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（2018）云0112民初10391號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 昆明市西山區(qū)人民法院 2018-11-29

原告：杜X1，男，漢族，身份證住址：云南省昆明市西山區(qū)，
法定代理人：杜X2，男，漢族，身份證住址：云南省昆明市西山區(qū)父親。委托
委托訴訟代理人：胡XX，云南同勝律師事務(wù)所，特別授權(quán)代理。
被告：某保險(xiǎn)公司，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所：云南省昆明市西山區(qū)。
負(fù)責(zé)人：齊X。
委托訴訟代理人：蔡X，女，漢族，身份證住址：重慶梁平縣，被告公司員工，特別授權(quán)代理。
原告杜X1訴被告某保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同一案，本院2018年9月5日立案，依法適用簡(jiǎn)易程序，于2018年11月5日、11月15日兩次公開開庭審理，原告委托訴訟代理人胡XX，被告托訴訟代理人蔡X到庭參加了訴訟，原告法定代理人杜X2參加了2018年11月5日的庭審。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告杜X1向本院提出以下訴訟請(qǐng)求：1、由被告支付原告學(xué)生平安險(xiǎn)賠償金30890元（包括后期治療費(fèi)8000元、鑒定費(fèi)1790元、住院生活補(bǔ)助費(fèi)1100元、意外傷害賠償金20000元）；2、被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。事實(shí)及理由：原告是昆明衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院的學(xué)生。2017年7月8日，原告因意外受傷，傷后到昆明骨科醫(yī)院治療，并于當(dāng)年7月10日住院治療，于2017年7月19日出院，原告出院診斷為：1、右肱骨內(nèi)髁撕脫性骨折；2、右尺骨冠狀突骨折；后經(jīng)昆明法醫(yī)院司法鑒定中心鑒定：原告?zhèn)麣埖燃?jí)評(píng)定為十級(jí)，后期治療費(fèi)為8000元。原告就讀學(xué)校在被告處投保了學(xué)生平安險(xiǎn)，出院后原告找到被告就關(guān)于保險(xiǎn)賠償進(jìn)行協(xié)商未達(dá)成一致，故提起訴訟。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱，被告按約賠付了醫(yī)療費(fèi)和住院生活補(bǔ)助費(fèi)，后期治療費(fèi)應(yīng)按實(shí)際發(fā)生的數(shù)額賠償，原告的鑒定費(fèi)不應(yīng)由被告承擔(dān)。
當(dāng)事人圍繞訴訟請(qǐng)求依法提交了證據(jù)，本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了質(zhì)證。原告提交的身份證、戶口簿、學(xué)生證、學(xué)生平安保險(xiǎn)服務(wù)卡、原告入院記錄、診斷證明、出院證、出院小結(jié)、陪護(hù)證明；被告提交的投保單、保險(xiǎn)協(xié)議、原告住院期間的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、出院證、診斷證明；雙方對(duì)對(duì)真實(shí)性無異議，本院予以確認(rèn)并在卷佐證。
原告提交傷殘等級(jí)鑒定書、后期醫(yī)療費(fèi)鑒定書、鑒定費(fèi)發(fā)票；證明原告此次損傷為十級(jí)傷殘，后期治療費(fèi)為8000元，鑒定費(fèi)為1790元。被告認(rèn)為已經(jīng)按約賠付3000元?dú)埣操r償金，原告主張的8000元后期治療費(fèi)并不合理。被告提交保險(xiǎn)條款、保險(xiǎn)單、承保明細(xì)表、賠款計(jì)算書。證明被告向投保人云南省骨傷科中等專業(yè)學(xué)校履行了如實(shí)告知、說明義務(wù)，并按約賠付了原告各項(xiàng)保險(xiǎn)金8567.2元。原告對(duì)保險(xiǎn)條款不予認(rèn)可，認(rèn)為被告賠付的只是醫(yī)療費(fèi)用。
傷殘等級(jí)鑒定書、后期醫(yī)療費(fèi)鑒定書、鑒定費(fèi)發(fā)票是原件，真實(shí)性予以確認(rèn)。被告提交的保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)條款，原告雖不認(rèn)可，但沒有證據(jù)反駁。保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)條款和投保單相互印證，本院予以確認(rèn)。承保明細(xì)表、賠款計(jì)算書真實(shí)性予以確認(rèn)。
