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（2018）川04民終1285號(hào) 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 攀枝花市中級(jí)人民法院 2018-10-23

上訴人（原審原告）：攀枝花市方舟出租汽車(chē)有限責(zé)任公司，住所地四川省攀枝花市東區(qū)（潤(rùn)澤苑1單元2樓1-3號(hào)）。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91510402723204XXXX。
法定代表人：陳X，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：潘XX，攀枝花市東區(qū)倮果法律服務(wù)所法律服務(wù)工作者。執(zhí)業(yè)證號(hào)：32303071100036。
被上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地四川省攀枝花市東區(qū)（金海.財(cái)智中心）一層辦公01、二層辦公03、十五層1503-1505、1513-1516號(hào)。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91510400709192XXXX。
負(fù)責(zé)人：謝XX，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：張XX，攀枝花市東區(qū)法律服務(wù)所法律服務(wù)工作者。執(zhí)業(yè)證號(hào)：32303071100011。
原審第三人:馮X乙,男,漢族,住四川省會(huì)東縣。
委托訴訟代理人：馮X甲（系馮X乙之女），住四川省會(huì)東縣。
上訴人攀枝花市方舟出租汽車(chē)有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)方舟公司）因與被上訴人、原審第三人馮X乙財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服四川省攀枝花市東區(qū)人民法院(2018)川0402民初672號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年9月13日立案后，依法組成合議庭，通過(guò)閱卷、調(diào)查和詢(xún)問(wèn)當(dāng)事人，進(jìn)行書(shū)面審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
方舟公司上訴請(qǐng)求：請(qǐng)求撤銷(xiāo)原判，改判某保險(xiǎn)公司支付方舟公司保險(xiǎn)金12728.9元，并由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)一二審訴訟費(fèi)用。事實(shí)和理由：按照我國(guó)現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，治療藥品只劃分為甲類(lèi)、乙類(lèi)、丙類(lèi)，而沒(méi)有未分類(lèi)藥品。本案中馮X乙因交通事故受傷住院治療時(shí)間為2016年，而2016年系我國(guó)醫(yī)保政策改革時(shí)期，所以馮X乙的住院治療費(fèi)用清單中出現(xiàn)了未分類(lèi)藥品44460.69元。方舟公司認(rèn)為對(duì)于這未分類(lèi)藥品費(fèi)用應(yīng)當(dāng)按照2016年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定進(jìn)行劃分，方舟公司只應(yīng)當(dāng)承擔(dān)乙類(lèi)藥費(fèi)11494.50元（26630.02元×15%）、丙類(lèi)藥費(fèi)8020.40元，合計(jì)19514.96元。一審中方舟公司主ＸＸ安保險(xiǎn)攀枝花支公司支付32243.86元，扣減方舟公司自行承擔(dān)的19514.96元，某保險(xiǎn)公司還應(yīng)支付方舟公司保險(xiǎn)金12728.90元。二審訴訟過(guò)程中，方舟公司以其計(jì)算錯(cuò)誤為由變更上訴請(qǐng)求，請(qǐng)求改判某保險(xiǎn)公司支付賠償款12628.87元。
某保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)，方舟公司提起上訴的事實(shí)和理由于法無(wú)據(jù)，不能成立，請(qǐng)求維持原判。
馮X乙述稱(chēng)，請(qǐng)求法院依法判決。
方舟公司向一審法院起訴請(qǐng)求：1.判令某保險(xiǎn)公司賠償方舟公司墊付的醫(yī)療費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)共計(jì)32243.86元；2.判令某保險(xiǎn)公司賠付方舟公司墊付的拖車(chē)費(fèi)420元，安裝前擋風(fēng)玻璃費(fèi)220元；3.由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)全部訴訟費(fèi)用。
