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（2018）豫16民終1085號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 周口市中級(jí)人民法院 2018-03-27

上訴人(一審被告)：某保險(xiǎn)公司,住所地:周口市,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91411600667228XXXX。
負(fù)責(zé)人：賈XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：朱XX、楊博均系該公司員工。
被上訴人(一審原告)：楊X，女，漢族，住云南省昭通市魯?shù)榭h,現(xiàn)住鹿邑縣。
委托訴訟代理人：尚XX，河南鳴鹿律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人楊X人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服鹿邑縣人民法院(2018)豫1628民初11號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年2月26日立案后，依法組成合議庭，公開開庭進(jìn)行了審理。上訴人周口壽險(xiǎn)公司委托訴訟代理人楊博、被上訴人楊X委托訴訟代理人尚XX到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人周口壽險(xiǎn)公司上訴請求：撤銷一審判決，改判上訴人周口壽險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)合同約定處理。事實(shí)及理由：根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，對于傷殘賠償金，構(gòu)成傷殘的應(yīng)當(dāng)根據(jù)《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》結(jié)合被上訴人的傷殘等級(jí)對應(yīng)的比例乘以保險(xiǎn)限額計(jì)算傷殘賠償金。被上訴人為九級(jí)傷殘，對應(yīng)的傷殘賠償金應(yīng)為80000×20%=16000元，原審判決上訴人全部承擔(dān)80000元錯(cuò)誤。對于醫(yī)療費(fèi)部分，根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，上訴人享有100元或20%的免賠額，二者以高者為準(zhǔn)。對于本案應(yīng)扣除2000元的醫(yī)療費(fèi)賠償限額，原審判決上訴人全部承擔(dān)有所不當(dāng)。
被上訴人楊X辯稱，涉案保險(xiǎn)合同約定，當(dāng)被保險(xiǎn)人發(fā)生意外傷害時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)限額傷殘賠償金80000元、醫(yī)療費(fèi)10000元的保險(xiǎn)責(zé)任，原審依據(jù)本案事實(shí)作出判決。被答辯人上訴所稱的賠付計(jì)算方式系其自己設(shè)定，未向答辯人告知，況且也不符合當(dāng)初答辯人投保的意思表示。對被答辯人的上訴理由，原審判決書均已作出回應(yīng)，對此，答辯人不再詳述。綜上所述，原審對本案事實(shí)認(rèn)定清楚，判決公正，應(yīng)當(dāng)維持。
楊X向一審法院起訴請求：要求周口壽險(xiǎn)公司履行保險(xiǎn)合同約定的賠付義務(wù)，賠償原告損失90000元及承擔(dān)訴訟費(fèi)用。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2017年3月4日，原告楊X與鹿邑縣豫彩塑料制品有限公司簽訂“用工協(xié)議書”，成為該公司員工。2017年3月7日，鹿邑縣豫彩塑料制品有限公司以原告楊X為投保人在被告某保險(xiǎn)公司投保人身意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額80000元，附加險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金額1萬元；保險(xiǎn)期間自2017年3月8日起至2018年3月7日止。2017年4月4日，原告楊X在鹿邑縣豫彩塑料制品有限公司工作時(shí)不慎被機(jī)器壓傷右上肢，入住周口協(xié)和骨科醫(yī)院治療，入院診斷：右尺橈骨多段粉碎性骨折伴血管、神經(jīng)、肌腱損傷，右上肢大面積皮膚撕脫。2017年6月10日術(shù)后出院，共支付醫(yī)療費(fèi)91310.43元。2017年10月25日，經(jīng)周口仙源法醫(yī)臨床司法鑒定所鑒定，原告的右上肢損傷治療后傷殘等級(jí)為九級(jí)傷殘，后續(xù)治療費(fèi)用評(píng)定5124.8元。該保險(xiǎn)事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)，原告向被告申請理賠未果，向本院提起訴訟。一審法院認(rèn)為，原告楊X在被告處投保人身意外傷害保險(xiǎn)，有被告簽發(fā)的人身意外傷害保險(xiǎn)單在卷佐證，原、被告之間人身保險(xiǎn)合同關(guān)系成立，本院予以確認(rèn)。依法成立的保險(xiǎn)合同，自成立時(shí)生效，各方應(yīng)嚴(yán)格按照約定全面履行合同義務(wù)。本案中，原告楊X在工作期間右上肢被機(jī)器壓傷，該傷害屬于人身意外傷害保險(xiǎn)范圍，被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)依據(jù)保險(xiǎn)合同約定支付原告保險(xiǎn)金。被告抗辯主張根據(jù)傷殘保險(xiǎn)責(zé)任規(guī)定，保險(xiǎn)人應(yīng)按傷殘程度對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例乘以保險(xiǎn)合同載明的保險(xiǎn)金額給付傷殘保險(xiǎn)金。根據(jù)保險(xiǎn)法第十七條規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。本案中,被告提供的人身意外傷害保險(xiǎn)條款屬于其自行制定的格式保險(xiǎn)條款。被告未能提供證據(jù)證明向原告出示了該格式保險(xiǎn)條款。關(guān)于格式保險(xiǎn)條款中關(guān)于傷殘保險(xiǎn)責(zé)任按傷殘程度對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例乘以保險(xiǎn)合同載明的保險(xiǎn)金額給付傷殘保險(xiǎn)金的規(guī)定，被告在其簽發(fā)的人身意外傷害保險(xiǎn)單中亦沒有以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示或者作出常人能夠理解的解釋說明。故該格式保險(xiǎn)條款中關(guān)于傷殘保險(xiǎn)責(zé)任按傷殘程度對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例乘以保險(xiǎn)合同載明的保險(xiǎn)金額給付傷殘保險(xiǎn)金的規(guī)定，對原告不產(chǎn)生效力。在格式條款對原告不產(chǎn)生效力的情況下，雙方應(yīng)按人身意外傷害保險(xiǎn)單的約定履行自己的義務(wù)。被告應(yīng)按其保單約定的人身意外傷害保險(xiǎn)金80000元、附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金10000元，對原告進(jìn)行賠付保險(xiǎn)金。故原告主張賠付損失90000元的訴訟請求，本院予以支持。被告的抗辯意見，缺少事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，本院不予采納。依照《中華人民共和國合同法》第六十條、第一百零七條，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條規(guī)定，判決：被告某保險(xiǎn)公司自判決生效之日起十日內(nèi)給付原告楊X保險(xiǎn)金90000元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)2050元，減半收取1025元，鑒定費(fèi)1300元，由被告負(fù)擔(dān)。
二審中，當(dāng)事人未提交新證據(jù)，二審與一審查明的事實(shí)相一致。
本院認(rèn)為，一審認(rèn)定上訴人主張的格式條款內(nèi)容對被上訴人楊X不產(chǎn)生效力依據(jù)的事實(shí)清楚，理由合乎法律規(guī)定，上訴人的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回。原一審判決適當(dāng)，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1800元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　李順啟
審判員　　謝　銘
審判員　　張海濤
二〇一八年三月二十七日
書記員　　張艷敏