根據(jù)當(dāng)事人陳述和經(jīng)審查確認(rèn)的證據(jù)，本院認(rèn)定事實(shí)如下：2016年6月29日，云南省骨傷科中等專業(yè)學(xué)校和被告訂立《保險(xiǎn)協(xié)議》，約定被告承保云南省骨傷科中等專業(yè)學(xué)校在校學(xué)生的學(xué)生平安保險(xiǎn)，每人每年保險(xiǎn)費(fèi)50元。2016年10月12日，云南省骨傷科中等專業(yè)學(xué)校為包括原告在內(nèi)的8749名被保險(xiǎn)人，向被告投保學(xué)生平安保險(xiǎn)。投保單中“聲明與授權(quán)”一欄用黑體字注明：貴公司對(duì)保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容履行了說明義務(wù)，并對(duì)責(zé)任免除履行了說明義務(wù)。本人已收到《學(xué)生平安保險(xiǎn)條款》、《學(xué)生平安意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)》、《學(xué)生平安意外傷害門急診醫(yī)療保險(xiǎn)》、《學(xué)生住院醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)》條款，并仔細(xì)閱讀。理解保險(xiǎn)條款，尤其是責(zé)任免除，解除合同等規(guī)定，并同意遵守。被告出具單號(hào)為6524517110720160000018的學(xué)生平安保險(xiǎn)單。保險(xiǎn)期間從2016年10月13日至2017年10月12日。疾病身故每人保險(xiǎn)限額10000元，意外身故、殘疾、燒燙傷每人保險(xiǎn)限額30000元，住院醫(yī)療每人保險(xiǎn)限額10000元，意外門診急癥醫(yī)療每人限額10000元。特別約定：學(xué)生住院醫(yī)療津貼每天補(bǔ)貼10元，每次事故絕對(duì)免賠3天，每次住院給付天數(shù)以90天為限，累計(jì)給付天數(shù)最高位180天。意外傷害門診、住院醫(yī)療費(fèi)用每次事故絕對(duì)免賠100元，剩余部分80%比例支付住院醫(yī)療保險(xiǎn)金。2017年7月8日，原告意外受傷。2017年7月10日至19日期間在昆明骨科醫(yī)院住院治療。出院診斷為：右肱骨內(nèi)髁撕脫性骨折；2、右尺骨冠狀突骨折。出院醫(yī)囑要求定期專家門診復(fù)查、待骨折骨性愈合后取出內(nèi)固定物。2018年1月31日，昆明法醫(yī)院司法鑒定中心對(duì)原告的傷殘等級(jí)、后期醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行了鑒定和評(píng)估。鑒定意見為：原告此次損傷傷殘等級(jí)評(píng)定為10級(jí)；后期醫(yī)療費(fèi)評(píng)估為80000元。鑒定費(fèi)為1790元。原告治療期間的門診費(fèi)為1849元、住院醫(yī)療費(fèi)為16343.92元，通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的住院醫(yī)療費(fèi)為11208.67元。被告向原告賠付了保險(xiǎn)金8567.2元，包括3000元傷殘賠償金、5507元醫(yī)療費(fèi)、60元住院補(bǔ)貼。
另，原告父母同意云南省骨傷科中等專業(yè)學(xué)校為原告投保學(xué)生平安保險(xiǎn)。
本院認(rèn)為：《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十一條規(guī)定，投保人對(duì)下列人員具有保險(xiǎn)利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前項(xiàng)以外與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者扶養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員、近親屬；（四）與投保人有勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者。除前款規(guī)定外，被保險(xiǎn)人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對(duì)被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益。訂立合同時(shí)，投保人對(duì)被保險(xiǎn)人不具有保險(xiǎn)利益的，合同無效。2016年，云南省骨傷科中等專業(yè)學(xué)校為包括原告在內(nèi)的在校學(xué)生向被告投保學(xué)生平安保險(xiǎn)，原告是未成年人，其父母同意學(xué)校投保，視為云南省骨傷科中等專業(yè)學(xué)校對(duì)原告具有保險(xiǎn)利益。學(xué)生平安保險(xiǎn)系人身保險(xiǎn)合同性質(zhì)。保險(xiǎn)期內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故致死、致殘，保險(xiǎn)人按約支付保險(xiǎn)金。原告是未成年人，原告的父母作為法定代理人同意云南省骨傷科中等專業(yè)學(xué)校投保，即原告同意以死亡作為保險(xiǎn)金支付條件。云南省骨傷科中等專業(yè)學(xué)校的投保行為沒有違反保險(xiǎn)法的相關(guān)禁止性規(guī)定?！吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條規(guī)定，投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保，保險(xiǎn)合同成立。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證。保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證應(yīng)當(dāng)載明當(dāng)事人雙方約定的合同內(nèi)容。當(dāng)事人也可以約定采用其他書面形式載明合同內(nèi)容。依法成立的保險(xiǎn)合同，自成立時(shí)生效。投保人和保險(xiǎn)人可以對(duì)合同的效力約定附條件或者附期限。云南省骨傷科中等專業(yè)學(xué)校投保后交納了保險(xiǎn)費(fèi)，被告出具了保險(xiǎn)單?，F(xiàn)行保險(xiǎn)法對(duì)團(tuán)體保險(xiǎn)沒有明確規(guī)定，本案中，云南省骨傷科中等專業(yè)學(xué)校和被告就被保險(xiǎn)人為原告的保險(xiǎn)合同達(dá)成一致，建立了合法有效的保險(xiǎn)合同關(guān)系。云南省骨傷科中等專業(yè)學(xué)校是投保人，被告是保險(xiǎn)人，原告是被保險(xiǎn)人。云南省骨傷科中等專業(yè)學(xué)校投保時(shí)，被告在投保單中用黑體注明提供了《學(xué)生平安保險(xiǎn)條款》等相關(guān)保險(xiǎn)條款并進(jìn)行了說明，云南省骨傷科中等專業(yè)學(xué)校在投保單中蓋章確認(rèn)。《學(xué)生平安保險(xiǎn)條款》等相關(guān)保險(xiǎn)條款是本案保險(xiǎn)合同的組成部分。
原告在保險(xiǎn)期內(nèi)意外受傷致殘，請(qǐng)求被告支付保險(xiǎn)金30890元。被告認(rèn)為已經(jīng)按照保險(xiǎn)合同約定承擔(dān)了保險(xiǎn)責(zé)任，不認(rèn)可原告主張的費(fèi)用。雙方對(duì)被告的保險(xiǎn)責(zé)任沒有異議，爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于原告請(qǐng)求的各項(xiàng)保險(xiǎn)金能否成立。
1、20000元的意外傷害賠償金。原告保險(xiǎn)期內(nèi)因意外事故造成10級(jí)傷殘，按照《學(xué)生平安保險(xiǎn)條款》關(guān)于殘疾保險(xiǎn)責(zé)任的約定，十級(jí)傷殘的保險(xiǎn)金支付比例為10%。學(xué)生平安保險(xiǎn)的保險(xiǎn)限額為30000元，殘疾保險(xiǎn)金3000元被告已經(jīng)支付。2、后期治療費(fèi)8000元。《學(xué)生住院醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)條款》、《學(xué)生平安意外傷害門急診醫(yī)療保險(xiǎn)條款》、《學(xué)生平安意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》的保險(xiǎn)責(zé)任前提均為保險(xiǎn)期內(nèi)，被保險(xiǎn)人在醫(yī)院住院或門急癥治療。而后期治療費(fèi)是鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)原告未來發(fā)生的治療費(fèi)作出的評(píng)估，不屬于約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍。3、1100元住院津貼。原告2017年7月10日至19日在昆明骨科醫(yī)院住院治療，住院時(shí)間為9天，被告按約支付了60元的住院津貼，原告1100元住院津貼沒有事實(shí)根據(jù)。4、鑒定費(fèi)1790元也不是本案保險(xiǎn)合同承保范圍。保險(xiǎn)制度的基本功能是分散客觀存在的各種風(fēng)險(xiǎn)，減小被保險(xiǎn)人遭受風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的損失。保險(xiǎn)人是否承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)責(zé)任范圍的依據(jù)是保險(xiǎn)合同中的約定。綜上，原告請(qǐng)求的各項(xiàng)保險(xiǎn)金或者沒有約定依據(jù)，或者被告已經(jīng)賠付，其訴訟請(qǐng)求不能成立，本院不予支持。
綜上所述，依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條、第三十一條第二款，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條的規(guī)定，判決如下：
駁回原告杜X1的全部訴訟請(qǐng)求。
本案案件受理費(fèi)286元(原告已預(yù)交),已減半收取，由原告承擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提交副本，上訴于云南省昆明市中級(jí)人民法院。
定。
審判員　武　云
二〇一八年十一月二十九日
書記員　陳文華