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（2019）吉03民終12號 人身保險合同糾紛 二審 民事 四平市中級人民法院 2019-01-07

上訴人（原審被告）：某保險公司。
住所地：伊通滿族自治縣***號。
負責人：高X，經(jīng)理。
委托訴訟代理人：孟X，吉林司評律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：郁X，女，滿族，現(xiàn)。
委托訴訟代理人：張XX，伊通滿族自治縣法律援助中心律師。
被上訴人（原審原告）：趙XX，男，漢族，現(xiàn)住四平市。
委托訴訟代理人：張XX，伊通滿族自治縣法律援助中心律師。
上訴人因與被上訴人郁X、趙XX人身保險合同糾紛一案，不服吉林省伊通滿族自治縣人民法院（2018）吉0323民初1549號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年1月3日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：1、撤銷伊通滿族自治縣人民法院（2018）吉0323民初1549號民事判決；2、一、二審訴訟費由被上訴人承擔。事實和理由：1、伊通交警大隊作出的伊公交字（2017）第258號道路交通事故認定書不能作為認定案件事實的依據(jù)。本次交通事故的事實無法查清，無法認定屬于保險責任。被上訴人在事故發(fā)生后沒有及時向交警及公司報案，無法對于事故現(xiàn)場進行勘察，認定事故的性質(zhì)、原因。2、被上訴人郁X的醫(yī)療費用經(jīng)過醫(yī)療保險報銷，一審中提供的醫(yī)療費用票據(jù)均為報銷后的復(fù)印件，郁X的住院病案首頁也寫明郁X的受傷原因為意外事故而非交通事故，但一審法院并沒有核實郁X的醫(yī)療保險金額，直接按照全部醫(yī)療費用進行判決的做法是錯誤的。
郁X、趙XX答辯稱，1、2017年第258號道路交通事故認定書，是合法有效的。上訴人對該認定書在一審時并沒有提出異議；2、事故發(fā)生時間為2017年6月5日23時許，被上訴人于2017年6月6日上午清醒之后向保險公司和交通隊報案，不存在故意和因重大過失未及時通知的情況，本案不適用機動車車上人員責任保險條款第42條之規(guī)定。3、被上訴人在起訴過程中，雖已扣除強險1萬，醫(yī)保只報銷一部分醫(yī)療費，并不是全部。關(guān)于上訴人提到醫(yī)療費以及上訴人郁X的病例記載，并不是原始住院記載，伊通的住院病歷是原始病例。請二審法院查明事實，依據(jù)民事訴訟法第170條一項之規(guī)定，駁回上訴請求。
郁X、趙XX向一審法院起訴請求：1、要求被告賠償原告經(jīng)濟損失40000元，其中郁X與趙XX各20000元；2、訴訟費用由被告承擔。
一審法院認定事實：2017年6月5日23時，趙XX駕駛×××號小型客車搭乘乘員郁X沿公伊公路由東向西行駛至伊通縣大孤山鎮(zhèn)酒精廠東側(cè)路口時，同沿道路由南向北行駛至此向西轉(zhuǎn)彎的不明重型半掛貨車相撞，致使車輛損壞，趙XX及郁X受傷，不明重型半掛車逃逸。趙XX在本次事故中負次要責任，郁X無責任。趙XX駕駛的×××號小型客車在被告某保險公司處投保了限額為每座20000元的車上人員責任險，事故發(fā)生在保險期間內(nèi)。趙XX住院治療21天，產(chǎn)生醫(yī)療費89151.91元，郁X住院治療17天，產(chǎn)生醫(yī)療費71068.09元。一審法院認為，被保險人趙艷杰以×××號小型客車在被告處投保了商業(yè)車上人員責任險，是雙方的真實意思表示，合同內(nèi)容符合法律規(guī)定，合同有效。郁X及趙XX均系車上人員，屬于車上人員責任險保險利益享有人，故二原告的訴訟主體資格適格。關(guān)于保險事故發(fā)生后報案問題，一是交通事故造成了趙XX傷勢嚴重，未及時通知保險公司存在客觀原因，不存在主管故意或者重大過失；二是不存在未及時通知相關(guān)部門致使保險事故性質(zhì)、原因、損失程度無法確定的情形。原告及時向交警部門報案，交警出現(xiàn)并出具了《交通事故認定書》，有關(guān)人傷的損失有醫(yī)療費票據(jù)、病例等相關(guān)證據(jù)，保險事故性質(zhì)、原因、損失程度能夠確定，被告以未及時報案作為拒賠理由不能成立。關(guān)于不明車輛交強險先行賠償?shù)膯栴}，交強險賠償限額為10000元。郁X的醫(yī)療費總額為72768.09元（包含住院伙食補助費1700元），趙XX醫(yī)療費總額為91251.91元（包含住院伙食補助費2100元），本次事故趙XX負次要責任，事故責任比例，本院按照30%的比例確定，二原告各扣除5000元后，產(chǎn)生的醫(yī)療費按照比例折算后，已經(jīng)超出車上人員責任限額20000元，故被告應(yīng)當在保險限額20000元內(nèi)予以賠償。被告主張扣除郁X在社會醫(yī)療保險管理局報銷的部分藥費，因郁X報銷的只是其中一部分醫(yī)療費，并非全部，不存在重復(fù)報銷和違反填平原則的問題，故對被告此項抗辯不予采信，此部分藥費，社會醫(yī)療保險管理局有自行處分的民事權(quán)利。綜上所述，被告依法應(yīng)當承擔賠償責任。依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條、第十七條、第五十五條、最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）第十九條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規(guī)定，判決如下：一、被告某保險公司賠償原告郁X20000元；二、被告某保險公司賠償原告趙XX20000元。上述款項于本判決生效后五日內(nèi)履行。被告如果未按本判決指定的期間履行給付金錢的義務(wù)，則應(yīng)依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費400元（減半收?。杀桓婺潮ｋU公司負擔。
本院二審對一審認定的事實予以確認。
本院認為，吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院出院小結(jié)中寫明趙XX受傷當時意失喪失，郁X活動受限。事故發(fā)生當時未能報案存在客觀上的限制條件，在事故發(fā)生次日受害人清醒后向保險公司和交警隊報案不存在未及時報案的情形。事故發(fā)生后交警大隊出具的事故認定書，針對事故發(fā)生時間、地點、原因、責任等進行了認定。結(jié)合住院病歷及事故認定書，可以認定趙XX、郁X因交通事故受傷住院的基本事實，某保險公司認為主要案發(fā)事實不清不應(yīng)賠償?shù)纳显V理由不能成立。醫(yī)保部門對于郁X住院費用是否報銷，屬于醫(yī)保部門內(nèi)部管理問題，與某保險公司應(yīng)予給付保險賠償金沒有因果關(guān)系。綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，一審判決認定事實清楚，適用法律正確。本院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費800元，由上訴人人保投資控股有限公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　劉偉杰
審判員　王玉川
審判員　趙文濤
二〇一九年一月七日
法官助理　賈紅玲
書記員　王璐瑤