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（2018）內(nèi)22民終1105號 人身保險合同糾紛 二審 民事 興安盟中級人民法院 2018-09-29

上訴人（一審被告）：某保險公司，住所地內(nèi)蒙古自治區(qū)。
法定代表人：高XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：郭X，男，該公司職員。
被上訴人（一審原告）：孫X1，男，漢族，學生，現(xiàn)住內(nèi)蒙古自治區(qū)。
法定代理人：孫X2，男，蒙古族，農(nóng)民，現(xiàn)住內(nèi)蒙古自治區(qū)。
上訴人因與被上訴人孫X1人身保險合同糾紛一案，不服內(nèi)蒙古自治區(qū)扎賚特旗人民法院（2018）內(nèi)2223民初4640號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年8月20日立案后，依法組成合議庭對本案進行了審理。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條一款、《最高人民法院民事訴訟法司法解釋》第三百三十三條(二)款規(guī)定不開庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結。
某保險公司上訴請求:1.請求撤銷（2018）內(nèi)2223民初4640號判決，并依法改判；2.案件受理費由被上訴人負擔。事實和理由：2018年3月25日，孫X1從音德爾第五中學食堂內(nèi)從二樓下到一樓時摔倒致兩枚牙齒折斷，孫X1于上訴人處投?！洞蟮貭钤獦穼W生意外傷害保險單》投保險種為，意外傷害保險責任20000元，意外醫(yī)療保險責任8000元，但該保險險種不應賠償孫X1牙齒折斷的費用故一審法院認定事實錯誤，違反證據(jù)審查制度。且某保險公司在孫X1投保時已對保險條款加粗加黑，故請求二審法院撤銷一審判決并予以改判。
孫X1辯稱，保險時保險公司并未向保險人講明保險內(nèi)容，請求二審法院依法維持一審判決。
孫X1向一審法院起訴請求：請求判令被告大地保險公司給付原告孫X1保險金34185.25元，包括：醫(yī)療費130元、護理費1595.25元、營養(yǎng)費4500元、司法鑒定費1760元、牙齒修補費26200元。
一審法院認定事實：當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù)，對當事人無異議的證據(jù)，該院予以確認并在卷佐證。根據(jù)該院依據(jù)庭審認證的證據(jù)，以及當事人陳述，分析認定以下證據(jù)和事實：證據(jù)方面(一)原告孫X1出示的證據(jù)：1.《大地狀元樂學生意外傷害保險單》一份，欲證實原告孫X1在被告大地保險公司處投保了四個險種，涉及到的是兩個種險，被告保險公司應該在28000元的最低限度范圍內(nèi)承擔賠償責任等事實。2.音德爾第五小學出具的《證明》一份，欲證實原告孫X1因意外受傷的事實。3.扎賚特旗人民醫(yī)院《病情診斷書》一份,欲證實原告孫X1受傷狀況。4.《興安盟博廣司法鑒定所司法鑒定意見書》一份，欲證實原告孫X1的受傷程度。5.法醫(yī)鑒定費1760元的票據(jù)一枚，欲證實原告孫X1支付鑒定費的事實。7.醫(yī)療費票據(jù)4枚，醫(yī)療費金額為130元，欲證實原告孫X1支付醫(yī)療費的事實。經(jīng)庭審質(zhì)證，被告大地保險公司提出質(zhì)證意見認為，對證據(jù)的真實性無異議，對證據(jù)內(nèi)容有異議。保險單上顯示投保人是孫X1，但是根據(jù)原告提供的信息孫X1是未成年人，所以他的投保行為是不具有法律效力；對第五小學證明真實性無異議，但是事實不能確定；對醫(yī)院的診斷書無異議；對鑒定中心鑒定費收據(jù)不持異議；但是對此產(chǎn)生的費用不予認可。（二）被告大地保險公司出示的證據(jù)：1.保險單抄件一份，欲證實原告投保的是四項險種，但是理賠范圍只在8000元之內(nèi)。2.意外保險傷害條款抄件一份；3.大地狀元樂保險條款抄件一份（第五條）；責任免除（第一條第一款第四項）。經(jīng)庭審質(zhì)證，原告提出質(zhì)證意見認為，對第1份證據(jù)本身不持異議，但對證明內(nèi)容持有異議，證據(jù)均能證明意外傷害保險金額是8000元，意外醫(yī)療保險金額是20000元；第2和第3份證據(jù)當中涉及免責條款的內(nèi)容為無效，因為根據(jù)保險法第十七條規(guī)定，保險公司應該向投保人做出明確提示及說明，如未做提出或說明的該條款無效。該條款根本未向被保險人做出提示或說明。被告大地保險公司發(fā)表質(zhì)證意見認為，對原告質(zhì)證意見有異議，原告認為意外醫(yī)療險是20000元，但實際意外醫(yī)療險是8000元，原告提交的保單后面附的條款與被告大地保險公司提交的條款一致。事實方面：原告孫X1系扎賚特旗音德爾第五小學留宿學生。