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（2018）川15民終2108號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 宜賓市中級(jí)人民法院 2018-12-06

上訴人（原審原告）：何XX，男，漢族，住四川省興文縣。
委托訴訟代理人：任XX，四川晏州律師事務(wù)所律師。
上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地四川省宜賓市南岸西區(qū)。
法定代表人：王XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：劉X，四川竹都律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審第三人）：興文縣晏陽建筑勞務(wù)有限公司，住所地四川省興文縣。
法定代表人：羅XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：許X，男，公司員工。
上訴人何XX、因與被上訴人興文縣晏陽建筑勞務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱晏陽建筑勞務(wù)公司）人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，何XX、某保險(xiǎn)公司不服四川省興文縣人民法院（2018）川1528民初627號(hào)民事判決向本院提起上訴。本院于2018年11月19日立案后，依法組成合議庭于2018年12月3日公開開庭進(jìn)行了審理，上訴人何XX的委托訴訟代理人任XX，某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人劉X，被上訴人晏陽建筑勞務(wù)公司的委托訴訟代理人許X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
何XX上訴請(qǐng)求：1.依法改判某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)范圍40萬元內(nèi)賠償何XX各種損失共計(jì)230679元；2.本案一、二審訴訟費(fèi)用由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。事實(shí)與理由：1.根據(jù)保險(xiǎn)單的約定，建筑工程施工人員團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)的保額為40萬元/人，何XX的損失經(jīng)興文縣人民法院判決認(rèn)定為230679元，某保險(xiǎn)公司應(yīng)在40萬元保額內(nèi)予以賠償；2.某保險(xiǎn)公司在與晏陽建筑勞務(wù)公司簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)并未就相應(yīng)的免責(zé)條款盡到提示和明確說明義務(wù)。依照保險(xiǎn)法第十七條的規(guī)定，相應(yīng)的免責(zé)條款、比例賠付條款對(duì)投保人不發(fā)生法律效力。
某保險(xiǎn)公司答辯稱，何XX的上訴理由不能成立。1.其請(qǐng)求金額230679元系另案中何XX起訴晏陽建筑勞務(wù)公司勞務(wù)糾紛中判決確認(rèn)的金額，包含了誤工費(fèi)、精神撫慰金等。本案系保險(xiǎn)合同糾紛，應(yīng)按照保險(xiǎn)合同約定的保額及賠償范圍來計(jì)算賠償金，本案中約定的保險(xiǎn)額度為傷殘賠償金40萬元加4萬元醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)范圍并不包括誤工費(fèi)和精神撫慰金等項(xiàng)目；2.關(guān)于提示和明確說明義務(wù)，投保人晏陽建筑勞務(wù)公司在投保人聲明欄簽章確認(rèn)了對(duì)相應(yīng)的保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)條款的交付和責(zé)任免除條款的提示和明確說明情況。
晏陽建筑勞務(wù)公司答辯稱，晏陽建筑勞務(wù)公司與某保險(xiǎn)公司之間的保險(xiǎn)合同是成立的，根據(jù)保單的約定有基本的保障，為了化解承擔(dān)晏陽建筑勞務(wù)公司的用工風(fēng)險(xiǎn)，作為被上訴人的某保險(xiǎn)公司，應(yīng)該對(duì)何XX在保險(xiǎn)額度范圍內(nèi)進(jìn)行賠償；2某保險(xiǎn)公司與晏陽建筑勞務(wù)公司簽訂保單的時(shí)候是沒有告知投保人相關(guān)的權(quán)利義務(wù)的。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1.依法改判某保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任；2.本案一、二審訴訟費(fèi)用由何XX負(fù)擔(dān)。事實(shí)與理由：保險(xiǎn)合同中明確約定了法定十級(jí)傷殘，何XX的傷殘等級(jí)應(yīng)按照人身損害保險(xiǎn)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定，就算按九級(jí)計(jì)算也應(yīng)當(dāng)按照400000元保險(xiǎn)金的5%，即20000支付傷殘保險(xiǎn)金。
何XX答辯稱，保險(xiǎn)公司的上訴理由不能成立，上訴人與保險(xiǎn)公司沒有按照保險(xiǎn)合同約定，我們是在40萬元的限額進(jìn)行賠償，并不是以40萬元的限額支付賠償金。
晏陽建筑勞務(wù)公司答辯稱，某保險(xiǎn)公司的上訴理由不成立，保險(xiǎn)公司在一審并沒有提出按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定，保險(xiǎn)公司應(yīng)該按照行業(yè)賠付理由不能成立，限額40萬元保險(xiǎn)額度就不存在5%的比例問題，就應(yīng)該在40萬元限額內(nèi)進(jìn)行賠付，若保險(xiǎn)公司說明了按照40萬元的5%進(jìn)行賠付，晏陽建筑勞務(wù)公司就不會(huì)在該保險(xiǎn)公司購(gòu)買保險(xiǎn)。
何XX一審訴訟請(qǐng)求：判令某保險(xiǎn)公司支付何XX保險(xiǎn)賠償金230679元。
