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（2019）湘09民終12號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 益陽(yáng)市中級(jí)人民法院 2019-03-04

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地湖南省益陽(yáng)市赫山區(qū)。
負(fù)責(zé)人：陳X，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：乙，湖南理定明律師事務(wù)所律師，代理權(quán)限為特別授權(quán)。
被上訴人（原審原告）：甲，男，漢族，住湖南省湘陰縣。
法定代理人：劉XX（甲之母），女，漢族，住湖南省桃江縣。
法定代理人：李XX（甲之父），男，漢族，住湖南省湘陰縣。
委托訴訟代理人：王XX，湖南博敏律師事務(wù)所律師，代理權(quán)限為特別授權(quán)。
上訴人某保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱某保險(xiǎn)公司）因與被上訴人甲人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服益陽(yáng)市赫山區(qū)人民法院（2018）湘0903民初4002號(hào)民事判決，向本院提出上訴，本院立案后，依法組成合議庭，公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險(xiǎn)公司之委托訴訟代理人乙，被上訴人甲之委托訴訟代理人王XX均到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：撤銷一審判決，改判核減賠償款28000元。事實(shí)和理由：依據(jù)保險(xiǎn)合同約定，本案應(yīng)依據(jù)傷殘等級(jí)并按照合同約定的賠付比例支付賠償金。
甲辯稱，某保險(xiǎn)公司向投保人發(fā)放的告知卡未約定賠償標(biāo)準(zhǔn)，投保人也未在保險(xiǎn)合同上簽字確認(rèn)，該保險(xiǎn)條款不屬于保險(xiǎn)合同的組成部分，作為免責(zé)條款亦未盡到提示、明確說(shuō)明義務(wù)，應(yīng)屬無(wú)效條款。
甲向一審法院起訴請(qǐng)求：1、判令某保險(xiǎn)公司賠償甲各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失合計(jì)48742.24元；2、訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：甲之法定代理人于2016年9月經(jīng)桃江縣桃花江初級(jí)中學(xué)為甲在某保險(xiǎn)公司處投保學(xué)生幼兒意外傷害綜合保險(xiǎn)（13版）一份，其中主險(xiǎn)為意外傷害，附加險(xiǎn)為疾病身故全殘、意外門(mén)診醫(yī)療、意外醫(yī)療，保險(xiǎn)期限：自2016年9月1日00：00：00起至2017年2月28日00：00：00止，該份保單約定被保險(xiǎn)人意外殘疾保險(xiǎn)金額35000元／半年，意外門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)金額5000元／半年／人，意外住院醫(yī)療保險(xiǎn)金額25000元／半年／人。原告交納保險(xiǎn)費(fèi)40元后，學(xué)校向?qū)W生發(fā)放了學(xué)生綜合保險(xiǎn)告知卡一份,告知意外殘疾保險(xiǎn)金35000元，意外住院醫(yī)療金25000元。2016年12月14日下午，甲在上體育課時(shí)摔傷，在桃江縣中醫(yī)院診斷為左肱骨髁上粉碎性骨折，住院用去治療費(fèi)3172元。后轉(zhuǎn)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院診斷為左肱骨髁上骨折，住院用去治療費(fèi)46475.12元。期間門(mén)診費(fèi)共用1918.54元。2018年7月經(jīng)益陽(yáng)市銀城司法鑒定所鑒定甲構(gòu)成九級(jí)傷殘，事故發(fā)生后，桃江縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理所分兩次共給付甲13546元，某保險(xiǎn)公司也向甲給付13176.3元。
一審法院認(rèn)為，保險(xiǎn)合同系雙方真實(shí)意思表示，不違反法律規(guī)定，合同合法有效。該保險(xiǎn)條款系格式合同，約定被保險(xiǎn)人意外傷殘保險(xiǎn)金35000元，但某保險(xiǎn)公司沒(méi)有約定傷殘等級(jí)賠償標(biāo)準(zhǔn)，也未通過(guò)其他方式提請(qǐng)甲注意免除或限制其責(zé)任的條款，故某保險(xiǎn)公司應(yīng)在保險(xiǎn)限額內(nèi)足額向甲給付35000元；對(duì)意外住院醫(yī)療保險(xiǎn)金額為25000元，甲住院共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)49647.12元，扣除已報(bào)銷13546元，還剩32929.12元，按照保單約定的給付比例90%，某保險(xiǎn)公司仍應(yīng)在保險(xiǎn)限額內(nèi)足額向甲給付25000元；意外門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)金額5000元，甲門(mén)診費(fèi)用1918.54元，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在實(shí)際支出范圍內(nèi)予以給付。以上三項(xiàng)費(fèi)用除去某保險(xiǎn)公司已經(jīng)給付13176.3元，仍應(yīng)在保險(xiǎn)合同約定的賠償數(shù)額內(nèi)給付甲48742.24元。據(jù)此依照《中華人民共和國(guó)合同法》第三十九條、第六十條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條規(guī)定，判決：某保險(xiǎn)公司于判決生效后十日內(nèi)給付甲保險(xiǎn)金48742.24元。案件受理費(fèi)1018元，減半收取509元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
二審中，當(dāng)事人均未提交新證據(jù)。
一審判決查明的本案基本事實(shí)清楚，本院依法予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)問(wèn)題是：本案意外傷殘保險(xiǎn)金應(yīng)如何認(rèn)定。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。本案中，某保險(xiǎn)公司主張依據(jù)保險(xiǎn)合同約定，應(yīng)依據(jù)傷殘等級(jí)并按照條款約定的賠付比例支付賠償金，學(xué)生幼兒人身意外傷害綜合保險(xiǎn)（2013版）條款第八條第二部分約定，被保險(xiǎn)人自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因至本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》所列殘疾之一的，保險(xiǎn)人按本保險(xiǎn)合同所載的該被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額及該項(xiàng)殘疾所對(duì)應(yīng)的給付比例給付殘疾保險(xiǎn)金?！度松肀ｋU(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》亦載明，本標(biāo)準(zhǔn)對(duì)功能和殘疾進(jìn)行了分類和分級(jí)，將人身保險(xiǎn)傷殘程度劃分為一至十級(jí)，傷殘程度第一級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，第十級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%，每級(jí)相差10%。該條款對(duì)某保險(xiǎn)公司在賠償限額內(nèi)的責(zé)任進(jìn)行限制，屬于限制某保險(xiǎn)公司賠償責(zé)任的責(zé)任免除條款。某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對(duì)該責(zé)任免除條款盡到提示和明確說(shuō)明義務(wù)。本案中，某保險(xiǎn)公司所提交證據(jù)不足以達(dá)到其主張的對(duì)免責(zé)條款已盡到提示與明確說(shuō)明義務(wù)的證明目的，甲對(duì)此亦不予認(rèn)可，故相應(yīng)免責(zé)條款不產(chǎn)生效力，對(duì)某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求本院不予支持。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回。一審判決認(rèn)定本案基本事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)500元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　夏　蓉
審判員　劉文煜
審判員　熊文佳
二〇一九年三月四日
書(shū)記員　曹　敏