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（2018）豫13民終1504號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 南陽(yáng)市中級(jí)人民法院 2018-04-23

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住址：河南省南陽(yáng)市宛城區(qū)張衡東路1278號(hào)四號(hào)樓。
法定代表人：張XX，任公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：馬XX，男，該公司員工。
被上訴人（原審原告）：吳XX，男，漢族，住河南省南陽(yáng)市臥龍區(qū)。
委托訴訟代理人：陳XX，河南南都律師事務(wù)律師。
上訴人因與被上訴人吳XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服臥龍區(qū)人民法院（2017）豫1303民初1436號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院立案受理后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：撤銷原判，發(fā)回重審或者依法改判上訴人不承擔(dān)多判決的保險(xiǎn)金65656元。事實(shí)及理由：1、一審判決認(rèn)定事實(shí)不清。本案涉及的三份保險(xiǎn)的承保方式均為網(wǎng)上激活的方式進(jìn)行，所有操作均在網(wǎng)上進(jìn)行，投保人操作成功后，會(huì)自動(dòng)生成電子保單，建立保險(xiǎn)合同關(guān)系，保險(xiǎn)卡的重要提示部分也就保險(xiǎn)條款、保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除部分進(jìn)行了提示說(shuō)明。一審法院忽視了電子保單與傳統(tǒng)保險(xiǎn)形式的區(qū)別，只片面的認(rèn)定保險(xiǎn)單而忽略保險(xiǎn)合同重要組成部分的保險(xiǎn)條款，使得理賠無(wú)依據(jù)遵循，屬于認(rèn)定事實(shí)不清。2、一審判決適用法律錯(cuò)誤。本案是保險(xiǎn)合同糾紛，應(yīng)按照合同的約定進(jìn)行處理。把保險(xiǎn)合同中雙方約定的內(nèi)容，包括賠償?shù)奶幚?、傷殘等?jí)的認(rèn)定、《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》統(tǒng)統(tǒng)認(rèn)定為免責(zé)條款，不產(chǎn)生法律效力，違反《保險(xiǎn)法》及相關(guān)司法解釋的規(guī)定，屬于適用法律不當(dāng)。3、一審判決結(jié)果錯(cuò)誤。本案系保險(xiǎn)合同糾紛，對(duì)于被上訴人因意外傷害所造成的損害后果，殘疾賠償金不能按照侵權(quán)責(zé)任法及相關(guān)司法解釋來(lái)計(jì)算。應(yīng)依據(jù)合同約定來(lái)計(jì)算。上訴人應(yīng)支付的保險(xiǎn)金數(shù)額為26700元。
吳XX辯稱，保險(xiǎn)卡是保險(xiǎn)業(yè)務(wù)人員直接激活之后給我們的，只是說(shuō)明如果受傷，按照保險(xiǎn)卡上的三項(xiàng)內(nèi)容予以賠償。適用法律問(wèn)題，保險(xiǎn)公司所說(shuō)的賠付的標(biāo)準(zhǔn)我們就沒(méi)有見到過(guò)，且其標(biāo)準(zhǔn)也與法律規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)不一致。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，處理適當(dāng)，請(qǐng)求駁回上訴，維持原判。
吳XX向一審法院起訴請(qǐng)求：要求判令保險(xiǎn)公司賠償損失92356元。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2016年5月13日，原告吳XX在被告某保險(xiǎn)公司處交納保費(fèi)辦理了三份“松鶴延年10+2”意外傷害身故保險(xiǎn)，投保人為原告，被保險(xiǎn)人為原告，保險(xiǎn)期間自2016年5月13日至2017年5月12日。綜合傷害意外保險(xiǎn)每人意外身故、殘疾保額為100000元，意外醫(yī)療保額為3000元，關(guān)愛老人骨折意外傷害保額6000元。原告方投保有三份保險(xiǎn)。
庭審中被告對(duì)于吳XX屬于被保險(xiǎn)人無(wú)異議，被告未提交證據(jù)證明其在原告投保后向原告提交了保險(xiǎn)條款，也未提交證據(jù)證明其就免責(zé)條款向原告進(jìn)行了明確說(shuō)明。