一審法院審理查明：2016年5月25日，方舟公司為其所有的川Ｄ×××××號(hào)捷達(dá)轎車(chē)在某保險(xiǎn)公司投保機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)和機(jī)動(dòng)車(chē)綜合商業(yè)保險(xiǎn)?！稒C(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)單》主要內(nèi)容：被保險(xiǎn)人為：方舟公司；責(zé)任限額：死亡傷殘賠償為110000元、醫(yī)療費(fèi)用賠償為10000元、財(cái)產(chǎn)損失賠償2000元；保險(xiǎn)期間自2016年5月28日0時(shí)至2017年5月27日24時(shí)止?！稒C(jī)動(dòng)車(chē)綜合商業(yè)保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》的主要內(nèi)容：被保險(xiǎn)人：方舟公司；承保險(xiǎn)種及保險(xiǎn)金額／責(zé)任限額、是否投保不計(jì)免賠：機(jī)動(dòng)車(chē)損失險(xiǎn)18387.20元、是、機(jī)動(dòng)車(chē)第三者責(zé)任保險(xiǎn)1000000元、是；特別約定：經(jīng)保險(xiǎn)雙方約定，凡涉及車(chē)險(xiǎn)人傷的醫(yī)療費(fèi)用賠付統(tǒng)一按傷者就診機(jī)構(gòu)所在地（指中國(guó)境內(nèi)，不含港、澳、臺(tái)地區(qū)）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠償。
2016年8月8日下午15時(shí)27分，糜濤駕駛方舟公司所有的川Ｄ×××××號(hào)小型汽車(chē)在本市東區(qū)沿炳清線(xiàn)往西區(qū)方向行駛至千禧樓岔口人行橫道，與行人馮X乙發(fā)生相撞，造成馮X乙受傷的交通事故。后經(jīng)攀枝花市公安局交通警察支隊(duì)四大隊(duì)作出《道路交通事故認(rèn)定書(shū)》（編號(hào)：攀公交認(rèn)字〔2016〕第00044號(hào)），責(zé)任認(rèn)定為糜濤負(fù)事故全部責(zé)任，馮X乙無(wú)責(zé)任。同日，馮X乙被送往中國(guó)十九治集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院治療，住院一天。隨后馮X乙自行出院到攀枝花市中心醫(yī)院治療，兩處醫(yī)院共用去醫(yī)療費(fèi)用為212143.86元,其中中國(guó)十九治集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院產(chǎn)生住院費(fèi)3480.95元，包含甲類(lèi)治療費(fèi)936.03元、乙類(lèi)治療費(fèi)2425.92元、丙類(lèi)治療費(fèi)119元；攀枝花市中心醫(yī)院住院費(fèi)206055.46元，包含甲類(lèi)治療費(fèi)82875.52元、乙類(lèi)治療費(fèi)107908.53元、丙類(lèi)治療費(fèi)15271.41元；門(mén)診治療費(fèi)為2607.45元。2016年8月9日、8月24日、9月27日、10月1日，某保險(xiǎn)公司分四次共計(jì)向攀枝花市中心醫(yī)院預(yù)付馮X乙醫(yī)療費(fèi)180000元。一審?fù)徶?，方舟公司?dāng)庭陳述川Ｄ×××××號(hào)捷達(dá)轎車(chē)長(zhǎng)期在某保險(xiǎn)公司投保機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)和機(jī)動(dòng)車(chē)綜合商業(yè)保險(xiǎn)。
一審法院認(rèn)為，方舟公司在某保險(xiǎn)公司為川Ｄ×××××號(hào)捷達(dá)轎車(chē)投保機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)和機(jī)動(dòng)車(chē)綜合商業(yè)保險(xiǎn)，雙方簽訂的保險(xiǎn)合同是雙方真實(shí)意思的表示，該兩份保險(xiǎn)合同合法有效。交通事故發(fā)生后，馮X乙住院產(chǎn)生治療費(fèi)212143.86元，某保險(xiǎn)公司預(yù)付180000元屬實(shí)，法院予以確認(rèn)。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理道路交通事故損害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十六條第一款的規(guī)定：“同時(shí)投保機(jī)動(dòng)車(chē)第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“交強(qiáng)險(xiǎn)”）和第三者責(zé)任商業(yè)保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“商業(yè)三者險(xiǎn)”）的機(jī)動(dòng)車(chē)發(fā)生交通事故造成損害，當(dāng)事人同時(shí)起訴侵權(quán)人和保險(xiǎn)公司的，人民法院應(yīng)當(dāng)按照下列規(guī)則確定賠償責(zé)任：（一）先由承保交強(qiáng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司在責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償；（二）不足部分，由承保商業(yè)三者險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)合同予以賠償；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵權(quán)責(zé)任法的相關(guān)規(guī)定由侵權(quán)人予以賠償。