不予支持。原審法院判決：一、被告某保險公司賠付原告王X醫(yī)療費保險金30000元，限本判決生效后十日內(nèi)履行。二、駁回原告王X要求被告略陽縣永晟新型材料有限公司對30000元保險賠償款承擔連帶責任的訴訟請求。
某保險公司不服一審判決，向本院提起上訴稱：第一，原審法院認定事實不清。被上訴人2013年4月3日發(fā)生的工傷事故至一審訴訟時沒有向保險公司予以報案，保險公司無法查清事故發(fā)生的因果關系，也無法判斷是否屬于保險責任賠償范圍。在被上訴人沒有就此提交證據(jù)予以證明的情況下，原審法院判決保險公司承擔賠償責任是錯誤的。第二，原審法院對合法有效的合同約定不予認定，有悖公正。2012年8月8日永晟公司與保險公司簽訂“團體意外傷害保險”合同時，對于被保險人每人賠償?shù)慕o付標準都有明確約定，即每次支付醫(yī)療費500元，每次事故免賠額100元，給付比例為80%。該保單業(yè)經(jīng)投保人簽字蓋章確認，并附有相關保險條款。根據(jù)《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥?nèi)舾蓡栴}的解釋（二）》第九條、第十一條規(guī)定，對于免除保險人責任的條款，符合認定為有效條款的應當確認其有效性。故原審法院判決上訴人全額賠償錯誤。綜上，上訴人請求二審法院撤銷原審判決，改判免除上訴人的賠償責任，并由被上訴人承擔本案一、二審訴訟費用。
被上訴人王X答辯稱，王X在永晟公司上班是事實，至于永晟公司有沒有辦理保險以及發(fā)生事故后有沒有按照程序向保險公司報案，對此情況我們均不了解。
被上訴人永晟公司答辯稱，原審法院判決正確，請求予以維持。
經(jīng)審理查明，原審判決認定案件事實清楚，應當予以確認。另查明，上訴人提交的“團體意外傷害保險條款”第3.8條載明了保險合同的通知義務：發(fā)生保險責任范圍內(nèi)的事故后，投保人、被保險人或受益人應當及時通知保險人，并書面說明事故發(fā)生的原因、經(jīng)過和損失情況；故意或因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損害程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔給付保險金的責任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應當及時知道保險事故發(fā)生的除外。二審中，上訴人某保險公司還提交了2012年8月8日的投保單一份，該份投保單填寫有事故免賠額及給付比例，亦在“投保人聲明”一欄對免責條款作出特別說明，由永晟公司蓋章予以確認。但本案保險條款中并無事故免賠額及給付比例的記載。
本院認為，本案爭議的焦點在于某保險公司是否應當承擔王X發(fā)生事故后的全部保險責任。根據(jù)本案保險合同、保險條款的約定，投保人和被保險人負有在保險事故發(fā)生后及時通知的義務，但是保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應當及時知道保險事故發(fā)生的除外。即事故發(fā)生未及時通知因而導致免賠，其前提是對事故的損失額無法確定。雖然本案事故發(fā)生后，王X及永晟公司未履行通知的義務，但是，保險公司在2013年10月15日略陽縣法院受理的（2013）略民初字第00561號提供勞務責任糾紛一案中，曾經(jīng)被王X起訴至法院。也就是說，保險公司對王X受傷一事已然知曉。保險法規(guī)定通知義務是為了避免難以確定事故的損失額，而本案不屬于損失難以確定的情況，故不屬于免賠范圍，保險公司應當承擔責任。雖然對于免責條款，保險公司已履行了特別提示義務，但該免責條款并不適用于本案。同時，投保單中固然填寫有事故免賠額及給付比例，但保險條款本身對此內(nèi)容并無約定，因此，保險公司要求承擔部分賠償責任的上訴理由亦不能成立。依據(jù)保險合同的約定，保險公司對本案中的事故應當承擔全部責任，上訴人的上訴請求不能成立，一審法院判令某保險公司支付王X醫(yī)療費正確。而本案案由為保險合同糾紛，永晟公司作為投保人，且已在法院主持下達成了調(diào)解協(xié)議，王X要求其承擔連帶責任沒有法律依據(jù)，一審法院駁回該部分訴訟請求正確。
綜上，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費550元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　秦保新
代理審判員　　王莎莎
代理審判員　　岳　媛
二〇一五年六月十五日
書　記　員　　王雅澤