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（2019）晉08民終333號 人身保險合同糾紛 二審 民事 運城市中級人民法院 2019-04-04

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：運城市鹽湖區(qū)、三、四層。
負(fù)責(zé)人：梁XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：焦X，山西碩浩律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：張X甲，男，漢族，住山西省平陸縣。
委托訴訟代理人：柴XX，山西瀛航律師事務(wù)所律師。
原審被告：平陸縣開樂貨物運輸有限公司，住所地：平陸縣開發(fā)區(qū)。
法定代表人：張X乙，經(jīng)理。
上訴人某保險公司（以下簡稱某保險公司）因與被上訴人張X甲、原審被告平陸縣開樂貨物運輸有限公司人身保險合同糾紛一案，不服山西省平陸縣人民法院（2018）晉0829民初1569號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年2月11日立案后，依法組成合議庭對本案進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：一、請求法院撤銷一審判決，依法改判上訴人少承擔(dān)張X甲的賠償責(zé)任43264元或?qū)⒈景赴l(fā)回重審；2、本案一審、二審訴訟費由被上訴人承擔(dān)。事實及理由：一審法院認(rèn)定事實錯誤，適用法律錯誤。本案晉Ｍ×××××、晉Ｍ×××××號車在我司投保《駕乘人員人身意外傷害保險》（2013版），其中保險單中約定“意外傷殘標(biāo)準(zhǔn)使用《附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險（2015）版條款》，即與人身保險傷殘程度等級相對應(yīng)的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應(yīng)的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應(yīng)的保險金給付比例為5%?！币粚彿ㄔ赫J(rèn)為該合同中約定的意外傷殘使用《附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險（2015）版條款》因違反規(guī)定被保監(jiān)會發(fā)函停止使用，而適用道路交通事故受傷人員傷殘標(biāo)準(zhǔn)予以計算，屬事實認(rèn)定錯誤、適用法律錯誤。依據(jù)保險原理及我司與被保險人簽訂的《保險合同》的約定，我司對被上訴人的傷殘賠償金應(yīng)當(dāng)按照保險金額與賠付比例進(jìn)行承擔(dān)，即張X甲意外傷殘賠償金額應(yīng)為30萬*5%＝15000元，而非按人身損害賠償方式在保險限額內(nèi)進(jìn)行賠償。綜上，一審法院認(rèn)定事實錯誤，適用法律錯誤，為維護(hù)上訴人的合法權(quán)益，上訴人依據(jù)《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，特向貴院提起上訴，懇請得到依法裁決。
張X甲辯稱，一、首先上訴人單方制定的“殘疾程度與保險金給付比例表”按比例進(jìn)行賠付的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款的規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定為保險法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險人責(zé)任的條款”，因此按照《中華人民共和國保險法》第十七條第二款“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”之規(guī)定，被上訴人應(yīng)當(dāng)提供相關(guān)證據(jù)能體現(xiàn)某保險公司在投保時已經(jīng)對相關(guān)免責(zé)條款按照法律規(guī)定進(jìn)行了提示和明確說明，同時在2015年10月12日最高人民法院發(fā)布《關(guān)于在人民法院工作中培育和踐行社會主義核心價值觀的若干意見》之后，精選的10起弘揚社會主義核心價值觀典型案例中的第五起案例：楊某訴某財產(chǎn)保險股份有限公司意外傷害保險合同糾紛案，明確了弘揚的價值：誠實守信。著重闡述某保險公司的提示、說明義務(wù)，是保險合同領(lǐng)域貫徹誠實信用原則的基本要求。某保險公司有法定義務(wù)對其提供的格式條款中的免責(zé)條款進(jìn)行提示和明確說明。保險合同所附帶《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》屬于減輕、免除某保險公司責(zé)任的格式條款。某保險公司就保險合同中的免責(zé)條款，未盡到提示和說明義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)保險責(zé)任。二、上訴人單方制定的“殘疾程度與保險金給付比例表”按比例進(jìn)行賠付的標(biāo)準(zhǔn)，也正是因為違反合同的“公平原則”而被保監(jiān)會責(zé)令停止使用，但是上訴人至今并沒有就保監(jiān)會監(jiān)管函的內(nèi)容及所要求的整改方案對被上訴人進(jìn)行過告知。并且上訴人使用的《附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險（2015）版條款》是依據(jù)保險行業(yè)協(xié)會的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，因此在該條款無效時，被保險人有選擇權(quán)，且按照法律位階也應(yīng)當(dāng)優(yōu)先使用法律規(guī)定的人身損害賠償計算標(biāo)準(zhǔn)。綜上所述，依據(jù)我國《合同法》第五十六條“合同部分無效，不影響其他部分效力的，其他部分仍然有效?！钡囊?guī)定，上訴人應(yīng)當(dāng)按照法律、司法解釋規(guī)定和計算標(biāo)準(zhǔn)履行賠付保險金的義務(wù)。因此懇請依法駁回上訴維持原判。