2016年10月24日，因下雨路滑，原告吳XX在南陽(yáng)市百里奚路意外摔倒。2016年10月25日，原告在南陽(yáng)腦病醫(yī)院以“前一天下雨走路不慎摔倒后即感胸、腰背部疼痛”為主訴入院接受治療，初步診斷為胸椎壓縮性骨折，住院41天，并于2016年12月5日辦理出院手續(xù)，支出住院醫(yī)療費(fèi)用20664.6元。
2017年2月25日，經(jīng)南陽(yáng)萬(wàn)和法醫(yī)臨床司法鑒定所作出【2016】臨鑒字第803號(hào)鑒定，吳XX因雨天路滑不慎摔倒致使胸椎壓縮性骨折損傷屬十級(jí)傷殘。
河南省城鎮(zhèn)居民2016年人均可支配收入27233元/年；河南省城鎮(zhèn)居民2016年人均消費(fèi)性支出18088元/年；河南省農(nóng)村居民2016年人均純收入11697元/年；河南省農(nóng)村居民2016年人均年生活消費(fèi)支出8587元/年。
上述事實(shí)，有當(dāng)事人陳述、原告的住院病歷、住院費(fèi)發(fā)票、南陽(yáng)萬(wàn)和法醫(yī)臨床司法鑒定所出具的《司法鑒定意見書》、保險(xiǎn)單等證據(jù)予以證實(shí)，上述證據(jù)在庭審中向雙方當(dāng)事人進(jìn)行了出示和宣讀質(zhì)證，并記錄在卷。
一審法院認(rèn)為，原告吳XX與被告某保險(xiǎn)公司簽訂的三份“松鶴延年10+2”意外傷害身故保險(xiǎn)合同，系雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，不違反法律法規(guī)的禁止性規(guī)定，為有效合同，原、被告均應(yīng)當(dāng)按照合同約定全面履行自己的義務(wù)。本案中，原告吳XX在被告某保險(xiǎn)公司投保購(gòu)買本人為被保險(xiǎn)人的人身意外傷殘身故保險(xiǎn)，每人意外身故、殘疾保額每份為21785.6元，意外醫(yī)療保額每份為3000元,關(guān)愛老人骨折意外傷害保險(xiǎn)每份6000元。本案的事故發(fā)生在保險(xiǎn)責(zé)任期間內(nèi)，因此，應(yīng)由某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)合同約定的范圍內(nèi)向原告吳XX承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，不足部分由原告吳XX自行負(fù)擔(dān)。
依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，本次事故引發(fā)如下賠償項(xiàng)目：
醫(yī)療費(fèi)9000元。原告提交有相關(guān)住院病歷、診斷證明、住院費(fèi)票據(jù)等證據(jù)予以證實(shí)，應(yīng)由被告某保險(xiǎn)公司按照意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)合同的約定，承擔(dān)理賠責(zé)任，按照該保險(xiǎn)合同約定，主險(xiǎn)為3000元意外傷害保險(xiǎn)，因此，某保險(xiǎn)公司應(yīng)在保險(xiǎn)限額內(nèi)向原告支付三份醫(yī)療保險(xiǎn)共計(jì)9000元，2.殘疾賠償金65356元。原告?zhèn)闃?gòu)成十級(jí)傷殘，有南陽(yáng)萬(wàn)和法醫(yī)臨床司法鑒定所出具的司法鑒定咨詢意見書予以證實(shí)。2016年度河南省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為27723元/年，某保險(xiǎn)公司應(yīng)在保險(xiǎn)限額內(nèi)向原告支付意外傷害身故、殘疾保險(xiǎn)金額27233元/年×8年×10﹪=21785.6元，三份共計(jì)65356元。3.關(guān)愛老人骨折意外傷害保險(xiǎn)18000元。原告?zhèn)橛心详?yáng)萬(wàn)和法醫(yī)臨床司法鑒定所出具的司法鑒定咨詢意見書，及醫(yī)院病歷予以證實(shí)確為骨折，且原告系60周歲以上的老人，符合賠償條件，本應(yīng)予支持。因此，某保險(xiǎn)公司應(yīng)在保險(xiǎn)限額內(nèi)向原告支付三份關(guān)愛老人骨折意外傷害保險(xiǎn)共計(jì)每份6000元，三份共計(jì)18000元。以上3項(xiàng)共計(jì)92356元，因原告方購(gòu)買三份綜合傷害意外保險(xiǎn)，未超出人身意外傷害保險(xiǎn)合同約定的賠償限額范圍，應(yīng)由被告某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)限額內(nèi)理賠。因此，某保險(xiǎn)公司應(yīng)該在保險(xiǎn)限額內(nèi)向原告支付傷殘賠償?shù)扔嘘P(guān)費(fèi)用92356元。綜上，保險(xiǎn)公司共計(jì)應(yīng)向原告支付保險(xiǎn)金92356元。
