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（2018）甘06民終92號 人身保險合同糾紛 二審 民事 武威市中級人民法院 2018-02-27

上訴人(原審被告)：某保險公司，住所地古浪縣。
負(fù)責(zé)人：段XX，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：陳XX，男，生于1986年10月17號，漢族，該公司武威中心支公司理賠部員工，住武威市涼州區(qū)。
被上訴人（原審原告）：管X1，女，住甘肅省古浪縣。
法定代理人：管X2，男，住甘肅省古浪縣。系原告管X1父親。
委托訴訟代理人：張XX，古浪縣法律援助中心律師。
上訴人某保險公司因與被上訴人管X1人身保險合同糾紛一案，不服古浪縣人民法院（2017）甘0622民初1697號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年1月11日立案后，依法組成合議庭，開庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人陳XX、被上訴人管X1的法定代理人管X2、委托訴訟代理人張XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求:1、請求撤銷一審判決，依法改判駁回被上訴人的訴訟請求；2、判令一、二審訴訟費(fèi)用由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)及理由：一審法院認(rèn)定案件事實(shí)錯誤，據(jù)此作出的判決缺乏事實(shí)和法律依據(jù)。被上訴人在明知其患有原發(fā)性疾病仍帶病投保，未向上訴人如實(shí)告知其身體情況，明顯存在故意行為，上訴人不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任；根據(jù)《永安財產(chǎn)保險股份有限公司附加學(xué)生意外醫(yī)療保險條款（2009版）》規(guī)定，被上訴人管X1所患生殖細(xì)胞瘤合并成熟型畸形腫瘤系先天性疾病，并非由于意外傷害或者免責(zé)期后發(fā)生的疾病導(dǎo)致的住院治療，上訴人不應(yīng)承擔(dān)給付保險金的賠償責(zé)任。
被上訴人委托訴訟代理人辯稱：2016年9月19日，被上訴人在學(xué)校集體投保時，上訴人未向?qū)W校、投保人詢問被上訴人身體狀況，更未要求對被上訴人進(jìn)行必要的體檢，被上訴人不存在故意隱瞞病情的情況，上訴人提出被上訴人系”帶病保險”的上訴理由，依法不能成立；上訴人出示的《永安財產(chǎn)保險股份有限公司附加學(xué)生意外醫(yī)療保險條款（2009版）》系保險格式條款，被上訴人及其所在學(xué)校均未收悉，且上訴人未采取合理的送達(dá)、提示方式提請被上訴人及其學(xué)校注意免除、限制其責(zé)任條款。上訴人與被上訴人簽訂的保險合同合法有效，上訴人應(yīng)當(dāng)按照約定賠付被上訴人的保險金。請求駁回上訴，維持原判。
管X1向一審法院起訴請求：1、依法判令被告某保險公司賠付原告管X1住院醫(yī)療保險金104805.16元；2、案件受理費(fèi)由被告某保險公司負(fù)擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：管X1系古浪縣永豐灘鎮(zhèn)初級中學(xué)八年級學(xué)生，是管X2參加古浪縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的家庭成員。2016年9月，在××縣織下，由該校向被告永安財險古浪支公司提供學(xué)生花名冊，被告永安財險古浪支公司出具書面保險合同為該校學(xué)生承保學(xué)生平安險，學(xué)校代理被告永安財險古浪支公司向?qū)W生家長收取保險費(fèi)30元。在2015年期間，管X2向被告永安財險古浪支公司交付30元保險費(fèi)，將原告管X1作為被保險人在被告永安財險古浪支公司進(jìn)行了保險，且因原告管X1患病治療的醫(yī)療費(fèi)，被告永安財險古浪支公司賠付了醫(yī)療保險金。2016年9月，管X2向?qū)W校詢問能否為原告管X1投保保險金額較高的保險，經(jīng)學(xué)校詢問被告永安財險古浪支公司后，被告永安財險古浪支公司同意承保被保險人原告管X1保險費(fèi)為100元的險種保險。在被告永安財險古浪支公支公司未向管X2、原告管X1、學(xué)校詢問原告管X1身體狀況的情況下，出具了書面的甘肅版學(xué)生平安險合同。該合同記載：投保人為管X2，被保險人為管X1，保險收益人為法定，保險費(fèi)為100元，保險期間為自2016年9月19日00:00:00起至2017年9月18日23:59:59止，保障項(xiàng)目為：學(xué)生、幼兒疾病身故，保險金額30000；學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療，保險金額120000元；學(xué)生、幼兒意外醫(yī)療，保險金額5000元；普通意外傷害，保險金額30000元；普通意外傷害，保險金額30000元。其中住院醫(yī)療按以下約定在保險金額范圍內(nèi)給付：1）未參加社保的：40000元以下部分按40%給付；4000元以上至7000元部分按50%給付；7000元以上至10000元部分按60%給付；10000元以上至30000元部分按70%給付；30000元以上部分按80%給付。