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（2019）滬74民終222號 人身保險合同糾紛 二審 民事 上海金融法院 2019-04-22

上訴人(原審被告)：某保險公司，住所地上海市靜安區(qū)。
負(fù)責(zé)人：陳XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：任XX，上海盛沃律師事務(wù)所律師。
被上訴人(原審原告)：李XX，女，漢族，住河南省偃師市。
被上訴人(原審原告)：孫X甲，男，漢族，住河南省偃師市。
被上訴人(原審原告)：孫X乙，女，漢族，住河南省偃師市。
被上訴人(原審原告)：孫X丙，男，漢族，住河南省偃師市。
上列四被上訴人的共同委托訴訟代理人：蔡XX，上海業(yè)盈律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人李XX、被上訴人孫X甲、被上訴人孫X乙、被上訴人孫X丙人身保險合同糾紛一案，不服上海市浦東新區(qū)人民法院(2018)滬0115民初62875號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年3月21日立案后，依法組成合議庭，并于2019年4月10日公開開庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人某保險公司的上訴請求：本案被保險人為自身疾病死亡，而非意外傷害導(dǎo)致的結(jié)果，上訴人某保險公司不應(yīng)承擔(dān)意外事故保險金的賠償責(zé)任。一審法院認(rèn)定事實(shí)不清，適用法律錯誤。故請求撤銷原審判決，依法改判駁回被上訴人方的一審全部訴求。
四名被上訴人李XX、孫X甲、孫X乙及孫X丙共同辯稱，本案被保險人孫宏許的死亡符合涉案保險合同約定的意外事故理賠情形，一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，判決結(jié)果當(dāng)予維持。
李XX、孫X甲、孫X乙、孫X丙向一審法院提出訴訟請求：1.判令某保險公司向李XX等四人支付保險金人民幣300,000元(以下幣種同)；2.判令某保險公司承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。
一審法院查明，2017年9月5日，案外人上海麗鷹保潔有限公司向某保險公司投保短期健康保險和意外傷害保險，某保險公司出具保險合同號碼為
1的短期健康保險和意外傷害保險保險單，投保人為上海麗鷹保潔有限公司；投保人數(shù)為826人；繳費(fèi)方式為躉繳；生效日期自2017年8月26日零時起；保險責(zé)任明細(xì)如下：平安附加意外傷害住院團(tuán)體收入保障保險(保險責(zé)任為意外住院津貼、保險期限12個月、投保人數(shù)826人、保險金額4,460,400元)、平安團(tuán)體意外傷害保險(保險責(zé)任為意外傷害身故和殘疾、保險期限12個月、投保人數(shù)826人、保險金額247,800,000元)、平安附加意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險
款
保險責(zé)任為意外住院和門急診、保險期限12個月、投保人數(shù)826人、保險金額24,780,000元)。特別約定載明：1、本保單僅承擔(dān)工作及上下班途中的保險責(zé)任；4、承保年齡為16-69歲的被保險人；本案被保險人孫宏許在中國平安財(cái)產(chǎn)保險股份有限公司短期健康險和意外險被保險人清單中位于第14、15、16位。
就事故發(fā)生經(jīng)過，李XX等四人向一審法院提交了案外人陳某某于2018年9月18日出具的事件概述，載明：本人陳某某
1F032791)身份證號：
，于2017年10月16日01：00左右，本人在F1警衛(wèi)室工作時，聽到安勤對講機(jī)里通報，F(xiàn)2T安檢門附近有保潔摔倒，有出血。后本人與當(dāng)值區(qū)域班長范亭亭一起趕至現(xiàn)場