本案交通事故發(fā)生后，傷者馮X乙的醫(yī)療費(fèi)用先由承保的某保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)中醫(yī)療費(fèi)用賠償10000元限額內(nèi)賠償，即馮X乙的醫(yī)療費(fèi)212143.86元，由交強(qiáng)險(xiǎn)保險(xiǎn)限額賠償10000元，余下的202143.86元由商業(yè)三者險(xiǎn)賠償限額內(nèi)予以賠償。根據(jù)方舟公司投保的機(jī)動(dòng)車(chē)綜合商業(yè)保險(xiǎn)保險(xiǎn)單中特別約定：“經(jīng)保險(xiǎn)雙方約定，凡涉及車(chē)險(xiǎn)人傷的醫(yī)療費(fèi)用賠付統(tǒng)一按傷者就診機(jī)構(gòu)所在地（指中國(guó)境內(nèi)，不含港、澳、臺(tái)地區(qū)）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠償”。馮X乙住院治療費(fèi)用209536.41中甲類(lèi)治療費(fèi)83811.55元、乙類(lèi)治療費(fèi)110334.45元、丙類(lèi)治療費(fèi)15390.41元，根據(jù)就診機(jī)構(gòu)所在地攀枝花市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠償，即賠償費(fèi)用為甲類(lèi)83811.55元＋乙類(lèi)110334.45×80%＝172079.11元。加上馮X乙門(mén)診費(fèi)用2607.45元，某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠償方舟公司因此次交通事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用為174686.56元。現(xiàn)某保險(xiǎn)公司已支付給方舟公司傷者馮X乙的醫(yī)療費(fèi)180000元，已超過(guò)應(yīng)支付的賠償費(fèi)用，故對(duì)方舟公司請(qǐng)求判令某保險(xiǎn)公司賠償醫(yī)療費(fèi)32243.86元的請(qǐng)求，法院依法不予支持。方舟公司訴稱(chēng)到某保險(xiǎn)公司處購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)屬于商業(yè)保險(xiǎn)，保險(xiǎn)合同中約定醫(yī)療費(fèi)用按就診機(jī)構(gòu)所在地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠償，此與保險(xiǎn)法第二條相沖突，應(yīng)為無(wú)效的主張,根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條的規(guī)定：“本法所稱(chēng)保險(xiǎn)，是指投保人根據(jù)合同約定，向保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人對(duì)于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財(cái)產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任，或者當(dāng)被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、疾病或者達(dá)到合同約定的年齡、期限等條件時(shí)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的商業(yè)保險(xiǎn)行為”，方舟公司在某保險(xiǎn)公司投保的和機(jī)動(dòng)車(chē)綜合商業(yè)保險(xiǎn)屬于商業(yè)保險(xiǎn)，此條款中明確是指根據(jù)合同約定，方舟公司長(zhǎng)期在某保險(xiǎn)公司投保交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)單上的特別約定。對(duì)方舟公司的該主張，法院不予支持。方舟公司提交的證據(jù)不能證明自己的主張，依法承擔(dān)對(duì)其不利的后果。某保險(xiǎn)公司主張扣除馮X乙非外傷藥品費(fèi)用后，應(yīng)賠償傷者馮X乙的賠償費(fèi)為164972.01元，未提供證據(jù)證明其主張，法院不予支持。方舟公司庭審中明確本案為保險(xiǎn)合同的法律關(guān)系產(chǎn)生的糾紛，不向第三人馮X乙主張權(quán)利，故法院審理雙方的保險(xiǎn)合同法律關(guān)系。
綜上所述，方舟公司的訴訟請(qǐng)求、理由不能成立，不符合法律和規(guī)定的規(guī)定，法院不予支持。依照《中華人民共和國(guó)合同法》第四十條、第六十條、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第九十條規(guī)定,判決:駁回攀枝花市方舟出租車(chē)有限責(zé)任公司的訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)606元,由攀枝花市方舟出租車(chē)有限責(zé)任公司負(fù)擔(dān)。