2）已參加社保的，由社保先行給付，剩余部分按80%給付。該合同由學(xué)校代理被告永安財險古浪支公司送達(dá)管X2，并向管X2收取保險費(fèi)100元后交付被告永安保險古浪支公司。合同簽訂后，原告管X1患病后，于2017年2月6日-2月23日在中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院治療，被診斷為生殖細(xì)胞瘤合并成熟型畸胎瘤，支付醫(yī)療費(fèi)84068.35元，農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償40000元，剩余44068.35元；于2017年4月5日-5月3日在中國人民第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院治療，支付醫(yī)療費(fèi)49536.85元，農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償31822.99元，剩余17713.86元；于2017年6月15日-6月16日在武威市人民醫(yī)院醫(yī)院住院治療，支付醫(yī)療費(fèi)4407.87元，農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償1788.77元，剩余2619.1元；于2017年7月6日-7月13日在武威市人民醫(yī)院住院治療，支付醫(yī)療費(fèi)5239.32元，農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償3813.59元，剩余1425.73元；于2017年6月17日-7月5日在中國人民第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院治療，支付醫(yī)療費(fèi)52934.15元，農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償2574.67元，剩余50359.5元；于2017年7月13日-8月4日與2017年9月18日-9月21日，分別在蘭州大學(xué)第二醫(yī)院住院治療，分別支付醫(yī)療費(fèi)17210.44元、2109元，該2筆費(fèi)用，因達(dá)到農(nóng)村合作醫(yī)療年度補(bǔ)償封頂線，農(nóng)村合作醫(yī)療再未補(bǔ)償。以上原告管X1共計支付醫(yī)療費(fèi)211006.46元，農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償80000元，剩余131006.46元。2017年3月，管X2向被告永安財險古浪支公提出理賠申請，被告永安財險古浪支公司以投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)，被保險人原告管X1系帶病保險，不符合投保條件為由拒絕。一審法院認(rèn)為，管X2與被告永安財險古浪支公司簽訂的保險合同，意思表示真實(shí)，內(nèi)容不違反法律法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條第一款”訂立保險合同，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，并可以就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知?！钡囊?guī)定，投保人的如實(shí)告知義務(wù)范圍應(yīng)當(dāng)以保險人詢問的事項(xiàng)為限，對保險人未詢問的事項(xiàng)，投保人不負(fù)告知義務(wù)。本案中，管X2與被告永安財險古浪支公司在簽訂被保險人為原告管X1的保險合同時，被告永安財險古浪支公司就被保險人原告管X1的身體狀況，即未向管X2進(jìn)行詢問，也未委托學(xué)校進(jìn)行詢問，管X2未違反如實(shí)告知義務(wù)。2016年6月，原告管X1曾患病，被告永安財險古浪支公司進(jìn)行了理賠，被告永安財險古浪支公司應(yīng)當(dāng)知道原告管X1的身體狀況。2016年9月，原告管X1尚未被醫(yī)院診斷出涉案病情，管X2將原告管X1作為被投保人向被告永安財險古浪支公司投保時，也不存在故意不如實(shí)告知的情形。又根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題解釋（二）》第八條”保險人未行使合同解除權(quán)，直接以存在保險法第四款、第五款規(guī)定的情形為由拒絕賠償?shù)模嗣穹ㄔ翰挥柚С?。但?dāng)事人就拒絕賠償事宜及保險合同存續(xù)另行達(dá)成一致的情況除外。”的規(guī)定，即使被告永安財險古浪支公司認(rèn)為的管X2在投保時就被保險人管X1曾患病的事實(shí)未向被告永安財險古浪支公司盡到如實(shí)告知義務(wù)，被告永安財險古浪支公司有權(quán)解除合同。根據(jù)本案事實(shí)，被告永安財險古浪支公司于2017年3月就應(yīng)當(dāng)知道有解除事由，但被告永安財險古浪支公司在知道有解除事由之日起30日內(nèi)未行使該解除權(quán)，其解除權(quán)已消滅。本案所涉保險合同未被解除的情況下，對雙方有約束力，被告永安財險古浪支公司應(yīng)當(dāng)按照本案所涉保險合同的約定承擔(dān)給付原告管X1醫(yī)療保險金的責(zé)任。