一審法院查明：2014年7月20日，興文縣晏陽建筑有限責(zé)任公司與晏陽建筑勞務(wù)公司簽訂了建設(shè)工程施工勞務(wù)分包合同，并在興文縣住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設(shè)局備案，后第三人晏陽建筑勞務(wù)公司聘請(qǐng)何XX在興文縣晏陽建筑有限責(zé)任公司承建的興文二中光明校區(qū)建設(shè)項(xiàng)目一期工程的工地務(wù)工，從事水、電工作。
2014年11月25日，晏陽建筑勞務(wù)公司在某保險(xiǎn)公司處投保了一份建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人人數(shù)為120人，投保方式為建筑施工總面積，工程名稱為興文二中光明校區(qū)建設(shè)項(xiàng)目一期工程，險(xiǎn)種為建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)（2013版）并附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)（2013版）、附加法定傷害醫(yī)療保險(xiǎn)（2013版），基本保障保額/人400000元，法定十級(jí)傷殘保額/人400000元，意外醫(yī)療保額/人40000元，意外醫(yī)療保障每人每次扣除100元免賠額后按80%比例給付，保險(xiǎn)期間自2014年11月26日起至2015年12月30日止。第三人晏陽建筑勞務(wù)公司支付了保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)42000元。2014年11月26日，晏陽建筑勞務(wù)公司分別在某保險(xiǎn)公司向法院提交的建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)投保單的投保人基本信息和投保人聲明處簽字并加蓋印章。在某保險(xiǎn)公司向法院提交的《中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)（2013版）條款》及《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）上有騎縫加蓋的晏陽建筑勞務(wù)公司印章。
在建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)投保單的投保人聲明處載有“投保人及被保險(xiǎn)人茲聲明所填上述內(nèi)容（包括投保單及投保附件）屬實(shí)。本人已經(jīng)收悉并仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，尤其是加黑突出標(biāo)注的、免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款內(nèi)容。保險(xiǎn)人已就本合同所涉及的所有免除其責(zé)任的概念、內(nèi)容及其法律后果向本人做出了通俗的、本人能夠理解的解釋和明確說明，本人對(duì)其真實(shí)含義和法律后果完全理解，沒有異議，特簽字、蓋章予以確認(rèn)并申請(qǐng)投保等?！?。
《中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)（2013版）條款》上載有“本保險(xiǎn)合同由保險(xiǎn)條款、投保單、保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)憑證以及批單等組成。殘疾保險(xiǎn)金受益人，除另有約定外，本保險(xiǎn)合同的殘疾保險(xiǎn)金的受益人為被保險(xiǎn)人本人。保險(xiǎn)責(zé)任，本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)責(zé)任分為基本保障和綜合保障兩類，由投保人和保險(xiǎn)人協(xié)商后確定投保的保險(xiǎn)責(zé)任類型。保險(xiǎn)人按本保險(xiǎn)合同上載明的保險(xiǎn)責(zé)任類型承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)金給付責(zé)任?；颈Ｕ?，在本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在施工現(xiàn)場(chǎng)工作過程中遭受意外傷害，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)如下保險(xiǎn)金給付責(zé)任。殘疾保險(xiǎn)責(zé)任，被保險(xiǎn)人自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因致本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（中保協(xié)發(fā)[2013]88號(hào)）所列殘疾之一的，保險(xiǎn)人按本保險(xiǎn)合同所載的該被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額及該項(xiàng)殘疾所對(duì)應(yīng)的給付比例給付殘疾保險(xiǎn)金。當(dāng)同一保險(xiǎn)事故造成兩處或兩處以上傷殘時(shí)，應(yīng)首先對(duì)各處傷殘程度分別進(jìn)行評(píng)定，如果幾處傷殘等級(jí)不同，以最重的傷殘等級(jí)作為最終的評(píng)定結(jié)論等?！?。
《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）（中保協(xié)發(fā)[2013]88號(hào)）上載有“說明：本標(biāo)準(zhǔn)對(duì)功能和殘疾進(jìn)行了分類和分級(jí)，將人身保險(xiǎn)傷殘程度劃分為一至十級(jí)，最重為第一級(jí)，最輕為第十級(jí)。與人身保險(xiǎn)傷殘程度等級(jí)相對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，傷殘程度第十級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%，每級(jí)相差10%等”。