2T安檢門往西約10米處)，當(dāng)時本人看到地上有兩包垃圾與一輛烏龜車，保潔大叔躺在地上，其頭部后腦勺外有出血，其旁邊站有一名提前趕到的安勤隊(duì)員(姓名不詳)，范班長到現(xiàn)場后有第一時間打園區(qū)醫(yī)務(wù)室電話，后通報當(dāng)值隊(duì)長及保潔主管(64058)保潔主管后續(xù)有到現(xiàn)場，另有兩名葆力隊(duì)員尚佳龍、李約俊(兩人均離職)也有到現(xiàn)場。因傷者頭部出血，不了解傷情，未使用擔(dān)架，等待醫(yī)務(wù)人員確認(rèn)，約15分鐘后，醫(yī)務(wù)室人員趕到，男醫(yī)生處理傷口后用紗布按壓傷口止血，等待救護(hù)車前來救援，后本人至F1天橋下等待指引救護(hù)車，約15分鐘后，救護(hù)車趕至現(xiàn)場，將傷者拉走送至醫(yī)院(因其妻子也在現(xiàn)場，有一起乘坐救護(hù)車陪伴至醫(yī)院)。李XX一方并提供了陳某某的工作證復(fù)印件。
李XX等四人向一審法院提交了上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(東院)提供的住院病史(落款日期為2017年10月16日)，載明：姓名為孫宏許；主訴為突發(fā)暈厥1次；現(xiàn)病史為患者家屬訴今晨0：00患者夜班打掃衛(wèi)生時突發(fā)暈厥，家屬發(fā)現(xiàn)后急送至我院急診，患者嘔吐，四肢蒼白，急診心電監(jiān)護(hù)示：
，查心電圖示：
度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率40次/分，
波寬大畸形，
導(dǎo)聯(lián)
段抬高0.3
、V1-V6導(dǎo)聯(lián)
段壓低伴T波倒置。急診予升壓、補(bǔ)液等對癥處理。患者左側(cè)頭部外傷出血，查頭顱
平掃：1、左側(cè)額部急性硬膜下血腫伴蛛血，環(huán)池變窄，腦疝不除外，請密切隨訪。頂枕部皮下血腫。2、兩側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞，腦干密度減低。患者目前急性心肌梗死不能排除，結(jié)合腦外科會診意見，考慮行冠脈造影或抗血小板聚集藥物治療會加重顱腦出血，和家屬反復(fù)告知病情危重，治療存在矛盾，家屬表示理解，決定暫緩冠脈造影，收入監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步觀察診治，由急診擬“1.暈厥(急性硬膜下血腫伴蛛血)2.心律失常
度房室傳導(dǎo)阻滯，急性下壁心肌梗死待排)”收入。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、慢支、腎病等其他慢性疾病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，今晨跌倒至頭顱外傷，否認(rèn)其他手術(shù)、外傷病史。預(yù)防接種史不詳。個人史：出生并久居原籍，否認(rèn)疫區(qū)疫水接觸史，否認(rèn)冶游史，否認(rèn)粉塵接觸史。否認(rèn)煙酒不良嗜好。住院病史初步診斷列明：西醫(yī)診斷：1.暈厥和虛脫(急性硬膜下血腫伴蛛血)；2.心律失常
度房室傳導(dǎo)阻滯，急性下壁心肌梗死待排)；中醫(yī)診斷：1.眩暈??；證型診斷：1.氣虛血淤癥。原告另提供了落款日期為2017年10月19日的上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(東院)出具的死亡小結(jié)，載明：患者病情危重，腦外傷腦出血，急性冠脈造影有加重腦出血風(fēng)險，病情治療存在矛盾，和家屬解釋商量后家屬表示理解，同意保守治療。患者于2017.10.16.8：00出現(xiàn)血壓、心率進(jìn)行性下降，心電監(jiān)護(hù)示血壓：70/40
，心率35
室性逸搏節(jié)律，靜脈予多巴胺，腎上腺素，異丙腎上腺素升壓增加心率，補(bǔ)液維持體循環(huán)，胸外按壓等對癥處理。至10：10患者呼吸停止、大動脈搏動消失，瞳孔散大，心電圖呈一直線，宣告死亡。居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(編號為
載明：死者姓名為孫宏許；身份證號碼為