二審中，當(dāng)事人沒(méi)有提交新證據(jù)。
本案所涉交通事故發(fā)生時(shí)間為2016年8月8日凌晨3時(shí)27分，一審判決表述錯(cuò)誤，本院予以糾正。一審判決認(rèn)定的其他事實(shí)與二審查明的事實(shí)一致，本院對(duì)此予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)問(wèn)題為某保險(xiǎn)公司應(yīng)否賠償案涉交通事故傷者馮X乙2016年住院治療費(fèi)用清單中未分類(lèi)的藥品44460.69元。某保險(xiǎn)公司以雙方簽訂的《機(jī)動(dòng)車(chē)綜合商業(yè)保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》特別約定為據(jù)，主張應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)保部門(mén)對(duì)未分類(lèi)藥品作出的甲、乙、丙類(lèi)藥劃分，甲類(lèi)藥費(fèi)用全賠，乙類(lèi)藥費(fèi)用按80%比例賠付，丙類(lèi)藥不予賠付。最高人民法院《關(guān)于適用﹤中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法﹥?nèi)舾蓡?wèn)題的解釋?zhuān)ㄈ返谑艞l規(guī)定：“保險(xiǎn)合同約定按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人以被保險(xiǎn)人的醫(yī)療支出超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍為由拒絕給付保險(xiǎn)金的，人民法院不予支持；保險(xiǎn)人有證據(jù)證明被保險(xiǎn)人支出的費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類(lèi)醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，要求對(duì)超出部分拒絕給付保險(xiǎn)金的，人民法院應(yīng)予支持”，從該條款內(nèi)容可知，“超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類(lèi)醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)”并非“超過(guò)基本醫(yī)療用藥范圍”，對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的醫(yī)療項(xiàng)目支出，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的同類(lèi)醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)賠付，超出同類(lèi)醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)部分，保險(xiǎn)人才可主張拒絕賠付，且由保險(xiǎn)人承擔(dān)舉證責(zé)任。本案中，某保險(xiǎn)公司未舉證證明馮X乙住院治療費(fèi)用中未分類(lèi)的藥品44460.69元超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類(lèi)醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，以此為由拒絕給付相應(yīng)保險(xiǎn)金，無(wú)事實(shí)依據(jù)，本院依法不予支持；對(duì)方舟公司上訴請(qǐng)求某保險(xiǎn)公司賠付其中部分醫(yī)療費(fèi)12628.87元，本院予以支持。
綜上所述，方舟公司的上訴請(qǐng)求成立，予以支持。依照最高人民法院《關(guān)于適用﹤中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法﹥?nèi)舾蓡?wèn)題的解釋?zhuān)ㄈ返谑艞l、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
一、撤銷(xiāo)四川省攀枝花市東區(qū)人民法院(2018)川0402民初672號(hào)民事判決；
二、中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司攀枝花中心支公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付攀枝花市方舟出租汽車(chē)有限責(zé)任公司墊付的醫(yī)療費(fèi)12628.87元。
一審案件受理費(fèi)606元，由攀枝花市方舟出租汽車(chē)有限責(zé)任公司負(fù)擔(dān)371元，中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司攀枝花中心支公司負(fù)擔(dān)235元；二審案件受理費(fèi)418元，由中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司攀枝花中心支公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審 判 長(zhǎng)　王金濤
審 判 員　李　濤
審 判 員　蔡林玲
二〇一八年十月二十三日
法官助理　謝園玲
書(shū) 記 員　羅麗娜