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（2018）云2331民初1141號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 祿豐縣人民法院 2018-08-28

原告：李X1，男，彝族，云南省祿豐縣人，學(xué)生，住祿豐縣。
法定代理人:李X2，男，彝族，云南省祿豐縣人，小學(xué)文化，居民，住祿豐縣，系原告李X1之父。
被告：某保險(xiǎn)公司。
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91532331217640XXXX。
負(fù)責(zé)人：石XX，該公司經(jīng)理。
住所：云南省祿豐縣。
委托訴訟代理人：許X，云南榮楚律師事務(wù)所律師。代理權(quán)限：特別授權(quán)。
原告李X1與被告人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2018年6月12日立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序，于2018年8月13日公開開庭審理。原告李X1的法定代理人李X2、被告某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人許X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告李X1向本院提出訴訟請(qǐng)求:1、判決被告賠償原告醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)6321.47元；2、本案的訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。事實(shí)與理由:原告李X1系祿豐縣高峰中學(xué)97班學(xué)生。2016年5月5日下午，原告在學(xué)校學(xué)生宿舍午睡起床時(shí)，因不小心碰翻睡上床同學(xué)的鞋子，雙方發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)吵打，在吵打中，被上床同學(xué)打傷鼻子及頭面部。事件發(fā)生后，原告被父母送到祿豐縣人民醫(yī)院住院治療，診斷為：1.鼻骨骨折；2.頭面部多處軟組織挫傷；3.左側(cè)上頜竇囊腫。共計(jì)治療9天，支付了住院費(fèi)6321.47元。原告出院回家后，沒有和父母說過在學(xué)校購(gòu)買保險(xiǎn)的事，父母也不知道原告購(gòu)買保險(xiǎn)的事及報(bào)保險(xiǎn)理賠等，所以原告受傷至今未向保險(xiǎn)公司報(bào)過保險(xiǎn)。后父親無(wú)意發(fā)現(xiàn)了被告公司的保險(xiǎn)單，才知道原告在學(xué)校里購(gòu)買了被告公司推出的“學(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn)”中的“關(guān)愛A型+監(jiān)護(hù)人責(zé)任”保險(xiǎn)，就向?qū)W校和被告詢問，證實(shí)原告確實(shí)購(gòu)買了上述保險(xiǎn)，但被告以事發(fā)時(shí)未報(bào)險(xiǎn)為由拒絕賠償。為此請(qǐng)求人民法院判決。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱：原告在我公司購(gòu)買的是學(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn)，事件也發(fā)生在保險(xiǎn)期內(nèi)屬實(shí)。但事件是原告與另一學(xué)生之間的打架行為，是故意行為，原告是打架中受傷，而該保險(xiǎn)是疾病和意外傷害、傷殘予以的賠償，故原告的醫(yī)療費(fèi)不在該保險(xiǎn)的理賠范圍內(nèi)，且另一學(xué)生已經(jīng)賠償了原告的經(jīng)濟(jì)損失，原告不能以同一起事件向我公司要求賠償。另外，我公司認(rèn)為原告的訴訟請(qǐng)求已超過一年的訴訟時(shí)效。根據(jù)以上理由，我公司拒絕賠償，請(qǐng)人民法院駁回原告的訴訟請(qǐng)求。
原告李X1圍繞其訴訟請(qǐng)求向法庭提交了證據(jù)，本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了證據(jù)質(zhì)證。對(duì)當(dāng)事人無(wú)異議的原告身份證復(fù)印件、戶口簿復(fù)印件、祿豐縣人民醫(yī)院診斷證明、病歷、出院證、檢查報(bào)告、住院費(fèi)收據(jù)等證據(jù)，本院予以確認(rèn)并在卷佐證。對(duì)有爭(zhēng)議的證據(jù)和事實(shí)，本院認(rèn)定如下：1.原告提交的安康保險(xiǎn)投保確認(rèn)書、致學(xué)生家長(zhǎng)的一封信、保險(xiǎn)條款摘要各一份，欲證實(shí)原告向被告購(gòu)買了學(xué)生幼兒安康保險(xiǎn)，被告應(yīng)按約定進(jìn)行理賠。經(jīng)質(zhì)證，被告對(duì)該組證據(jù)的真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性均無(wú)異議，但認(rèn)為該保險(xiǎn)是因發(fā)生疾病和意外事故才理賠。本院認(rèn)為，該組證據(jù)能證實(shí)原告向被告購(gòu)買了學(xué)生幼兒安康保險(xiǎn)的事實(shí)，被告對(duì)證據(jù)的真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性也無(wú)異議，對(duì)此組證據(jù)的真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性本院予以確認(rèn)。2.原告提交的祿豐縣高峰初級(jí)中學(xué)證明，欲證實(shí)原告在學(xué)校受傷的事實(shí)。經(jīng)質(zhì)證，被告對(duì)該證據(jù)的真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性均無(wú)異議，但認(rèn)為該證據(jù)證明了原告是屬于與學(xué)生魯開華打架而受到傷害，并非意外造成的傷害。本院認(rèn)為，該證明能證實(shí)原告在校與同學(xué)爭(zhēng)吵后被打傷的事實(shí)，被告對(duì)證據(jù)的真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性也無(wú)異議，對(duì)此組證據(jù)的真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性本院予以確認(rèn)。
