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（2018）閩0824民初266號 人身保險合同糾紛 一審 民事 武平縣人民法院 2018-04-12

原告：甲，女，漢族，學(xué)生，住福建省武平縣。
法定代理人：乙(系甲父親)，男，漢族，農(nóng)民，住福建省武平縣。
委托訴訟代理人：賴XX（系乙胞兄），男，漢族，農(nóng)民，住福建省武平縣。
被告：某保險公司，統(tǒng)一社會信用代碼91350824705328XXXX，住所地福建省武平縣。
法定代表人：肖XX，經(jīng)理。
委托訴訟代理人：林XX、羅X，福建正廉律師事務(wù)所律師。
原告甲與被告人身保險合同糾紛一案，本院于2018年1月29日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進(jìn)行了審理。原告甲的委托訴訟代理人賴XX，被告某保險公司委托訴訟代理人林XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
甲向本院提出訴訟請求：判令被告賠償原告學(xué)生住院醫(yī)療保險金15235.9元。事實(shí)和理由：原告甲為武平縣第一中學(xué)學(xué)校學(xué)生，2016年8月30日，原告甲在學(xué)校通過學(xué)校業(yè)務(wù)員向某保險公司投學(xué)生、兒童意外傷害附加住院醫(yī)療保險，繳納保險費(fèi)100元，約定意外傷害醫(yī)療保險金額為3000元，住院醫(yī)療保險金額為80000元，傷殘意外傷害保險金額20000元，保險期限一年，期限屆滿后可以續(xù)保。2017年10月9日原告患未分化型精神分裂癥入住廈門市，2017年12月18日出院，住院70天，花去住院費(fèi)19018.5元。保險事故發(fā)生后原告當(dāng)即向被告報案，此后，原告向被告提出索賠申請，被告以原告續(xù)保不符合規(guī)定，在等待期內(nèi)罹患疾病為由拒絕賠償。計算賠償醫(yī)療費(fèi)：住院（19244.92元-200元）×80%＝15235.9元。綜上所述，“根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條（現(xiàn)十八條）‘保險合同中規(guī)定有關(guān)于保險人責(zé)任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力’，對于條款中沒有明確說明不賠的保險責(zé)任，保險公司應(yīng)當(dāng)賠償?！北桓嬉岳m(xù)保不符合約定為由拒絕理賠，又不能證明自己已經(jīng)明確向被保險人聲明此免責(zé)事項(xiàng)的，該約定條款不發(fā)生效力，其次，保險條款責(zé)任免除中，也沒有規(guī)定續(xù)保必面同一保險公司續(xù)保，否則，保險人責(zé)任免除，為此，被告拒賠無據(jù)，特向貴院起訴，請依法裁判。
某保險公司辯稱，1、原告是在合同約定的等待期內(nèi)罹患疾病，不屬答辯人保險賠償范圍。原告2017年10月9日前往廈門住院治療，屬于合同約定的等待期，因此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用無權(quán)主張答辯人賠償；2、原告所患的精神疾病屬于既往病癥，屬于答辯人的責(zé)任免除范圍；3、退一萬步講，假設(shè)原告的醫(yī)療費(fèi)屬于答辯人保險賠償范圍，則原告主張的醫(yī)療費(fèi)賠償金額，也不符合雙方對醫(yī)療費(fèi)賠償計算的約定。⑴、根據(jù)雙方約定，屬于答辯人保險賠償范圍的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)扣除非醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)金額；⑵、按合同住院醫(yī)療賠付標(biāo)準(zhǔn)約定，免賠額為200元，200元至1000元部分給付50%，1000元至5000元部分給付60%，5000元至10000元部分給付70%，10000元至30000元部分給付80%，30000元至80000元部分給付90%，且需提供住院醫(yī)療費(fèi)票據(jù)原件，特殊原因無法提供的，需在票據(jù)復(fù)印件上注明原件去向，有相關(guān)簽章注明，賠付比例分段金額不含起數(shù)含止數(shù)。假設(shè)原告的住院醫(yī)療費(fèi)19018.5元是已經(jīng)扣除非醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)后的金額，根據(jù)分段計算，答辯人應(yīng)支付原告醫(yī)療費(fèi)的保險金額也僅為13514.8元［①（1000元-200元）×50%=400元；②（5000元-1000元）×60%=2400元；③（10000元-5000元）×70%=3500元；④（19018.5元-10000元）×80%=7214.8元，上述合計為13514.8元］；4、原告的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)當(dāng)已得到相關(guān)合作醫(yī)療的賠付，已賠付部分不屬于保險公司的賠償范圍。綜上，原告主張的保險金賠償不符合雙方的約定，原告的主張不應(yīng)支持，請求法院駁回原告的訴訟請求。