2015年11月1日，何XX未拴安全繩，在晏陽建筑勞務(wù)公司投保的工程工地撤龍門吊連接電線時(shí)跌落倒地，致何XX受傷事故。何XX受傷后，被送往興文縣人民醫(yī)院和瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院治療，于2015年11月14日出院。出院后，何XX在瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、瀘州醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院、興文縣人民醫(yī)院、興文縣僰王山鎮(zhèn)同心村衛(wèi)生站進(jìn)行門診治療。2015年12月24日，何XX向宜賓新興司法鑒定中心申請(qǐng)司法鑒定，其鑒定意見為：何XX因外傷致前上下9顆牙缺失，牙槽骨損傷，構(gòu)成八級(jí)傷殘；后續(xù)醫(yī)療費(fèi)共計(jì)76700元。2016年3月4日，何XX以興文縣晏陽建筑有限責(zé)任公司、晏陽建筑勞務(wù)公司為被告向法院提起訴訟，要求興文縣晏陽建筑有限責(zé)任公司賠償何XX各項(xiàng)損失。在該案訴訟過程中，晏陽建筑勞務(wù)公司申請(qǐng)對(duì)何XX的傷殘等級(jí)、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行重新鑒定，2016年5月11日，四川菲斯特司法鑒定所作出鑒定意見書，評(píng)定何XX口腔的損傷構(gòu)成九級(jí)傷殘，后續(xù)醫(yī)療費(fèi)為44000元或按實(shí)支付。2016年7月18日，法院作出（2016）川1528民初381號(hào)民事判決書，該判決已于2016年8月10日發(fā)生法律效力。該判決書確定何XX的全部經(jīng)濟(jì)損失為：醫(yī)療費(fèi)111172元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)460元，護(hù)理費(fèi)1380元，誤工費(fèi)15360元，殘疾賠償金104820元，精神損害撫慰金6000元，鑒定費(fèi)700元，被扶養(yǎng)人生活費(fèi)15418元，交通費(fèi)1000元，合計(jì)256310元，并確認(rèn)由晏陽建筑勞務(wù)公司承擔(dān)何XX損失230679元。
2017年，晏陽建筑勞務(wù)公司向法院提起訴訟，要求某保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)賠償金，法院于2017年12月12日作出（2017）川1528民初2142號(hào)民事裁定書，裁定駁回興文縣晏陽建筑勞務(wù)有限公司的起訴。
一審法院認(rèn)為，晏陽建筑勞務(wù)公司在某保險(xiǎn)公司處投保了建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)并附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)、法定傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，并支付了保險(xiǎn)費(fèi)，雙方成立了人身保險(xiǎn)合同關(guān)系，該合同系雙方的真實(shí)意思表示，本保險(xiǎn)合同合法有效。何XX系晏陽建筑勞務(wù)公司聘請(qǐng)的投保工程的施工人員，何XX為本案所涉人身保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人。在本案保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期內(nèi)，何XX在施工現(xiàn)場(chǎng)工作過程中意外受傷，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十二條第五款“被保險(xiǎn)人是指其財(cái)產(chǎn)或者人身受保險(xiǎn)合同保障，享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的人……”、第十四條“保險(xiǎn)合同成立后，投保人按照約定交付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人按照約定的時(shí)間開始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任?！钡囊?guī)定，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定向何XX支付保險(xiǎn)金。何XX受傷的醫(yī)療費(fèi)損失為111172元，按保險(xiǎn)合同免賠后為88857.60元，其已超過了保險(xiǎn)合同約定的意外醫(yī)療保險(xiǎn)金額40000元，故某保險(xiǎn)公司應(yīng)向何XX支付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金40000元。何XX的損傷經(jīng)宜賓新興司法鑒定所鑒定為九級(jí)傷殘，按保險(xiǎn)合同的約定，本案應(yīng)以意外傷害保險(xiǎn)金額400000元及九級(jí)傷殘所對(duì)應(yīng)的給付比例20%給付殘疾保險(xiǎn)金80000元。依照《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條第一款“當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照約定履行自己的義務(wù)?！钡囊?guī)定，對(duì)何XX的訴訟請(qǐng)求，法院予以支持某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)金額限額范圍內(nèi)向何XX支付保險(xiǎn)金120000元。何XX主張的誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等其他費(fèi)用不屬于本案所涉人身保險(xiǎn)的賠償范圍，法院對(duì)其請(qǐng)求不予支持。