根據(jù)原、被告陳述及本院審查確認(rèn)的證據(jù)，本院認(rèn)定本案事實(shí)如下：2015年9月1日，原告李X1向被告某保險(xiǎn)公司購(gòu)買了“學(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn)”一份，并繳納了保險(xiǎn)費(fèi)。“學(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn)組合投保確認(rèn)書”（編號(hào)：53001500289832）載明：被保險(xiǎn)人為李X1，家長(zhǎng)/監(jiān)護(hù)人為李X2；保險(xiǎn)方案為“關(guān)愛A型”，即：意外身故、傷殘身故保險(xiǎn)限額20000元，疾病身故保險(xiǎn)限額10000元，門急診、意外住院保險(xiǎn)限額7000元，疾病住院保險(xiǎn)限額60000元；該方案每年繳納保險(xiǎn)費(fèi)100元；該保險(xiǎn)期間為一年期，自2015年9月1日至2016年8月31日止。該保險(xiǎn)附帶的“保險(xiǎn)條款摘要”載明：保險(xiǎn)責(zé)任第1條“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害身故，或因遭受意外傷害并因該意外傷害導(dǎo)致殘疾的，保險(xiǎn)人依照約定給付保險(xiǎn)金，且給付各項(xiàng)保險(xiǎn)金之和不超過保險(xiǎn)金額。”責(zé)任免除第1條“被保險(xiǎn)人因下列原因而導(dǎo)致身故、殘疾或燒傷的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：（3）因被保險(xiǎn)人挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺。”該保險(xiǎn)附帶的“重要告知”載明：“出險(xiǎn)報(bào)案”約定“發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故后，請(qǐng)?jiān)?8小時(shí)內(nèi)撥打95518客戶報(bào)案電話。對(duì)因未立即通知導(dǎo)致保險(xiǎn)人無(wú)法對(duì)事故原因進(jìn)行合理查勘的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任；對(duì)因未立即通知導(dǎo)致保險(xiǎn)人無(wú)法核實(shí)損失情況的，保險(xiǎn)人對(duì)無(wú)法核實(shí)部分不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。”2016年5月5日，原告李X1與同學(xué)魯開華發(fā)生吵打受傷。傷后原告李X1于2016年5月6日至5月15日到祿豐縣人民醫(yī)院住院治療，支付住院費(fèi)6321.47元。原告李X1的傷情經(jīng)診斷為：1、鼻骨骨折；2、頭面部多處軟組織挫傷；3、左側(cè)上頜竇囊腫。事后，魯開華賠償了原告李X1住院費(fèi)6321.47元。事故發(fā)生后，原告李X1未通知被告某保險(xiǎn)公司。2018年2月，原告李X1向被告某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠，遭到拒絕后原告李X1為此訴至本院。
歸納雙方當(dāng)事人的訴辯意見，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)是：原告受傷的醫(yī)療費(fèi)損失是否屬于“學(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn)”的理賠范圍原告的訴訟請(qǐng)求是否應(yīng)當(dāng)支持
原告認(rèn)為，其與被告之間存在保險(xiǎn)合同關(guān)系，被告應(yīng)按合同約定賠償其醫(yī)藥費(fèi)。被告認(rèn)為，原告所受的傷不屬于保險(xiǎn)合同約定的理賠范圍，應(yīng)駁回其訴訟請(qǐng)求。本院認(rèn)為，原告向被告購(gòu)買的學(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn)，是雙方的真實(shí)意思表示，不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合同對(duì)雙方均具有法律約束力。原告受傷是發(fā)生在保險(xiǎn)有效期內(nèi)，但根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，原告只有因疾病或意外傷害的，被告才按照約定賠付保險(xiǎn)金。而本案原告的人身?yè)p害是在校期間與他人發(fā)生吵打造成，不屬于雙方保險(xiǎn)合同約定的“疾病”或“意外傷害”之情形；同時(shí)原告在受傷后未按約定及時(shí)在48小時(shí)內(nèi)通知被告，致使被告對(duì)事故性質(zhì)、原因和損失程度等難以確定，被告有權(quán)對(duì)無(wú)法確定的部分不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。綜上，對(duì)于原告要求被告按保險(xiǎn)合同約定賠償其醫(yī)藥費(fèi)的訴訟請(qǐng)求，于法無(wú)據(jù)，本院不予支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條、第十三條、第二十一條之規(guī)定，判決如下：
駁回原告李X1的訴訟請(qǐng)求。
案件受理費(fèi)減半收取250元，由原告李X1負(fù)擔(dān)（已交納）。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于云南省楚雄彝族自治州中級(jí)人民法院。
審判員　　李春華
二〇一八年八月二十八日
書記員　　張庭芳