甲圍繞訴訟請求依法提交了以下證據(jù)：1、中國大地財產(chǎn)保險公司龍巖中心支公司保單流水號為222000140300006213大地狀元樂、幼兒意外傷害保險單及附屬保險條款說明一份，證明原告每年都有交保險，保險期間自2016年9月1日零時起至2017年8月31日24時止；NO.1702102號某保險公司《致學(xué)生家長一封信》一份，證明原告甲已續(xù)保，保險期間自2017年9月1日零時起至2018年8月31日二十四時止；2、廈門市仙岳醫(yī)院門診病歷、出院小結(jié)、疾病證明書、門診收費(fèi)票據(jù)（原件2張，金額分別為203.42元、23元）、住院收費(fèi)票據(jù)（原件在新農(nóng)合保險處收取，金額為19018.50）、住院費(fèi)用清單2頁，證明原告發(fā)病住院及產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)情況證據(jù)；3、（2018）閩08民終51號龍巖市中級人民法院民事判決書一份，證明類似案件判類情況，主要是保險法第95條。被告質(zhì)證后認(rèn)為，原告提供的證據(jù)1真實(shí)性無異議，但大地保險公司的保單不能證明原告續(xù)保的主張，在《致學(xué)生家長的一封信》的保險責(zé)任中有注明續(xù)保者不受90天的等待期，續(xù)保是針對同一家保險公司，原告之前的保險是在大地公司投保的，不屬于續(xù)保?！吨聦W(xué)生家長的一封信》有三點(diǎn)質(zhì)證意見：①、有90天的等待期；②、原告患的是既往病史，第9條中規(guī)定既往病史屬于責(zé)任免除范圍；③、即使屬于保險公司的賠償也應(yīng)扣除非醫(yī)保險部分及其他途徑獲得的賠償后剩余部分，按照服務(wù)指南第三項(xiàng)的賠償標(biāo)準(zhǔn)及賠付；證據(jù)2形式上的真實(shí)性無異議，但該組證據(jù)中的門診病歷可以證明原告××起于2016年10月，在2017年6月2日入住武平縣，能夠證明原告的疾病屬于既往病史；同時出院小結(jié)能夠證明原告是在2017年10月9日入往廈門市仙岳醫(yī)院，在入住該院時還屬于學(xué)生險的等待期；住院費(fèi)用醫(yī)保中心的蓋章能夠證實(shí)原告的醫(yī)療費(fèi)已經(jīng)得到了基本醫(yī)療保險的賠償；證據(jù)3真實(shí)性無異議，但與本案沒有關(guān)系。該判決書是指交通事故因意外而產(chǎn)生的賠償，而本案是因疾病住院引發(fā)的賠償，屬于兩種類型的賠償。
被告提供如下證據(jù)：中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司學(xué)生、幼兒安康保險條款、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險條款、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險條款各一份，證明保險公司免責(zé)條款：即保險等待期、既往病史；已經(jīng)得到基本醫(yī)療保險的應(yīng)扣減該費(fèi)用及非醫(yī)保部分。原告質(zhì)證后認(rèn)為，真實(shí)性無異議，連續(xù)在不同保險公司投保不屬續(xù)保是不符合法律規(guī)定的，保險公司都是屬于保監(jiān)會統(tǒng)一管理的，不存在不屬續(xù)保的事實(shí)，而且在投保時，保險公司業(yè)務(wù)員也有說明原告疾病不屬既往病史。
