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（2018）川04民終1525號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 攀枝花市中級(jí)人民法院 2018-12-04

上訴人（原審原告）：攀枝花市鑫帝礦業(yè)有限公司，住所地四川省攀枝花市東區(qū)。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91510400782273XXXX。
法定代表人：苗X，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：陳XX，四川卓樂(lè)律師事務(wù)所律師。執(zhí)業(yè)證號(hào)：15104201310922782。
被上訴人（原審被告）:某保險(xiǎn)公司，住所地四川省攀枝花市。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91510400904375XXXX。
負(fù)責(zé)人：鄭XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：謝XX，四川民慷律師事務(wù)所律師，執(zhí)業(yè)證號(hào)：15104201310462444。
委托訴訟代理人：起XX，四川民慷律師事務(wù)所律師，執(zhí)業(yè)證號(hào)：15104201410353770。
上訴人攀枝花市鑫帝礦業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)鑫帝礦業(yè)公司）因與被上訴人保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服四川省攀枝花市東區(qū)人民法院（2018）川0402民初3346號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年11月2日立案后，依法組成合議庭，于2018年12月4日公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。上訴人鑫帝礦業(yè)公司的委托訴訟代理人陳XX、被上訴人某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人起XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
鑫帝礦業(yè)公司上訴請(qǐng)求：1.改判某保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)理賠責(zé)任，支付鑫帝礦業(yè)公司員工因病死亡賠償金20萬(wàn)元，醫(yī)療費(fèi)27257.29元，工傷津貼400元；2.本案一審、二審訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。事實(shí)和理由：1.本案保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，某保險(xiǎn)公司未向鑫帝礦業(yè)公司出示保險(xiǎn)條款的內(nèi)容，也沒(méi)有盡到明確的告知義務(wù)，保險(xiǎn)條款及具體內(nèi)容是在理賠時(shí)，某保險(xiǎn)公司的理賠經(jīng)辦人員才告知并向鑫帝礦業(yè)公司出示，一審判決認(rèn)定合同簽訂時(shí)某保險(xiǎn)公司盡到了明確的告知義務(wù)，與事實(shí)不符。2.有兩個(gè)版本的保險(xiǎn)條款，1999版保險(xiǎn)條款和2015版保險(xiǎn)條款，相比之下，2015版保險(xiǎn)條款對(duì)鑫帝礦業(yè)公司有利，加重了某保險(xiǎn)公司的理賠責(zé)任，某保險(xiǎn)公司內(nèi)部要求其保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員盡量不使用2015版保險(xiǎn)條款，有違誠(chéng)信。2015版保險(xiǎn)條款是在2004年國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》施行后，某保險(xiǎn)公司制定的格式條款，根據(jù)2015版保險(xiǎn)條款，鑫帝礦業(yè)公司雇傭人員在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或在48小時(shí)內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡，屬于理賠范圍。
某保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)：1.在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，有1999版、2015版兩個(gè)保險(xiǎn)條款，由投保人自由選擇，兩個(gè)版本條款目前都在使用，并無(wú)禁止性規(guī)定規(guī)定不得使用1999版保險(xiǎn)條款。1999版保險(xiǎn)費(fèi)較低，某保險(xiǎn)公司是明確告知了鑫帝礦業(yè)公司，在明確告知保險(xiǎn)費(fèi)的前提下，雙方訂立了保險(xiǎn)合同，不存在未向鑫帝礦業(yè)公司說(shuō)明保險(xiǎn)條款內(nèi)容的情況。2.1999版保險(xiǎn)條款第四條約定了工傷賠付責(zé)任，本案鑫帝礦業(yè)公司員工并非是突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡，不能夠認(rèn)定為工傷。2015版保險(xiǎn)條款第三條第六項(xiàng)規(guī)定“突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡”屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，即便適用2015版保險(xiǎn)條款，本案情況也不在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)。