關(guān)于被告辯稱應(yīng)按照保險(xiǎn)合同中關(guān)于《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》的內(nèi)容規(guī)定的傷殘等級(jí)程度賠償問(wèn)題，因?qū)儆诿庳?zé)條款，該條款約定的殘疾程度與司法鑒定中傷殘?jiān)u定等級(jí)不一致，排除了被保險(xiǎn)人依法享有的權(quán)利，且該條款約定的殘疾等級(jí)與司法鑒定中傷殘?jiān)u定等級(jí)不一致，可能減輕或者免除保險(xiǎn)人的責(zé)任，被告保險(xiǎn)公司亦未提供充分證據(jù)證明其向投保人交付了保險(xiǎn)條款，也未對(duì)該條款盡到了告知和解釋說(shuō)明義務(wù)，故該條款不產(chǎn)生效力。本院認(rèn)為，單方委托司法鑒定并非是重新鑒定的法定事由。根據(jù)民事訴訟法和最高法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的規(guī)定，只有申請(qǐng)人提供證據(jù)證明鑒定結(jié)論確有瑕疵、錯(cuò)誤或鑒定程序不合法的情況下，才能啟動(dòng)重新進(jìn)行司法鑒定。否則簡(jiǎn)單重復(fù)的司法鑒定程序不僅是對(duì)有限的社會(huì)資源和司法資源的浪費(fèi)，而且會(huì)對(duì)當(dāng)事人的合法權(quán)益產(chǎn)生損害，故對(duì)被告要求對(duì)原告?zhèn)麣埖燃?jí)重新鑒定的請(qǐng)求本院不予支持。
一審法院判決：本判決生效十日內(nèi)，被告某保險(xiǎn)公司支付原告吳XX保險(xiǎn)金92356元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，按照中國(guó)人民銀行規(guī)定的同期貸款利率加倍給付延遲履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)2108元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
二審中，各方當(dāng)事人均未提交新證據(jù)。經(jīng)二審查明，本案涉及的保險(xiǎn)合同的投保人為吳XX的子女，吳XX為被保險(xiǎn)人。本院查明其他事實(shí)與一審法院查明事實(shí)一致。
本院認(rèn)為，吳XX作為有效保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人，在保險(xiǎn)責(zé)任期間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故，其有權(quán)要求保險(xiǎn)公司承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。關(guān)于上訴人所稱的應(yīng)按照《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》規(guī)定的傷殘等級(jí)程度賠償?shù)膯?wèn)題，本院認(rèn)為，該給付表中的殘疾等級(jí)與司法鑒定中傷殘?jiān)u定等級(jí)不一致，可能減輕或者免除保險(xiǎn)人的責(zé)任，應(yīng)屬于免責(zé)條款。某保險(xiǎn)公司交付給投保人的保險(xiǎn)單上僅顯示各項(xiàng)的賠付限額，并未顯示任何按照比例賠付的內(nèi)容，某保險(xiǎn)公司雖稱其在電子激活過(guò)程中電子頁(yè)面均會(huì)顯示保險(xiǎn)條款，但對(duì)于不熟悉保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的普通人，在常理上一般不可能對(duì)該給付比例表的含義有明確的了解和認(rèn)識(shí)，上訴人提供的現(xiàn)有證據(jù)不能夠證明保險(xiǎn)人對(duì)該給付比例表的內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說(shuō)明，故該條款不產(chǎn)生效力。關(guān)于賠償數(shù)額的問(wèn)題，本院認(rèn)為，一審法院確定的賠償數(shù)額符合法律規(guī)定，且未超出保險(xiǎn)合同約定的賠償限額范圍。綜上，某保險(xiǎn)公司的上訴理由不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1241元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　趙清軍
審判員　　田曉凱
審判員　　婁　理
二〇一八年四月二十三日
書記員　　秦　震