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（2018）甘11民終711號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 定西市中級(jí)人民法院 2018-07-30

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住址：臨洮縣洮陽鎮(zhèn)文峰西路國家電網(wǎng)西側(cè)。
負(fù)責(zé)人：王X，系公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：姬XX，系中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司定西市中心支公司職員。
被上訴人（原審原告）：吳XX，男，漢族，住臨洮縣。
委托訴訟代理人：楊X，甘肅洮鼎律師事務(wù)所律師。
上訴人與被上訴人吳XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服臨洮縣人民法院（2018）甘1124民初30號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年7月5日立案受理后，依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司向本院提出上訴請(qǐng)求：依法改判某保險(xiǎn)公司賠償吳XX傷殘費(fèi)用15000元。事實(shí)與理由：一審法院認(rèn)定傷殘賠償金與保險(xiǎn)合同約定不符。保險(xiǎn)合同明確寫明十級(jí)傷殘按照保險(xiǎn)金額的2.5%進(jìn)行賠付，傷殘賠償金應(yīng)為60萬元的2.5%即15000元。
吳XX辯稱，一審判決正確，應(yīng)予維持。
吳XX向一審法院提出訴訟請(qǐng)求：請(qǐng)求：判令被告向原告支付人身意外傷害保險(xiǎn)和意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)理賠款共計(jì)243356.86元；2、本案訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。事實(shí)和理由：原告系甘肅宏翔工程建設(shè)有限公司（以下簡稱“宏翔公司”）的工程施工人員。宏翔公司因建設(shè)“定西市2014年農(nóng)村飲水安全項(xiàng)目”土建工程為吳XX等工程施工人員向被告投保了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)和意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，該保險(xiǎn)合同約定，受傷人員個(gè)人醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)限額10萬元，人身意外傷害保險(xiǎn)限額60萬元，保險(xiǎn)合同有效期間為：2014年10月10日0時(shí)-2015年10月4日24時(shí)止。2015年7月1日，原告在施工過程中，因工程機(jī)械故障，致使原告身體受到損傷。被告作為保險(xiǎn)公司，其對(duì)事故現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查后，原告就被送至臨洮縣人民醫(yī)院，后因原告病情嚴(yán)重，轉(zhuǎn)至蘭州總醫(yī)院進(jìn)行住院治療。治療期間共計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)49279.56元。后原告委托甘肅陽光司法醫(yī)學(xué)鑒定對(duì)其傷殘進(jìn)行鑒定，評(píng)定為8級(jí)傷殘。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2015年7月1日上午10時(shí)左右，吳XX等人在臨洮縣洮陽鎮(zhèn)陽洼村宏翔公司承包的農(nóng)村飲水安全項(xiàng)目工程工地施工中，在用三輪車運(yùn)輸工程材料時(shí)，三輪車出現(xiàn)機(jī)械故障，失控翻車將吳XX等人摔落，致幾人身體受傷。吳XX因傷情嚴(yán)重，于當(dāng)日被送往蘭州蘭州總醫(yī)院救治，住院治療17天，共花醫(yī)療費(fèi)49279.56元。出院診斷為：右側(cè)脛腓骨開放性骨折；2、右小腿皮膚軟組織損傷；3、左側(cè)眼瞼開放性外傷；4、陣發(fā)性竇性心動(dòng)過速。吳XX的傷情經(jīng)甘肅陽光司法醫(yī)學(xué)鑒定所鑒定，鑒定結(jié)論為：1、根據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定－職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》鑒定為八級(jí)傷殘；2、被鑒定人后續(xù)治療主要包括拍片復(fù)查、藥物治療費(fèi)及二次住院的手術(shù)費(fèi)用，根據(jù)目前甘肅省三甲醫(yī)院執(zhí)行的物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，約需12000元。
一審法院另查明，宏翔公司于2014年10月9日作為投保人，在被告公司為吳XX等施工人員投保建筑工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)及附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，工程名稱為“定西市2014年農(nóng)村飲水土建施工”，地址為臨洮縣、南屏鎮(zhèn)、洮陽鎮(zhèn)，人身意外傷害保險(xiǎn)每人保額為600000元，附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)每人保額100000元，保單特別約定：附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，免賠額100元，賠付比例80%，并以每人保險(xiǎn)金額為限。保險(xiǎn)期間自2014年10月10日0時(shí)至2015年10月4日24時(shí)止。附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款對(duì)于責(zé)任免除明確約定：被保險(xiǎn)人的下列損失交通費(fèi)、食宿費(fèi)、生活補(bǔ)助費(fèi)、誤工補(bǔ)貼費(fèi)、護(hù)理費(fèi)，被保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。同時(shí)，投保時(shí)，宏翔公司在投保單的投保人聲明處簽章，確認(rèn)被告向其提供了保險(xiǎn)條款，對(duì)保險(xiǎn)條款（特別是保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除部分內(nèi)容）、公司業(yè)務(wù)人員的相關(guān)說明已了解并完全接受。