雙方當(dāng)事人對對方提供的證據(jù)真實(shí)性均無異議，本院對上述證據(jù)的真實(shí)性予以確認(rèn)并在卷佐證。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下：甲為武平縣第一中學(xué)在校學(xué)生，2016年9月1日，甲在中國大地財產(chǎn)保險股份有限公司龍巖中心支公司投保了《大地狀元樂學(xué)生、幼兒意外傷害保險單》，投保期限自2016年9月1日零時至2017年8月31日二十四時。2017年9月1日，甲在某保險公司投保了《學(xué)生、幼兒安康保險》，該保險附加項(xiàng)目及約定如下：1、疾病身故、意外傷害身故殘疾保障項(xiàng)目：適用條款為學(xué)生、幼兒安康保險條款、保險金額20000元、等待期90天（續(xù)保及意外導(dǎo)致不限）；2、意外傷害醫(yī)療保障項(xiàng)目：適用條款為附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險條款、保險金額3000元、每次事故門、急診限額300元、每次事故免賠額100元、給付比例80%；3、意外傷害住院、疾病住院保障項(xiàng)目：適用條款為附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險條款、保險金額80000元、每次事故免賠額200元、給付比例見服務(wù)指南、等待期90天（續(xù)保及意外導(dǎo)致不限）；4、指定范圍內(nèi)重大疾病保障項(xiàng)目：適用條款為附加重大疾病保險條款（2009版）、保險金額20000元、等待期90天（續(xù)保及意外導(dǎo)致不限）。繳納保險費(fèi)100元，保險期間自2017年9月1日零時至2018年8月31日二十四時。該保險服務(wù)指南規(guī)定：一、保險金申請所需證明和材料；二、殘疾保險金給付；三、住院醫(yī)療賠付標(biāo)準(zhǔn)：免賠額200元、200元-1000元部分給付50%、1000元-5000元部分給付60%、5000元-10000元給付70%、10000元-30000元給付80%、30000元-80000元給付90%（賠付比例分段金額不含起數(shù)含止數(shù)）；等等。2017年10月9日，原告因未分化型精神分裂癥入住廈門市，住院70天，花去門診費(fèi)用226.42元，住院費(fèi)用19018.5元。
本院認(rèn)為，本案爭議的焦點(diǎn)：一、關(guān)于90日等待期是否有效問題。本案在庭審過程中，被告辯稱合同雙方約定有90天的等待期，且原告住院不滿等待期，根據(jù)雙方的約定，保險生效的條件和時間不滿足，故被告不能對原告的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行賠付。本院認(rèn)為，雖然被告向原告出具《致學(xué)生家長的一封信》，但被告未提供證據(jù)證明其就《致學(xué)生家長的一封信》中關(guān)于等待期的內(nèi)容及其含義對原告履行明確告知、說明及解釋的義務(wù)，故該條款對原告不發(fā)生法律效力，被告的該辯稱意見，本院不予采納；二、原告所患病癥是否屬于被告的責(zé)任免除范圍。原告起病于2016年10月，主要表現(xiàn)為不去上學(xué)，整日將自已反鎖在家中，不愿出門，不與父母、親戚見面，稱有人會害她，亦不和家人說話，稱父母是弟弟妹妹的。2017年6月2日入住武平縣，診斷為精神分裂癥。2017年12月18日入住廈門市，入院時主要癥狀：“疑人害、孤僻1年”，入院查體：生命征平穩(wěn)，心肺腹未見明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽性體征。精神科檢查：意識清晰，檢查不配合，一直哭泣，對住院抵觸，思維暴露欠佳，僅在詢問軀體有何不適時會搖頭示意，幻覺及妄想無法查及，智力據(jù)既往學(xué)習(xí)成績可，意志活動減退，孤僻懶散，自知力缺乏。診斷為未分化型精神分裂癥。而保險合同未對什么是既往病癥進(jìn)行詳細(xì)說明或約定，依照法律規(guī)定，保險人應(yīng)對免責(zé)條款作出足以引起投保人注意的提示，并履行明確說明義務(wù)，否則該條款不產(chǎn)生效力，而事實(shí)上本案所涉相關(guān)內(nèi)容并無足以引起注意的標(biāo)志和對既往病癥進(jìn)行詳細(xì)說明，而明確說明義務(wù)是建立在提示義務(wù)的基礎(chǔ)上，因此，在被告未作提示、說明的情況下，該免責(zé)條款對原告無約束。本院認(rèn)為，對于被告提出的原告所患疾病屬于既往病癥，被告免責(zé)的抗辯意見，本院不予采納；三、是否應(yīng)扣除基本醫(yī)療保險和其他途徑已經(jīng)獲得補(bǔ)償或賠償部分的問題。本院認(rèn)為，《致學(xué)生家長的一封信》系被告提供的格式合同文本。從格式上看，訟爭條款是責(zé)任條款，其明確列入保險責(zé)任項(xiàng)下。從內(nèi)容上看，條款規(guī)范的賠付范圍是“符合當(dāng)?shù)卣鐣踞t(yī)療支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用”，同時又規(guī)定“基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)”獲賠的不賠，進(jìn)而是“從其他途徑獲得補(bǔ)償或賠償?shù)摹币膊毁r，換而言之，該保險是“沒有責(zé)任的保險”，或者是“沒有醫(yī)保的人才有必要參加的保險”。