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（2019）豫14民終265號 人身保險合同糾紛 二審 民事 商丘市中級人民法院 2019-02-26

上訴人（原審被告）：某保險公司。
代表人：張國勇，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：段XX，男，漢族，住河南省鄭州市金水區(qū)。該公司員工。
被上訴人（原審原告）：孫XX，女，漢族，住河南省夏邑縣。
委托訴訟代理人：張X、侯XX，河南言華律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人孫XX人身保險合同糾紛一案，不服河南省夏邑縣人民法院（2018）豫1426民初6400號民事判決，向本院提起上訴。本院受理本案后，依法組成合議庭，開庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人段XX，被上訴人孫XX的委托訴訟代理人張X、侯XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：撤銷原判，發(fā)回重審或依法改判某保險公司承擔(dān)合理的賠償責(zé)任。事實與理由：孫XX的訴訟證據(jù)違反了保險條款約定。根據(jù)保險條款第二條：（一）對被保險人所支出的必要合理的、符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險主管部門規(guī)定可保險的醫(yī)療費用，保險人扣除本保險合同中約定的免賠額后，在保險金額范圍內(nèi)，按約定給付比例給付醫(yī)療保險金。第六條：（一）被保險人支出醫(yī)療費用的，由保險金申請人填寫保險金給付通知書，并憑下列證明和資料向保險人申請給付保險金：4.二級以上（含二級）醫(yī)院或者保險人指定或認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷書、病例及醫(yī)療費用原始收據(jù)；而本案孫XX并未提供原始收據(jù)，并且某保險公司也僅應(yīng)在符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的醫(yī)療費用內(nèi)承擔(dān)保險責(zé)任。根據(jù)保險條款第六條：（二）被保險人若通過其他途徑獲得了部分醫(yī)療費用的補償并無法提供醫(yī)療費用原始憑證時，需提供醫(yī)療費用憑證復(fù)印件，同時出具注明已給付比例和金額，加蓋支付費用單位公章的分割單等相關(guān)證明，保險人按本保險合同在剩余醫(yī)療費用內(nèi)承擔(dān)保險責(zé)任。該條內(nèi)容非常明確，需提供原始收據(jù)在其他單位獲得的補償情況，以防止取得的補償額度大于其他醫(yī)療費用花費額度，防止不當(dāng)?shù)美那樾?。本案?jīng)一審查明的事實，孫XX系通過手機進行的投保，其在投保過程中必須選擇同意保險條款才能支付保險費，保險合同才能成立。因此，孫XX在投保時已經(jīng)同意保險條款的內(nèi)容。
孫XX答辯稱：原審認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。
孫XX向一審法院起訴請求：判令某保險公司賠付其保險金共計賠付其保險金共計6599.43元，并承擔(dān)訴訟費。
一審法院認(rèn)定事實：2017年7月29日，孫XX在某保險公司處購買了保險，其中包括主險人身意外傷害險100000元和附加險意外傷害醫(yī)療費用10000元、意外傷害生活津貼保險9000元，保險期間為2017年7月30日至2018年7月29日。2018年1月底，孫XX騎電動車不慎摔倒，后被送至夏邑縣第二人民醫(yī)院住院治療22天，支付醫(yī)療費用5499.43元，該次意外事故發(fā)生在保險期間內(nèi)，孫XX向某保險公司索賠未果，訴至法院。
一審法院認(rèn)為，孫XX與某保險公司簽訂人身意外傷害保險，系雙方的真實意思表示，孫XX交納保險費，某保險公司收取了保險費并出具了保險單，保險合同依法成立有效。雙方均應(yīng)當(dāng)按照保險合同的約定行使權(quán)利、履行義務(wù)。按照保險條款特別約定第7條“人身意外傷害責(zé)任限額100000元，人身意外醫(yī)療10000元、免賠額100元，100%賠付”。某保險公司應(yīng)賠付孫XX醫(yī)療費5399.43元。按照第3條“單次住院最多給付30天，每次免賠3天，住院津貼每天50元”。某保險公司應(yīng)賠付孫XX住院津貼（22天—3天）×50元=950元。孫XX請求超出的部分不予支持。依據(jù)《中華人民共和國保險法》第五條、第十二條、第十三條、第十四條之規(guī)定，判決：一、被告某保險公司于判決生效后五日內(nèi)一次性賠付原告孫XX醫(yī)療費5399.43元，住院津貼950元，合計6349.43元。（支付賬號：16×××15，戶名：夏邑縣人民法院執(zhí)行款專用賬戶，開戶行：中國農(nóng)業(yè)銀行股份有限公司夏邑縣支行營業(yè)部）；二、駁回原告孫XX的其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費減半收取計25元，由被告某保險公司負(fù)擔(dān)。
二審中，某保險公司提交的證據(jù)有：中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司附加意外傷害醫(yī)療費用保險條款一份，證明某保險公司在本案中僅賠償補償醫(yī)療費的部分。
經(jīng)庭審質(zhì)證，孫XX認(rèn)為某保險公司提交的該份證據(jù)不能證明系其投保時某保險公司向其出示的保險條款，不能達到某保險公司的證明目的。
本院經(jīng)審查認(rèn)為，某保險公司提交的保險條款不能證明已向?qū)OXX送達和告知，本院不予采信。
本院經(jīng)審理查明的事實與一審認(rèn)定的事實一致。
本院認(rèn)為，本案的爭議焦點為：一審判決對證據(jù)的認(rèn)定及對上訴人保險責(zé)任和數(shù)額的認(rèn)定是否適當(dāng)。本案系人身保險合同糾紛，某保險公司對與孫XX之間成立人身保險合同關(guān)系以及孫XX發(fā)生保險事故的真實性未提出異議，本院予以采信。關(guān)于原審對證據(jù)的認(rèn)定是否適當(dāng)?shù)膯栴}。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第七十條和《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第一百一十一條規(guī)定，當(dāng)事人提交原件有困難情況下可以提交復(fù)印件，復(fù)印件在有其他證據(jù)可以佐證的情況下可以作為認(rèn)定案件事實的根據(jù)。在本案中，根據(jù)孫XX的陳述，診斷證明、住院發(fā)票和出院證的原件用于其他保險報銷，但其提交的夏邑縣第二人民醫(yī)院的診斷證明書加蓋有夏邑縣第二人民醫(yī)院診斷證明章、河南省醫(yī)療住院收費專用發(fā)票加蓋有夏邑縣第二人民醫(yī)院北院區(qū)住院收費專用章，上述證據(jù)與入院記錄、出院記錄、住院病案、檢查報告、費用明細(xì)單等材料可以佐證孫XX接受醫(yī)院治療及花費醫(yī)療費的情況。原審對孫XX提交的診斷證明、住院病歷、醫(yī)療費票據(jù)、費用明細(xì)單的認(rèn)證并無不當(dāng)。某保險公司雖然抗辯孫XX未提供原始收據(jù)，其不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，但本案一、二審中某保險公司均未能向法院提供證據(jù)證明其已經(jīng)向?qū)OXX送達保險條款或明確向?qū)OXX告知該項免賠條款的證據(jù)，故某保險公司關(guān)于孫XX應(yīng)提供醫(yī)藥費原始單據(jù)的抗辯及要求在剩余醫(yī)療費用內(nèi)承擔(dān)保險責(zé)任的主張均不能成立。綜上，原審認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，某保險公司的上訴請求和理由均不能成立，本院不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費50元，由上訴人某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審 判 長　劉一宇
審 判 員　周克風(fēng)
審 判 員　寧傳正
二〇一九年二月二十六日
法官助理　崔　樂
書 記 員　陳家怡