一審法院審理中，被告對(duì)于原告的傷殘等級(jí)申請(qǐng)重新鑒定，經(jīng)一審法院委托雙方一致選定的甘肅政法學(xué)院司法鑒定中心進(jìn)行重新鑒定，鑒定結(jié)論為，參照《人體損傷致殘程度分級(jí)》的規(guī)定，吳XX的傷殘程度評(píng)定為十級(jí)傷殘。
綜上所述，一審法院認(rèn)為,宏翔公司與被告聯(lián)保臨洮公司簽訂的保險(xiǎn)合同自愿合法，意思表示真實(shí)，具有法律效力。被保險(xiǎn)人吳XX在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故受傷后，對(duì)于因此造成的損失，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同的約定及相關(guān)規(guī)定向吳XX進(jìn)行賠償。在附加醫(yī)療傷害保險(xiǎn)限額內(nèi)，對(duì)于所花醫(yī)療費(fèi)49279.56元，按合同約定扣除免賠額100元，按80%的比例進(jìn)行賠付，應(yīng)賠償39343.65元；殘疾保險(xiǎn)金根據(jù)中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國法醫(yī)學(xué)會(huì)制定發(fā)布的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定的“人身保險(xiǎn)傷殘程度分為十級(jí)，保險(xiǎn)金給付比例分為100%至10%，每級(jí)相差10%”的計(jì)算方式進(jìn)行理賠，十級(jí)傷殘應(yīng)賠償51386元（25693元/年×20年×10%）。對(duì)于原告請(qǐng)求的誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、鑒定費(fèi)等其他損失，因按投保人簽章確認(rèn)的保險(xiǎn)合同約定，不屬于賠償范疇，原告認(rèn)為免責(zé)條款無效但無證據(jù)證實(shí)，故對(duì)此部分請(qǐng)求不予支持。對(duì)于原告依據(jù)鑒定機(jī)構(gòu)的建議性意見請(qǐng)求的后續(xù)治療費(fèi)12000元，被告不同意支付，因此數(shù)額并非后期必然發(fā)生的費(fèi)用數(shù)額，不宜在本案中與已發(fā)生的費(fèi)用一并處理，一審法院不予支持，待實(shí)際發(fā)生后另行解決。對(duì)于被告辯解事故發(fā)生地不屬于保險(xiǎn)范圍，事發(fā)后投保人未及時(shí)報(bào)案，故不予賠償，及宏翔公司已向原告履行了賠償責(zé)任，原告再次主張保險(xiǎn)公司賠償不符合合同約定，對(duì)醫(yī)療費(fèi)主張應(yīng)當(dāng)駁回的意見，經(jīng)審查認(rèn)為，涉案意外事故于保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生在保險(xiǎn)合同所約定的施工范圍內(nèi)，吳XX與宏翔公司簽訂臨時(shí)用工協(xié)議，屬保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人，被告辯稱宏翔公司未及時(shí)報(bào)案，但被告方當(dāng)庭未提供任何相反證據(jù)證實(shí)事發(fā)后未接到投保人報(bào)案，其在對(duì)現(xiàn)場勘驗(yàn)調(diào)查后亦未作出不予理賠的結(jié)論，因被告未及時(shí)理賠，宏翔公司作為用工單位先行對(duì)原告損失進(jìn)行賠償且約定保留對(duì)保險(xiǎn)公司的追償權(quán)，雖然在宏翔公司起訴案件中，因宏翔公司作為原告主體不適格被駁回，但此并不意味著被告保險(xiǎn)責(zé)任的免除，故對(duì)以上辯解意見均不予采納，被告應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。對(duì)于被告辯稱的殘疾保險(xiǎn)金應(yīng)按保額60萬元的2.5%進(jìn)行賠償?shù)囊庖?，因被告?duì)于該計(jì)算依據(jù)未提交相應(yīng)有效證據(jù)證實(shí)，不予采納。對(duì)于被告交納的鑒定費(fèi)，審理中，被告未要求由原告負(fù)擔(dān)，本院不予處理，由被告自行承擔(dān)。
綜上所述，原告的部分訴訟請(qǐng)求成立，應(yīng)予支持。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十三條、第十四條、第十七條，《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋》（二）第十一條、第十三條之規(guī)定，判決：一、中華聯(lián)合保險(xiǎn)公司臨洮縣支公司于判決生效之日起十日內(nèi)一次性賠償吳XX醫(yī)療費(fèi)39343.65元、殘疾保險(xiǎn)金51386元，合計(jì)支付90729.65元；二、駁回吳XX的其他訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)4950元，減半收取計(jì)2475元，由吳XX負(fù)擔(dān)1552.50元，中華聯(lián)合保險(xiǎn)公司臨洮縣支公司負(fù)擔(dān)922.80元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
本院二審期間，當(dāng)事人沒有向法院提交新的證據(jù)，二審認(rèn)定的事實(shí)與一審法院認(rèn)定事實(shí)一致，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第二款“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示、并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”及《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋》（二）第九條“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款’”的規(guī)定，某保險(xiǎn)公司應(yīng)提供十級(jí)傷殘按照保險(xiǎn)金額的2.5%進(jìn)行賠付的相關(guān)證據(jù)，但某保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)條款及投保單等證據(jù)中并沒有該條款，故某保險(xiǎn)公司的上訴理由不能成立，本院不予支持。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1675元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　馬喜林
審判員　　李愛勤
審判員　　王利宏
二〇一八年七月三十日
書記員　　武春紅