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（2019）兵08民終110號 人身保險合同糾紛 二審 民事 新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第八師中級人民法院 2019-03-18

上訴人（原審原告）：張XX，女，住石河子市。
委托訴訟代理人：付XX（張XX之夫），男，住石河子市。
被上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：石河子市東環(huán)路25小區(qū)**號。
代表人：張妮，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：劉XX，該公司員工。
上訴人張XX因與被上訴人人身保險合同糾紛一案，不服石河子市人民法院（2018）兵9001民初3328號民事判決，向本院提出上訴。本院于2019年2月19日立案后，依法組成合議庭，公開開庭進(jìn)行了審理。上訴張XX的委托訴訟代理人付XX、被上訴人某保險公司的委托訴訟代理人劉XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
張XX上訴請求：一、撤銷一審判決，改判支持上訴人一審訴訟請求；二、案件受理費(fèi)由被上訴人負(fù)擔(dān)。事實和理由：一、保險合同系雙方自愿簽訂，故被上訴人應(yīng)當(dāng)按約賠付上訴人保險賠償金30000元及意外醫(yī)療金4800元。二、團(tuán)體人身意外傷害保險合同系格式合同，應(yīng)做出不利于被上訴人的解釋，故一審駁回上訴人的訴訟請求顯失公正，損害了上訴人的合法權(quán)益。三、主合同合法有效，雙方應(yīng)當(dāng)按主合同履行，不應(yīng)當(dāng)按附加協(xié)議履行。
某保險公司辯稱，一、涉案保險合同系被上訴人與投保人新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第八師一二一團(tuán)物業(yè)管理中心（以下簡稱一二一團(tuán)物業(yè)中心）簽訂，投保險種為團(tuán)體人身意外傷害險，上訴人為被保險人。投保人在投保時已在保險合同上簽字蓋章，故被上訴人已履行了保險條款的告知義務(wù)，該保險合同合法有效。二、上訴人的傷情不屬于保險合同約定的賠償范圍，且本保險合同的醫(yī)療費(fèi)屬于補(bǔ)償性質(zhì)的，上訴人的醫(yī)療費(fèi)已在交通事故案件中得到全部賠償，被上訴人不再對其醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行賠償。一審判決事實認(rèn)定清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。
張XX向一審法院起訴請求：被告向原告支付保險金34800元。
一審法院認(rèn)定事實:2015年12月8日，一二一團(tuán)物業(yè)中心在被告處投保團(tuán)體人身意外傷害保險，原告在被保險人名單中。其中團(tuán)體人身意外傷害保險金額30000元，附加意外傷害醫(yī)療保險6000元，賠付比例80%。保險期間：2015年12月9日0時起至2016年12月8日24時止。一二一團(tuán)物業(yè)中心在投保人聲明處加蓋公章，其中聲明為：1、本人已就投保事宜取得被保險人或監(jiān)護(hù)人的同意，后期若因此而引發(fā)糾紛，相關(guān)責(zé)任由本人承擔(dān)，與貴公司無關(guān)。2、貴公司已提供了保險條款，本人已認(rèn)真閱讀條款及投保單上“客戶投保須知”的各項內(nèi)容，對保險條款（特別是保險責(zé)任和責(zé)任免除部分內(nèi)容）、貴公司業(yè)務(wù)人員的相關(guān)說明已經(jīng)了解并完全接受，尤其明白簽章確認(rèn)的意義、貴公司承擔(dān)保險責(zé)任以保險合同進(jìn)入保險期限和投保人繳納保險費(fèi)為前提等，沒有異議，自愿投保。3、本投保單填寫內(nèi)容全部屬實，特別約定內(nèi)容系與貴公司共同協(xié)商確定，同意以本投保單作為訂立保險合同的依據(jù)。投保單填寫事項如有不實，由本人承擔(dān)由此帶來的法律后果，貴公司不承擔(dān)保險責(zé)任。4、為便于快速處理賠案，本人同意以本投保單或其影印件作為授權(quán)證明，授權(quán)貴公司理賠人員到公安機(jī)關(guān)、醫(yī)院及有關(guān)單位進(jìn)行與保險事故相關(guān)的調(diào)查取證工作。團(tuán)體人身意外傷害保險條款中殘疾保險責(zé)任約定：在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該次意外傷害為直接原因致本合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所列殘疾之一的，保險人按保險單所載明的該被保險人意外傷害保險金額及該項殘疾所對應(yīng)的給付比例，給付殘疾保險金。如第180日治療仍未結(jié)束的，按當(dāng)日的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險金。如被保險人的殘疾程度不在所附《給付表一》之列，保險人不承擔(dān)給付殘疾保險金責(zé)任。該保險條款后附人身保險殘疾程度與保險金給付比例表。附加意外傷害醫(yī)療保險條款約定：本附加合同為費(fèi)用補(bǔ)償型合同，適用醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則。