鑫帝礦業(yè)公司向一審法院起訴請(qǐng)求：某保險(xiǎn)公司支付鑫帝礦業(yè)公司員工沙曉福因病死亡賠償金200000元、醫(yī)療費(fèi)27257.29元、工傷津貼400元，合計(jì)227657.29元；某保險(xiǎn)公司承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2017年12月6日，鑫帝礦業(yè)公司在某保險(xiǎn)公司處購(gòu)買(mǎi)了雇主責(zé)任保險(xiǎn)（1999版），約定某保險(xiǎn)公司對(duì)鑫帝礦業(yè)公司所聘用的員工30人在2017年12月7日至2018年12月6日的用工過(guò)程中，從事與被保險(xiǎn)人的業(yè)務(wù)工作而遭受意外或患有與業(yè)務(wù)有關(guān)的國(guó)家規(guī)定的職業(yè)性疾病所致傷、殘或死亡的，每人人身傷亡責(zé)任限額200000元。2018年6月25日，鑫帝礦業(yè)公司聘用的員工沙曉福在工作中突發(fā)疾病昏迷，當(dāng)日被送入攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院（密地院區(qū)）搶救治療。2018年7月2日，沙曉福因心源性猝死死亡。后鑫帝礦業(yè)公司依據(jù)與某保險(xiǎn)公司簽訂的雇主責(zé)任保險(xiǎn)合同要求理賠時(shí)，被告知其員工沙曉福因自身疾病死亡，不屬于保險(xiǎn)理賠范圍，拒絕理賠。雙方由此發(fā)生爭(zhēng)議。庭審中，鑫帝礦業(yè)公司提出，某保險(xiǎn)公司在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)對(duì)免責(zé)條款未盡合理的說(shuō)明及明確告知義務(wù)，對(duì)此，某保險(xiǎn)公司不予認(rèn)可。
上述事實(shí)有鑫帝礦業(yè)公司提交的雇主責(zé)任保險(xiǎn)（1999版）保險(xiǎn)單、增值稅發(fā)票、中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（1999版）、勞動(dòng)合同書(shū)、急診病歷、居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)、沙曉福突發(fā)疾病死亡補(bǔ)償協(xié)議、銀行轉(zhuǎn)款憑證；某保險(xiǎn)公司提交的雇主責(zé)任保險(xiǎn)（1999版）保險(xiǎn)單、中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（1999版）及各方當(dāng)事人的當(dāng)庭陳述在案佐證。
一審法院認(rèn)為，本案是人身保險(xiǎn)合同糾紛。雙方當(dāng)事人之間的保險(xiǎn)合同關(guān)系公平、合法、有效，依法應(yīng)受到法律保護(hù)。本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)如下：一是某保險(xiǎn)公司是否盡到合理的明確說(shuō)明及告知義務(wù)。鑫帝礦業(yè)公司認(rèn)為某保險(xiǎn)公司未盡明確說(shuō)明及告知義務(wù)，主張保險(xiǎn)條款規(guī)定的免責(zé)條款無(wú)效，對(duì)此一審法院認(rèn)為，從鑫帝礦業(yè)公司提供的雇主責(zé)任保險(xiǎn)（1999版）保險(xiǎn)單、中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（1999版）的內(nèi)容來(lái)看，某保險(xiǎn)公司已在雇主責(zé)任保險(xiǎn)（1999版）提示鑫帝礦業(yè)公司“注意閱讀所附貼的保險(xiǎn)條款”，同時(shí)在雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（1999版）中相應(yīng)的免責(zé)條款也以黑體字標(biāo)明，應(yīng)認(rèn)為某保險(xiǎn)公司就免責(zé)條款履行了明確說(shuō)明義務(wù)，相應(yīng)的免責(zé)條款產(chǎn)生法律效力；二是鑫帝礦業(yè)公司員工沙曉福的死亡是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范疇。根據(jù)雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（1999版）第五條第二款“被保險(xiǎn)人所聘用員工由于職業(yè)病以外的疾病、××、分娩、流產(chǎn)以及因此而施行內(nèi)外科治療手術(shù)所致的傷殘或死亡，保險(xiǎn)人不負(fù)賠償責(zé)任”的約定，沙曉福的死亡事故必須是因從事業(yè)務(wù)工作和遭受意外或患有與業(yè)務(wù)有關(guān)的國(guó)家規(guī)定的職業(yè)病而造成的，才屬于保險(xiǎn)責(zé)任。從本案的情況看，沙曉福是因心源性猝死，屬于自身疾病，且雙方當(dāng)事人對(duì)此均予以認(rèn)可，該病不屬于國(guó)家規(guī)定的職業(yè)病范疇，故沙曉福的死亡事故不屬于保險(xiǎn)條款規(guī)定的保險(xiǎn)責(zé)任。綜上所述，沙曉福的死亡事故不屬于保險(xiǎn)責(zé)任賠付范疇，鑫帝礦業(yè)公司主張某保險(xiǎn)公司賠付死亡賠償金200000元、醫(yī)療費(fèi)27257.29元、工傷津貼400元的訴請(qǐng)理?yè)?jù)不足，一審法院依法不予支持。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條，最高人民法院《關(guān)于適用若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返谑粭l，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條之規(guī)定，判決：駁回攀枝花市鑫帝礦業(yè)有限公司的訴訟請(qǐng)求。
本院二審期間，當(dāng)事人圍繞上訴請(qǐng)求依法提交了證據(jù)。本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了證據(jù)交換和質(zhì)證。