張X甲向一審法院起訴請求：1、依法判令一、二被告賠償原告醫(yī)藥費、住院津貼、殘疾賠償金等共計73536.21元；2、本案的訴訟費用由被告承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定的事實：2018年2月3日17時，原告駕駛登記車主為被告開樂貨運公司的晉Ｍ×××××?xí)xＭ×××××重型半掛牽引車，在平陸縣圣人××村裝載蘋果后，行駛至南坡十字路口西路邊綁帳篷時，不慎從半掛車上摔下造成原告受傷。被送至平陸縣中醫(yī)醫(yī)院住院治療64天，被診斷為：1、左橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折；2、左舟狀骨骨折?；ㄙM4092.21元。經(jīng)山西省臨猗司法鑒定中心司法鑒定原告左腕關(guān)節(jié)粉碎骨折構(gòu)成十級傷殘。傷后誤工期評定為120日，護(hù)理期評定為64日，營養(yǎng)期評定為64日。
另查明，2017年1月5日原告與被告開樂貨運公司簽訂了分期付款購車協(xié)議書，購買了本案事故車輛晉Ｍ×××××?xí)xＭ×××××重型半掛牽引車。晉Ｍ×××××?xí)xＭ×××××重型半掛牽引車登記車主為被告開樂貨運公司，實際車主為原告。晉Ｍ×××××?xí)xＭ×××××重型半掛牽引車在被告太平洋財險運城公司投保有駕乘人員人身意外傷害保險，事故發(fā)生在保險期限內(nèi)。原告將住院結(jié)算單，出入院證、用藥清單、平陸縣交警大隊事故證明等原件交被告太平洋財險運城公司。被告太平洋財險運城公司在駕乘人員人身意外傷害保險限額內(nèi)已賠付原告3086.56元。
一審法院認(rèn)為，事故車輛在被告太平洋財險運城公司投保有駕乘人員人身意外傷害險，該保險合同合法有效。投保人已按約定履行了保險款給付義務(wù)，被告太平洋財險運城公司應(yīng)在保險賠償限額內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。原告的醫(yī)療費用共計4092.21元。意外住院津貼為120元*64天＝7680元。該合同中約定的意外傷殘使用《附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險（2015）版條款》因違反規(guī)定，已被停止使用，故原告的傷殘應(yīng)按道路交通事故受傷人員傷殘標(biāo)準(zhǔn)予以計算。原告雖系農(nóng)村戶籍，但原告提供的證據(jù)，能夠充分證明原告在城鎮(zhèn)從事運輸業(yè)工作、居住，經(jīng)常居住地和主要收入來源地均為城鎮(zhèn)，其賠償標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按照本地城鎮(zhèn)居民的標(biāo)準(zhǔn)計算，由被告太平洋財險運城公司在該保險約定的30萬元限額內(nèi)予以賠償，即：山西省上年度城鎮(zhèn)居民可支配收入29132元，并按傷殘等級計算20年，29132元×20年×10%=58264元。因本案訴訟系某保險公司怠于履行賠償義務(wù)所引發(fā)，不應(yīng)因此加重其他當(dāng)事人的負(fù)擔(dān)，故本案訴訟所產(chǎn)生的鑒定費及訴訟費用，應(yīng)由被告太平洋財險運城公司承擔(dān)。被告太平洋財險運城公司已付3086.56元，應(yīng)從應(yīng)賠付款項中扣除。原告賠償款項計算如下：醫(yī)療費4092.21元+意外住院津貼7680元+傷殘賠償金58264元+鑒定費2500元＝72536.21元－已賠付3086.56元元＝69449.65元。綜上依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第一百一十四條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十四條規(guī)定，判決：一、被告某保險公司在判決書生效后二十日內(nèi)賠付原告張X甲69449.65元。二、駁回原告張X甲的其他訴訟請求。案件受理費336元，減半收取168元，由被告太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司運城中心支公司負(fù)擔(dān)。
二審期間，上訴人提交兩份證據(jù)，證據(jù)一：投保單一份，證明保險人已經(jīng)盡到了提示和說明義務(wù)，并且投保人也出具了說明并加蓋了公章。證據(jù)二：保險條款一份，證明保險金的給付比例。被上訴人質(zhì)證認(rèn)為，投保單是在上訴人已經(jīng)出具保險單之后，上訴人的工作人員為了補充自己的投保資料才讓投保人在該投保單上蓋章的，并不是投保之前。對條款，首先無論是受益人還是投保人，均未收到上訴人提交的保險條款，并且投保單上顯示適用的是2013版保單，其在向投保人出具的正式保單上，適用的是2015年條款，即上訴人本身對自己所使用的條款都未做出準(zhǔn)確和相關(guān)的告知，造成了投保單與保單所做出的特別約定不相符，根據(jù)上訴人提交的投保單，可證實上訴人未對特別約定進(jìn)行明確的說明提示義務(wù)。因被上訴人對投保單的真實性沒有提出異議，對該證據(jù)的真實性本院予以確認(rèn)。其他查明的事實與原審查明的事實一致。
本院認(rèn)為，本案爭議的焦點為上訴人是否應(yīng)按照保單中約定的《附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險（2015）版條款》進(jìn)行賠償。最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條規(guī)定：保險人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險法第十七條第二款規(guī)定的&
;免除保險人責(zé)任的條款&
;?！吨腥A人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確的說明；未作提示或者說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！北景钢械摹陡郊臃ǘ▊麣堣b定標(biāo)準(zhǔn)保險（2015）版條款》中關(guān)于人身保險傷殘程度等級相對應(yīng)的保險金給付比例分為十檔，依法屬于免責(zé)條款，上訴人沒有證據(jù)證明其向被上訴人盡到了提示和說明義務(wù)，該條款依法不產(chǎn)生法律效力。原審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持；上訴人上訴請求無事實依據(jù)，本院不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費882元，由上訴人某保險公司承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　高軍武
審判員　　王曉明
審判員　　胡東革
二〇一九年四月四日
書記員　　張　波