2017年9月12日，原告孫X1在被告大地保險公司處投保了“大地狀元樂學生、幼兒意外傷害保險'險種，保險期限自2017年9月13日至2018年9月12日。保單載明：意外醫(yī)療保險金額為8000元、疾病住院醫(yī)療保險金額為60000元、突發(fā)急性病身故保險金額為20000元、意外傷害保險金額為20000元等。2018年3月25日17時許，原告孫X1在音德爾第五小學食堂內(nèi)就餐后自食堂二樓步行前往一樓當中，不慎從樓梯上滑倒，導致兩枚牙齒折斷。原告孫X1傷后至扎賚特旗人民醫(yī)院門診治療，支付醫(yī)療費130元。經(jīng)醫(yī)院診斷為一枚牙齒根折、一枚牙齒冠折。后經(jīng)興安盟博廣司法鑒定所對原告孫X1的傷情進行司法鑒定，鑒定意見為：1.原告孫X1牙齒修補費為26200元；2.原告孫X1的護理期為15日、營養(yǎng)期為45日。
一審法院認為，綜合當事人的訴辨主張和該院查明的事實，本案的爭議焦點是，一、原告孫X1與被告大地保險興安中心支公司之間是否存在人身保險合同的法律關系的認定；二、原告孫X1所主張的索賠保險金是否有法律依據(jù)以及保險金數(shù)額的認定。
一、原告孫X1與被告大地保險興安中心支公司之間是否存在人身保險合同的法律關系的認定。基于孫X1向大地保險公司交納保險費，由大地保險公司向?qū)OX1出具保險單的行為，并結合庭審查明的事實，能夠認定原、被告之間形成人身保險合同法律關系的事實。孫X1與大地保險公司之間形成的財產(chǎn)保險合同關系是平等主體間為設立保險合同雙方權利義務而形成的協(xié)議，是雙方當事人的真實意思表示，且不違反法律禁止性規(guī)定，系有效合同。依法成立的合同自成立之時即生效，對合同雙方發(fā)生約束力。合同依法成立后，雙方當事人均應按照協(xié)議約定或行業(yè)習慣履行義務，享有權利。合同雙方應本著誠實信用原則全面履行合同義務。
二、原告孫X1所主張的索賠保險金是否有法律依據(jù)以及保險金額的認定。保險合同糾紛中關于保險金額的確認問題，應當依據(jù)合同雙方的具體約定和相關法律規(guī)定綜合予以認定。具體到本案而言，孫X1出示的證據(jù)形成了證據(jù)鏈條，足以證明其意外受傷后實際發(fā)生損失的事實。因此，孫X1要求大地保險公司給付保險金的主張依法成立，予以采納。根據(jù)本案實際，應依法適當調(diào)整孫X1請求賠付保險金的數(shù)額為宜。依照法律規(guī)定，當事人對自己提出的主張，有責任提供證據(jù)。未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實主張的，由負有舉證證明責任的當事人承擔不利的法律后果。大地保險公司未能出示證據(jù)證明其抗辯理由能夠成立，亦未反駁或推翻孫X1的主張，因此，大地保險公司的抗辯主張，沒有法律依據(jù)，該院不予支持。大地保險公司向?qū)OX1出具的保險單明確約定意外醫(yī)療保險金額為8000元、意外傷害保險金額為20000元。因此，結合興安盟博廣司法鑒定所對原告孫X1的傷情進行司法鑒定的鑒定意見和本案實際，大地保險公司應向?qū)OX1賠付保險金28000元。綜上，大地保險公司應依法向?qū)OX1賠付保險金28000元。依照《中華人民共和國合同法》第四十四條第一款、第六十條、第一百零七條、《中華人民共和國保險法》第二十三條之規(guī)定，判決：一、被告某保險公司在本判決生效后立即向原告孫X1支付保險金28000元；二、駁回原告孫X1的其他訴訟請求。如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費655元，由被告某保險公司負擔。
二審中雙方當事人均未提交新證據(jù)，二審查明的事實與一審一致，本院予以確認。
本院認為，雙方對孫X1牙齒損傷的事實均認可，本院予以確認。本案爭議的焦點為，某保險公司是否應給付孫X1保險金。某保險公司雖主張，孫X1投保時已向其履行說明義務，告知其保險責任的內(nèi)容，故牙齒損傷不屬于保險責任范圍，某保險公司不應承擔給付保險金的責任。但某保險公司所提供的《大地狀元樂學生意外傷害保險單》抄件并沒有被保險人法定代理人簽名，亦未提供其已向被保險人法定代理人履行說明義務的證據(jù)。依照《最高人民法院關于適用的解釋》第九十條規(guī)定：“當事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實，應當提供證據(jù)加以證明，但法律另有規(guī)定的除外。在作出判決前，當事人未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利的后果'。據(jù)此，某保險公司應承擔舉證不能的后果，本院對其主張不予支持。
綜上所述，上訴人某保險公司的上訴請求不能成立，本院不予支持。一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費655元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長倪寶林
審判員曲威
審判員羅延紅
二〇一八年九月二十九日
書記員榮澤