二審中，鑫帝礦業(yè)公司提交了電子郵件截圖2頁(yè)、中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（2015版），鑫帝礦業(yè)公司陳述，在2018年7月2日某保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)理賠人員才向鑫帝礦業(yè)公司郵件發(fā)送了1999版保險(xiǎn)條款，在2018年9月30日經(jīng)詢(xún)問(wèn)某保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)人員才發(fā)送了2015版保險(xiǎn)條款。擬證明某保險(xiǎn)公司選擇性推薦1999版保險(xiǎn)條款，未按保險(xiǎn)法規(guī)定履行說(shuō)明義務(wù)，有違誠(chéng)信，鑫帝礦業(yè)公司在不知情的情況下，選擇了保險(xiǎn)事故發(fā)生后于自己不利的1999版保險(xiǎn)條款；鑫帝礦業(yè)公司的員工沙曉福突發(fā)疾病死亡應(yīng)該視為工傷，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)理賠責(zé)任。
某保險(xiǎn)公司質(zhì)證意見(jiàn)為：電子郵件截圖不足以證明某保險(xiǎn)公司在事后才履行說(shuō)明保險(xiǎn)合同內(nèi)容的義務(wù)。對(duì)2015版保險(xiǎn)條款的真實(shí)性沒(méi)有異議，但即使按2015版保險(xiǎn)條款，本案情況也不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。
本院認(rèn)為，本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是鑫帝礦業(yè)公司員工沙曉福死亡是否屬于保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，本院將圍繞爭(zhēng)議焦點(diǎn)問(wèn)題，綜合雙方當(dāng)事人的訴辯意見(jiàn)進(jìn)行評(píng)判。
二審查明的事實(shí)與一審判決認(rèn)定的事實(shí)一致，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，一、在《工傷保險(xiǎn)條例》施行后，用人單位投保雇主責(zé)任保險(xiǎn)，在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，有分散用人單位承擔(dān)工傷保險(xiǎn)責(zé)任的目的。雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)條款（1999版）第四條“凡被保險(xiǎn)人所聘用的員工，在本保險(xiǎn)有效期限內(nèi)，在受雇過(guò)程中（包括上下班途中），從事與本保險(xiǎn)單所載明的被保險(xiǎn)人的業(yè)務(wù)工作而遭受意外或患與業(yè)務(wù)有關(guān)的國(guó)家規(guī)定的職業(yè)性疾病，所致傷、殘或死亡，對(duì)被保險(xiǎn)人根據(jù)勞動(dòng)合同和中華人民共和國(guó)法律、法規(guī)，須承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)及經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人依據(jù)本保險(xiǎn)單的規(guī)定，在約定的賠償限額內(nèi)予以賠付”，及雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（2015版）第三條“……（六）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡……”，均屬于對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任的約定。
二、綜合雙方當(dāng)事人的訴辯意見(jiàn)，鑫帝礦業(yè)公司的理賠主張能否成立，關(guān)鍵在于鑫帝礦業(yè)公司員工沙曉福的死亡是否屬于“突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡”的情形。本案中，2018年6月25日鑫帝礦業(yè)公司員工沙曉福在工作中突發(fā)疾病昏迷，當(dāng)日被送入攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院（密地院區(qū)）搶救治療。攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院（密地院區(qū)）《急診病歷》載明“搶救成功”“入院（心內(nèi)科病房）”，該醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)》載明死亡日期“2018年7月2日”。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，鑫帝礦業(yè)公司的上訴請(qǐng)求缺乏約定和法律依據(jù)，本院不予支持。
三、本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)是雇主責(zé)任保險(xiǎn)范圍問(wèn)題，一審判決適用《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返谑粭l關(guān)于“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”的規(guī)定，適用法律不當(dāng)。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民事訴訟法〉的解釋》第三百三十四條“原判決、裁定認(rèn)定事實(shí)或者適用法律雖有瑕疵，但裁判結(jié)果正確的，第二審人民法院可以在判決、裁定中糾正瑕疵后，依照民事訴訟法第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定予以維持”的規(guī)定，本院予以糾正。
綜上所述，鑫帝礦業(yè)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條、第一百七十條第一款第一項(xiàng)，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民事訴訟法〉的解釋》第三百三十四條規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)4715元，由攀枝花市鑫帝礦業(yè)有限公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審 判 長(zhǎng)　馮明鋼
審 判 員　李　濤
審 判 員　蔡林玲
二〇一八年十二月四日
法官助理　郭　成
書(shū) 記 員　蘇祥偉