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（2019）皖05民終244號 人身保險合同糾紛 二審 民事 馬鞍山市中級人民法院 2019-04-02

上訴人（原審原告）：某保險公司，住所地安徽省亳州市譙城區(qū)。
負(fù)責(zé)人：周X，該中心支公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：鄭X，該中心支公司員工。
被上訴人（原審被告）:楊X，女，漢族，住安徽省當(dāng)涂縣。
上訴人因與被上訴人楊X人身保險合同糾紛一案，不服安徽省當(dāng)涂縣區(qū)人民法院（2018）皖0521民初2577號民事判決，向本院提出上訴。本院于2019年1月11日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：1.撤銷原審判決，并依法改判某保險公司賠償1951.93元；2.訴訟費(fèi)用由楊X承擔(dān)。事實和理由：原審判決明顯違背司法解釋和保險法的損失填補(bǔ)原則，楊X存在不當(dāng)獲利。一方面，原審法院將楊X從醫(yī)保報銷部分又重復(fù)判決賠付不合理，醫(yī)藥費(fèi)應(yīng)當(dāng)適用損失填補(bǔ)原則，不能重復(fù)受償。而且，原審判決計算方式錯誤，正確計算公司應(yīng)為（9294.93元-6041.7元）×60%=1951.93元。另一方面，楊X購買的是“康倫亞太成人意外卡（安徽2016版）”按照?？s定，住院津貼只適用意外住院津貼，而楊X因疾病住院治療，不存在住院津貼。綜上，原審判決某保險公司承擔(dān)楊X的相關(guān)損失費(fèi)用缺乏事實和法律依據(jù)。
楊X辯稱，一是楊X與某保險公司于2017年9月18日簽訂保險合同，保險合同成立。二是楊X因子宮肌瘤入院治療所產(chǎn)生的費(fèi)用明細(xì)內(nèi)容清晰，材料齊全，保險合同中沒有載明除社保報銷后剩余部分按比例賠付，住院津貼也是按照保險合同約定要求賠付，某保險公司在保險合同中沒有明確保險條款和告知義務(wù)，誤導(dǎo)楊X投保，應(yīng)當(dāng)按照原審判決給付全額賠償。
楊X向一審法院起訴請求：某保險公司立即給付疾病住院保險金10000元，并承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。
一審法院認(rèn)定事實：楊X通過網(wǎng)絡(luò)向某保險公司投保，某保險公司向楊X出具“康倫亞太成人意外卡”（安徽2016版），保險期間自2017年9月18日零時起至2018年9月17日二十四時止，保險項目及保險金額為意外傷害150000元、意外傷害醫(yī)療20000元、住院津貼9000元（50元/天、單次90天、全年180天）、疾病住院醫(yī)療10000元，適用職業(yè)“1類至4類職業(yè)”保障金額=保障金額×100%，“5類職業(yè)”保障金額=保障金額×5%，疾病住院報銷1000元以下50%賠付、1000元-5000元60%賠付、5000元-10000元70%賠付、10000元以上90%賠付，3、4類以上職業(yè)不擴(kuò)展疾病住院，慢××、遺傳性疾病、先天性疾病及以下疾病不屬于保險責(zé)任。楊X于2017年10月30日被查患子宮肌瘤，11月6日入住馬鞍山市，經(jīng)診斷為子宮肌瘤、子宮腺肌病，2017年11月13日出院，住院治療費(fèi)為9294.93元，經(jīng)新農(nóng)合報銷6041.70元。之后，楊X向某保險公司申請保險理賠，某保險公司于2017年12月8日回復(fù)楊X，“子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，又稱纖維肌瘤，子宮纖維瘤，而腫瘤屬于慢××的一種”，“不屬于康倫亞太成人意外卡（安徽2016版）保險的保險責(zé)任”，無法承擔(dān)賠償責(zé)任。
一審法院認(rèn)為，楊X投保某保險公司的“康倫亞太成人意外卡（安徽2016版）”所建立的保險合同關(guān)系,系雙方當(dāng)事人的真實意思表示,內(nèi)容未違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定,屬合法有效的合同，楊X既是投保人又是被保險人，某保險公司為保險人?！吨腥A人民共和國保險法》第十七條規(guī)定“訂立保險合同,采用保險人提供的格式條款的,保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款,保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款,保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的,該條款不產(chǎn)生效力”，由此可見,保險人的明確說明義務(wù)是指保險人在訂立保險合同時,應(yīng)將保險合同中關(guān)于保險人責(zé)任免除條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等,向投保人作出解釋,以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。一方面,某保險公司沒有證據(jù)證明已將“康倫亞太成人意外卡（安徽2016版）”保險條款通過書面或者口頭形式交付投保人;另一方面,某保險公司也無證據(jù)證明投保人在網(wǎng)絡(luò)上對電子保單進(jìn)行激活時已將保險條款、責(zé)任免除、疾病住院醫(yī)療等待期60天、投保人職業(yè)分類等具體內(nèi)容作為投保的人必讀項，雖然某保險公司提交的康倫亞太平安服務(wù)手冊中標(biāo)注了“疾病住院醫(yī)療等待期為60天”，但某保險公司也未舉證證明已將康倫亞太平安服務(wù)手冊交予投保人。