然而，在實(shí)踐中，該保險是在國家政策導(dǎo)向下、基本上是全體學(xué)生參加的保險。依照該訟爭條款的規(guī)制，絕對多數(shù)的被保險人將不具有保險權(quán)益，該訟爭條款與保險法第四十六條“被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償”的規(guī)定明顯相悖，一方面免除其直接給付保險金的義務(wù)，一方面又限制了被保險人直接請求保險人給付保險金的權(quán)利。保險法第十九條規(guī)定“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：(一)免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責(zé)任的；(二)排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權(quán)利的”。依照此規(guī)定，《致學(xué)生家長的一封信》中，保險責(zé)任之第2條、第3條應(yīng)當(dāng)確認(rèn)為無效的格式條款。再則，法律規(guī)定，保險公司主張扣減被保險人從公費(fèi)醫(yī)療或者社會醫(yī)療保險取得的賠償金額的，應(yīng)當(dāng)證明該保險產(chǎn)品在厘定醫(yī)療費(fèi)用保險費(fèi)率時已經(jīng)將公費(fèi)醫(yī)療或者社會醫(yī)療保險部分相應(yīng)扣除，并按照扣減后的標(biāo)準(zhǔn)收取保險費(fèi)。本案中，被告未提供證據(jù)證明其在厘定醫(yī)療費(fèi)用保險費(fèi)率時已經(jīng)將原告新農(nóng)合報銷部分的醫(yī)療費(fèi)相應(yīng)扣除，并按照扣減后的標(biāo)準(zhǔn)收取保險費(fèi)，故對被告的該辯稱意見本院不予支持；四、關(guān)于理賠計算與認(rèn)定問題。原告提供廈門市仙岳醫(yī)院門診病歷、疾病證明書、住院費(fèi)用清單、門診收費(fèi)票據(jù)226.42元、住院收費(fèi)票據(jù)19018.50元，合計19244.92元。本院認(rèn)為，根據(jù)《致學(xué)生家長的一封信》中的保險方案和住院醫(yī)療賠付標(biāo)準(zhǔn)的約定，被告主張的住院醫(yī)療保險金按分段計算方法正確，本院予以支持。原告的住院保險金為13695.94元［①（1000元-200元）×50%=400元；②（5000元-1000元）×60%=2400元；③（10000元-5000元）×70%=3500元；④（19244.92元-10000元）×80%=7395.94元］。
綜上，本院認(rèn)為，合同部分無效，不影響其他部分效力的，其他部分仍然有效。原、被告間的人身保險合同關(guān)系成立并具有法律效力（保險責(zé)任之第2條、第3條除外）。當(dāng)原告在保險期間內(nèi)發(fā)生保險責(zé)任事故時，被告應(yīng)當(dāng)依約定和國家法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定承擔(dān)通常的人身保險之責(zé)任。甲因病住院發(fā)生在保險合同有效期間內(nèi)，甲作為被保險人，依法享有相關(guān)的保險利益，某保險公司應(yīng)按照約定承擔(dān)疾病住院的保險責(zé)任。原告的訴訟請求，本院予以部分支持。依照《中華人民共和國合同法》第四十條、第五十六條、第六十條第一款、第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第五條、第十四條、第十九條、第二十三條；《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款，《最高人民法院關(guān)于適用〈中國人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十八條，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條規(guī)定，判決如下：
某保險公司應(yīng)于本判決生效之日起五日內(nèi)支付甲疾病住院費(fèi)用醫(yī)療保險金13695.94元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)180.9元，減半收取計90元，由甲負(fù)擔(dān)9元，某保險公司負(fù)擔(dān)81元。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于福建省龍巖市中級人民法院。
審　判　員　　謝建華
二〇一八年四月十二日
代理書記員　　方月蘭