某保險(xiǎn)公司關(guān)于何XX的傷殘鑒定應(yīng)按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)定的辯解意見。因本案中某保險(xiǎn)公司未申請(qǐng)對(duì)何XX的傷情按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行鑒定，也未向法院提供何XX的傷情按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》鑒定的傷殘等級(jí)的相應(yīng)證據(jù)，依照《最高人民法院關(guān)于適用的解釋》第九十條“當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對(duì)方訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)加以證明，但法律另有規(guī)定的除外。在作出判決前，當(dāng)事人未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證證明責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利的后果。”的規(guī)定，某保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)不利后果，故對(duì)其辯解意見，法院不予采納。
綜上所述，依照《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條第一款、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十二條第五款、第十四條以及《最高人民法院關(guān)于適用的解釋》第九十條之規(guī)定，判決：一、被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)向原告何XX支付保險(xiǎn)金120000元；二、駁回原告何XX的其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)1861元，由原告何XX負(fù)擔(dān)500元，被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)1361元。
二審中，雙方均未向本院提交新證據(jù)，本院對(duì)一審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。另查明：二審?fù)徶?，某保險(xiǎn)公司陳述，其主張按照5%比例賠付的補(bǔ)充協(xié)議條款并未交付給投保人晏陽建筑勞務(wù)公司。
本院認(rèn)為，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)主要是：一、保險(xiǎn)人是否就相應(yīng)的限責(zé)、免責(zé)條款向投保人盡到了明確說明義務(wù)；三、何XX各項(xiàng)損失的賠償范圍。
針對(duì)本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)一，即關(guān)于保險(xiǎn)人是否就相應(yīng)的限責(zé)、免責(zé)條款向投保人盡到了明確說明義務(wù)的問題。保險(xiǎn)條款的提示和明確說明義務(wù)的外觀標(biāo)準(zhǔn)主要體現(xiàn)在：一是字體顏色的加黑加粗；二是投保人聲明欄的簽章。案涉的建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)投保單的投保人聲明處載有“投保人及被保險(xiǎn)人茲聲明所填上述內(nèi)容（包括投保單及投保附件）屬實(shí)。本人已經(jīng)收悉并仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，尤其是加黑突出標(biāo)注的、免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款內(nèi)容。保險(xiǎn)人已就本合同所涉及的所有免除其責(zé)任的概念、內(nèi)容及其法律后果向本人做出了通俗的、本人能夠理解的解釋和明確說明，本人對(duì)其真實(shí)含義和法律后果完全理解，沒有異議，特簽字、蓋章予以確認(rèn)并申請(qǐng)投保等?！?。晏陽建筑勞務(wù)公司認(rèn)可投保人聲明欄的簽章系其公司簽章。故何XX關(guān)于保險(xiǎn)人未就責(zé)任免除條款、比例賠付條款盡到提示和明確說明義務(wù)的上訴理由本院不予支持。
針對(duì)本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)二，即何XX各項(xiàng)損失的賠償范圍的問題。本案系保險(xiǎn)合同糾紛，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定向何XX支付保險(xiǎn)金。一審法院確認(rèn)何XX受傷的醫(yī)療費(fèi)損失為111172元，按保險(xiǎn)合同免賠后為88857.60元，其已超過了保險(xiǎn)合同約定的意外醫(yī)療保險(xiǎn)金額40000元，故某保險(xiǎn)公司應(yīng)向何XX支付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金40000元。何XX的損傷經(jīng)宜賓新興司法鑒定所鑒定九級(jí)傷殘，按保險(xiǎn)合同的約定，本案應(yīng)以意外傷害保險(xiǎn)金額400000元及九級(jí)傷殘所對(duì)應(yīng)的給付比例20%給付殘疾保險(xiǎn)金80000元。對(duì)上述事實(shí)認(rèn)定正確。保險(xiǎn)人主張5%的比例賠付，但其承認(rèn)相應(yīng)的比例賠付條款并未交付投保人，故對(duì)其比例賠付的上訴理由本院不予支持；何XX主張按照另案勞務(wù)糾紛中確認(rèn)的損失230679元予以賠付，因相關(guān)項(xiàng)目計(jì)算超出了本案中保險(xiǎn)合同約定的賠償范圍，本院依法不予支持。
綜上所述，上訴人中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司、何XX的上訴理由均不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)4435.00元，由上訴人中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司負(fù)擔(dān)1921元，上訴人何XX負(fù)擔(dān)2514元。
本判決為終審判決。
審 判 長(zhǎng)　王 付 兵
審 判 員　王 純 強(qiáng)
審 判 員　龍　　雨
二〇一八年十二月六日
法官助理　次仁扎西
書 記 員　黃 相 中