若被保險人已從其他途徑（包括農(nóng)村合作醫(yī)療保險、社會基本醫(yī)療保險、工作單位、其他任何商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等）獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，保險人以意外傷害醫(yī)療保險金額為限，對被保險人獲得補(bǔ)償后的醫(yī)療費(fèi)用的余額按照合同約定給付保險金。2016年2月15日，原告因交通事故受傷，經(jīng)石河子市公安局交通警察支隊下野地大隊認(rèn)定原告不承擔(dān)責(zé)任。當(dāng)日，原告入住石河子市。2016年10月14日，新疆天宇司法鑒定所出具法醫(yī)學(xué)鑒定書，認(rèn)定原告損傷分別評為九級傷殘、十級傷殘。2017年3月27日，原告因交通事故起訴至新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)下野地墾區(qū)人民法院，該院判決中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司石河子市分公司賠償原告醫(yī)療費(fèi)10000元、殘疾賠償金110000元，李炳南賠償原告經(jīng)濟(jì)損失83134.70元。
一審法院認(rèn)為，原告在被告處投保團(tuán)體人身意外傷害保險，雙方形成保險合同關(guān)系，該合同是雙方當(dāng)事人的真實意思表示,且不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定,合法有效，故原、被告雙方均應(yīng)恪守合約，秉著誠實信用原則全面履行各自的義務(wù)。原告按約交納保險費(fèi)，在保險期間內(nèi)發(fā)生交通事故，被告是否應(yīng)當(dāng)賠償是本案的爭議焦點。首先，關(guān)于團(tuán)體人身意外傷害保險的保險金30000元。根據(jù)保險條款的約定及原告的法醫(yī)鑒定報告可以得出，原告所受傷情不符合人身保險殘疾程度與保險金給付比例表的載明項目，根據(jù)保險條款第五條第二項的約定，被告不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付殘疾保險金的責(zé)任。其次，關(guān)于附加意外傷害醫(yī)療保險金6000元。根據(jù)保險條款約定，醫(yī)療費(fèi)用適用補(bǔ)償原則，若被保險人已從其他途徑獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，被告不承擔(dān)責(zé)任。根據(jù)原告提供的民事判決書可以得出原告的醫(yī)療費(fèi)用已由第三方進(jìn)行賠償，故被告不承擔(dān)保險責(zé)任。原告主張沒有收到保險條款，與事實不符，因該保險為一二一團(tuán)物業(yè)中心投保的團(tuán)體險，其作為投保人已在投保人聲明中加蓋公章確認(rèn)收到保險條款，且已明知保險責(zé)任和責(zé)任免除部分的內(nèi)容，故對原告該主張，該院不予支持。綜上所述，對于原告的訴訟請求，該院不予支持。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十四條、第十六條規(guī)定，判決：
駁回原告張XX的訴訟請求。
案件受理費(fèi)670元（原告張XX已交納），由原告張XX自負(fù)。
二審中，當(dāng)事人未提交新證據(jù)。雙方當(dāng)事人對一審查明的事實均無異議，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，根據(jù)上訴人的上訴理由和被上訴人的答辯意見，本案的爭議焦點為：被上訴人是否應(yīng)賠償上訴人保險金30000元及附加意外傷害保險金4800元。
一二一團(tuán)物業(yè)中心作為投保人在被上訴人處為上訴人（被保險人）投保團(tuán)體人身意外傷害保險，被上訴人已告知一二一團(tuán)物業(yè)中心保險條款的內(nèi)容，故保險單中的團(tuán)體人身意外傷害保險保險條款和附加意外傷害醫(yī)療保險保險條款對上訴人發(fā)生法律效力。團(tuán)體人身意外傷害保險條款約定，如被保險人的殘疾程度不在所附《給付表一》之列，保險人不承擔(dān)給付殘疾保險金責(zé)任。上訴人的殘疾程度不在《給付表一》所列范圍之內(nèi)，故上訴人要求被上訴人支付意外傷害保險金30000元不能成立，本院不予支持。附加意外傷害醫(yī)療保險條款約定，本附加險為費(fèi)用補(bǔ)償型合同，適用醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則，若被保險人已從其他途徑獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，保險人以意外傷害醫(yī)療保險金額為限，對被保險人獲得的補(bǔ)償后的醫(yī)療費(fèi)用的余額按照合同約定給付保險金。上訴人因交通事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)已由第三人全額賠償，故上訴人主張被上訴人支付附加意外傷害醫(yī)療保險金不能成立，本院不予支持。
綜上所述，張XX的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)670元（上訴人已預(yù)交），由上訴人張XX負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長　　孫銘徽
審　判　員　　劉麗美
代理審判員　　趙春華
二〇一九年三月十八日
法官　助理　　孫　劍
書　記　員　　楊　歡