；死亡時間為2017.10.16上午10：10分；生前工作單位為上海麗鷹保潔；戶籍地址為河南省偃師市；現(xiàn)居住地址為上海市浦東新區(qū)；直接死亡原因?yàn)槟X出血；上述疾病的最高診斷醫(yī)院和填報醫(yī)療單位為曙光醫(yī)院。
一審法院另查明，李XX等四人向一審法院提交了偃師市緱氏鎮(zhèn)緱氏村民委員會于2017年10月23日出具的證明，載明：孫X甲，男，漢族，身份證號為
，系緱氏鎮(zhèn)緱氏村人。其妻子張榮桃，女，漢族，身份證號碼為
，已死亡，2014年12月9日死亡。孫X甲與張榮桃是夫妻關(guān)系，夫妻兩人一生共有四個子女，分別是：孫愛勤(女兒)、孫利賢(女兒)、張洪澤(兒子，已于2016年1月12日死亡)，孫宏許(兒子)。孫X甲與孫宏許是父子關(guān)系。孫宏許，男，漢族，身份證號碼為
，孫宏許之妻子李XX，女，漢族，身份證號碼為
，夫妻關(guān)系。孫宏許之女兒孫X乙，女，漢族，身份證號碼為
，父女關(guān)系。孫宏許之子孫X丙，男，漢族，身份證號碼為
，父子關(guān)系。偃師市公安局緱氏派出所在證明上書寫“情況屬實(shí)”并加蓋公章，落款日期為2017年10月23日。李XX一方并提交了戶口簿，孫宏許為農(nóng)業(yè)家庭戶口，戶號為011242。
一審法院又查明，2018年1月2日，某保險公司出具意外險及健康險客戶理賠通知書，載明：尊敬的孫宏許客戶：您好！您的理賠申請我公司認(rèn)真審定，現(xiàn)將本次理賠結(jié)果向您說明如下：經(jīng)本公司審核決定，因被保險人2017-10-16事故在保單
1號下申請不屬保險責(zé)任，現(xiàn)作出如下理賠決定：1、不予給付保險金。2、本公司作出上述決定的理由是：被保人突發(fā)暈厥、因腦出血身故，屬疾病范疇，非意外傷害，不屬保險責(zé)任范圍，歉難給付保險金。
一審?fù)徶校槍δ潮ｋU公司對被保險人職業(yè)的詢問，李XX一方表示“今天公司的人員也在”，李XX等四人的代理人當(dāng)場向公司人員詢問。經(jīng)詢問，被保險人系公司外派在秀沿路
號昌碩科技上海有限公司做室內(nèi)內(nèi)務(wù)柜清潔工作。針對一審法院的詢問，李XX一方表示，事故當(dāng)天上午10點(diǎn)10分左右向某保險公司進(jìn)行了報案，某保險公司確認(rèn)確實(shí)是當(dāng)天報案的，但具體時間需要庭后核實(shí)。李XX等四人并表示，某保險公司接到報案后沒有和家屬方聯(lián)系過，也沒有提出任何要求，李XX一方于2017年11月18日將相關(guān)理賠材料寄給保險公司相關(guān)人員，某保險公司于2018年1月2日予以拒賠。
某保險公司提供的中國平安財(cái)產(chǎn)保險股份有限公司平安團(tuán)體意外傷害保險條款釋義部分對于“意外傷害”的定義為：指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。
一審?fù)徍?，某保險公司向一審法院提交了補(bǔ)充意見，內(nèi)容為“通過查看孫宏許發(fā)生事故時的監(jiān)控，以邊看錄像邊記錄的方式記載了事故發(fā)生的過程”。
一審法院認(rèn)為，被保險人孫宏許與某保險公司之間的保險合同關(guān)系依法成立并生效，具有法律約束力。李XX等四人作為法定受益人，有權(quán)主張本保險合同項(xiàng)下的保險權(quán)益。本案的爭議焦點(diǎn)在于：被保險人“腦出血死亡”是否屬于保險合同約定的“意外事故”。綜觀某保險公司提供的保險條款，對“意外傷害”定義為“外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害”。一審法院注意到，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(東院)出具的死亡小結(jié)清晰載明“患者病情危重，腦外傷腦出血”，本案事故發(fā)生于被保險人正常上班期間，且無證據(jù)顯示其生前患有