由此本院認(rèn)為某保險公司未向投保人提供保險條款，未就疾病住院等待期60天、被保險人職業(yè)分類等內(nèi)容向投保人作出提示或明確說明，故某保險公司關(guān)于疾病住院等待期60天、5類職業(yè)不擴(kuò)展疾病住院醫(yī)療保險的免責(zé)任條款對投保人楊X不產(chǎn)生效力。另，“康倫亞太成人意外卡（安徽2016版）”列舉的不屬于保險責(zé)任的疾病中并不包含子宮肌瘤，故某保險公司以此拒賠的理由不能成立。《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(三)》第十八條規(guī)定“保險人給付費(fèi)用補(bǔ)償型的醫(yī)療費(fèi)用保險金時,主張扣減被保險人從公費(fèi)醫(yī)療或者社會醫(yī)療保險取得的賠償金額的,應(yīng)當(dāng)證明該保險產(chǎn)品在厘定醫(yī)療費(fèi)用保險費(fèi)率時已經(jīng)將公費(fèi)醫(yī)療或者社會醫(yī)療保險部分相應(yīng)扣除,并按照扣減后的標(biāo)準(zhǔn)收取保險費(fèi)?！北景钢?，某保險公司一方面未舉證證明其在厘定醫(yī)療費(fèi)用保險費(fèi)率時已將公費(fèi)醫(yī)療或者社會醫(yī)療保險部分相應(yīng)扣除,并按照扣減后的標(biāo)準(zhǔn)收取保險費(fèi)，另一方面也未舉證證明雙方特別約定本保險責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用需是扣除了通過社會保險獲得補(bǔ)償后醫(yī)療費(fèi)，因此，本院對某保險公司要求扣除新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償費(fèi)用后再確定醫(yī)療保險金的抗辯意見不予采信。綜上，對照楊X投保的“康倫亞太成人意外卡（安徽2016版）”的規(guī)定，楊X疾病住院醫(yī)療保險金為6506.45元（9294.93元×70%）、住院津貼為350元（50元/天×7天）。判決：被告某保險公司于本判決生效之日起十日內(nèi)給付原告楊X保險理賠款6856.45元（其中疾病住院醫(yī)療保險金為6506.45元、住院津貼為350元）。本案受理費(fèi)50元，減半收取25元，由被告某保險公司負(fù)擔(dān)。
本院二審期間，當(dāng)事人圍繞上訴請求依法提交了證據(jù)。本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了證據(jù)交換和質(zhì)證。本院對有爭議的證據(jù)和事實認(rèn)定如下：某保險公司提交的網(wǎng)絡(luò)投保頁面截圖打印件顯示的是激活卡投保網(wǎng)絡(luò)上操作流程，不能證明其盡到提示和明確說明義務(wù)，對其證明目的不予認(rèn)定；某保險公司提交的亞太保險卡卡套沒有楊X的簽字確認(rèn)，本院對該份證據(jù)的真實性和合法性均不予認(rèn)定。因此，本院對一審法院查明的基本事實予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案是一起因保險人拒賠保險金而引起的人身保險合同糾紛，二審爭議焦點有二：一是一審判決計算確定的醫(yī)療費(fèi)賠償數(shù)額是否正確；二是住院津貼是否屬于保險賠付范圍?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(三)》第十八條規(guī)定“保險人給付費(fèi)用補(bǔ)償型的醫(yī)療費(fèi)用保險金時,主張扣減被保險人從公費(fèi)醫(yī)療或者社會醫(yī)療保險取得的賠償金額的,應(yīng)當(dāng)證明該保險產(chǎn)品在厘定醫(yī)療費(fèi)用保險費(fèi)率時已經(jīng)將公費(fèi)醫(yī)療或者社會醫(yī)療保險部分相應(yīng)扣除,并按照扣減后的標(biāo)準(zhǔn)收取保險費(fèi)?！北景钢?，某保險公司上訴稱楊X訴請的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)當(dāng)扣減新農(nóng)合已經(jīng)報銷的6041.70元，但因其未能舉證證明其在厘定醫(yī)療費(fèi)用保險費(fèi)率時已將公費(fèi)醫(yī)療或者社會醫(yī)療保險部分相應(yīng)扣除,并按照扣減后的標(biāo)準(zhǔn)收取保險費(fèi)，故其該項上訴理由不能成立。楊X因治療子宮肌瘤實際支付醫(yī)療費(fèi)9294.93元，某保險公司按照約定應(yīng)當(dāng)賠付70%，一審判決某保險公司賠付楊X住院醫(yī)療保險金6506.45元（9294.93元×70%）正確。某保險公司上訴稱住院津貼不屬于疾病住院醫(yī)療保險項目賠付范圍，但楊X提交的康倫亞太成人意外卡（安徽2016版）沒有明確載明疾病住院醫(yī)療不賠付住院津貼，相反在特別約定第4條列舉的不屬于保險責(zé)任的疾病中載有住院津貼賠付標(biāo)準(zhǔn)。因此，某保險公司的該項上訴理由也不能成立。某保險公司的其他上訴事由，一審判決已作充分闡述，本院不再重述。綜上，某保險公司應(yīng)賠付楊X保險金合計6856.45元（其中：疾病住院醫(yī)療保險金6506.45元、住院津貼350元）
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)50元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　雍自濤
審判員　　徐　婕
審判員　　汪振興
二〇一九年四月二日
書記員　　紀(jì)　震