原告管X1分別于2017年7月13日-8月4日、2017年9月18日-9月21日，在蘭州大學(xué)第二醫(yī)院住院治療，分別支付的醫(yī)療費(fèi)為12710.44元、2109.48元，因農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償原告管X1的醫(yī)療費(fèi)，已達(dá)到年度補(bǔ)償封頂線，農(nóng)村合作醫(yī)療未補(bǔ)償，仍為原告管X1參加社保，由社保先行給付剩余的部分。原告管X1于2017年9月18日-9月21日，在蘭州大學(xué)第二醫(yī)院住院治療的醫(yī)療費(fèi)2109.48元，根據(jù)保險合同條款，自保險期限屆滿次日起未超過90日，被告永安財險古浪支公司仍應(yīng)承擔(dān)合同約定的給付醫(yī)療保險金的責(zé)任。原告管X1在管X2與被告永安財險古浪支公司簽訂的保險合同期間內(nèi)，住院治療產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)為211006.46元，農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償80000元，剩余131006.46元。原告管X2未違反如實(shí)告知義務(wù)，被告永安財險古浪支公司又未行使合同解除權(quán)，被告永安財險古浪支公司應(yīng)當(dāng)按照雙方保險合同約定的比例賠償原告管X1住院醫(yī)療保險金104805.16元（131006.46元×80%）。綜上所述，被告永安財險古浪支公司的辯解理由，無事實(shí)與法律依據(jù)，不予支持，原告管X1的訴訟請求成立，應(yīng)予支持。依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、第一百零七條、《中華人民共和國保險法》第五條、十一條第一款、第十六條第一款、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題解釋（二）》第八條的規(guī)定，判決：被告某保險公司在本判決生效之日起10日內(nèi)賠付原告管X1住院醫(yī)療保險金104805.16元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)1402元，減半收取701元，由被告某保險公司負(fù)擔(dān)。
二審中，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)，二審查明的事實(shí)與一審一致，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，上訴人某保險公司與被上訴人管X1父親管X2簽訂的人身保險合同系雙方的真實(shí)意思表示，且不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為有效合同，對合同雙方均具有約束力。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條第一款”訂立保險合同，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知”的規(guī)定，只有在保險人就被保險人的有關(guān)情況提出詢問時，投保人才負(fù)有法定告知義務(wù)，本案中，投保人管X2與上訴人某保險公司簽訂人身保險合同時，保險公司既未對被保險人進(jìn)行詢問，也未委托學(xué)校對被保險人的情況進(jìn)行詢問，也沒有組織學(xué)生進(jìn)行體檢，故被保險人并未違反如實(shí)告知義務(wù)。二審中，上訴人沒有提供證據(jù)證明管X1所患疾病為先天性疾病，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。2016年6月管X1在醫(yī)院查出身患疾病后，向上訴人提交了領(lǐng)取保險費(fèi)的相關(guān)材料，上訴人對該筆保險費(fèi)進(jìn)行了理賠，在該次理賠過程中，上訴人應(yīng)當(dāng)知道管X1的身體狀況，但是上訴人仍然沒有對被保險人的身體狀況進(jìn)行詢問，也沒有組織體檢，故不能認(rèn)定是管X1隱瞞了病情，上訴人的該上訴理由依法不予支持。上訴人提供的《永安財產(chǎn)保險股份有限公司附加學(xué)生意外醫(yī)療保險條款（2009版）》中的免責(zé)條款，是屬于上訴人與被保險人簽訂保險合同的格式條款，《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定”對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”。上訴人在簽訂保險合同時未將該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，不符合法律規(guī)定，該條款對投保人不產(chǎn)生效力，上訴人的該上訴理由不予支持。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1402元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長馬奎山
審判員周小鷹
審判員楊文龍
二〇一八年二月二十七日
書記員高興蕓