疾病，結(jié)合家屬李XX一方提供的證人證言，可以認(rèn)定本案被保險人的“腦出血死亡”系意外事故導(dǎo)致，且某保險公司未能提供證據(jù)證明被保險人因疾病導(dǎo)致腦出血死亡，為被保險人自身內(nèi)部自然原因經(jīng)發(fā)展后產(chǎn)生的自然結(jié)果。至于庭審后某保險公司向一審法院提交的補(bǔ)充意見，無法證明某保險公司提出的“因疾病導(dǎo)致腦出血死亡”的抗辯意見，故一審法院對某保險公司的辯稱不予采信。庭審中，某保險公司表示，如本案事故屬實(shí)，對賠償金額300,000元沒有異議。李XX等四人的訴訟請求，于法有據(jù)，一審法院予以支持。一審法院認(rèn)定，某保險公司應(yīng)賠付李XX等四人保險金300,000元。
綜上所述，依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、《中華人民共和國保險法》第二條、《最高人民法院關(guān)于適用的解釋》第九十條的規(guī)定，判決：某保險公司應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠付李XX、孫X甲、孫X乙、孫X丙保險金300,000元。案件受理費(fèi)5,800元，減半收取計(jì)2,900元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。
本院二審期間，雙方當(dāng)事人均未提交新的證據(jù)材料。
本院經(jīng)審理查明，一審法院查明的事實(shí)清楚，二審予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案系人身保險合同糾紛。本案被保險人孫宏許與上訴人某保險公司之間所訂立的保險合同關(guān)系依法成立并生效，具有法律約束力。現(xiàn)發(fā)生被保險人孫宏許死亡的事實(shí)，本案被上訴人李XX、孫X甲、孫X乙及孫X丙等四人作為被保險人孫宏許的法定繼承人，即為涉案保險合同的法定受益人，有權(quán)就涉案保險合同項(xiàng)下的保險權(quán)益提出主張。一審法院認(rèn)為，本案的爭議焦點(diǎn)在于被保險人孫宏許的死亡原因“腦出血死亡”是否屬于保險合同約定的“意外事故”，符合本案事實(shí)。
現(xiàn)有證據(jù)表明，涉案保險合同的保險條款明確約定，“意外傷害”的定義為“外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害”。本案被保險人摔倒受傷的事件發(fā)生于其正常上班期間，收治醫(yī)院上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(東院)所出具的死亡小結(jié)清晰載明“患者病情危重，腦外傷腦出血”，被上訴人李XX等人提交的證據(jù)足以構(gòu)成證據(jù)鏈，在沒有證據(jù)顯示死者生前患有
疾病的情形下，一審法院認(rèn)定本案被保險人孫宏許的“腦出血死亡”系意外事故導(dǎo)致，符合本案事實(shí)以及涉案保險合同的約定。上訴人某保險公司未能提供充分確鑿的證據(jù)證明被保險人系因自身疾病的因素而導(dǎo)致腦出血死亡，其認(rèn)為被保險人的死亡系因自身內(nèi)部自然原因經(jīng)發(fā)展后產(chǎn)生的自然結(jié)果，缺乏事實(shí)依據(jù)，故一審法院對此未予采信，并無不當(dāng)。鑒于上訴人某保險公司于一審?fù)徶斜硎荆绫景甘鹿蕦賹?shí)，對涉案的賠償金額300,000元沒有異議。故一審法院支持了被上訴人李XX等四人的訴訟請求，符合雙方保險合同的約定，亦未違反法律的規(guī)定，對于一審法院的處理結(jié)果，本院當(dāng)予維持。
綜上所述，上訴人某保險公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，審理程序合法，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)、第一百七十五條規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)人民幣5,800元，由上訴人某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　任靜遠(yuǎn)
審判員　　賈沁鷗
審判員　　范徳鴻
二〇一九年四月二十二日
書記員　　唐　霞