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（2018）吉0681民初306號 人身保險合同糾紛 一審 民事 臨江市人民法院 2018-05-25

原告：李XX，男，住臨江市。
委托訴訟代理人：于X，女，住臨江市。
被告：某保險公司，住所地：臨江市。
負(fù)責(zé)人：高XX，系公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：趙X，某保險公司法律顧問。
李XX與某保險公司人身保險合同糾紛一案，本院于2018年4月1日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進(jìn)行了審理。李XX委托訴訟代理人于X、某保險公司委托訴訟代理人趙X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
李XX向本院提出訴訟請求：某保險公司按照保險單限額賠付李XX個人人身意外傷害保險20000元，附加意外傷害醫(yī)療保險10000元，共計人民幣30000元。事實和理由：2016年11月17日，李XX購買人身保險，限額共計30000元。保險期間自2016年11月18日起至2017年11月18日止。2017年4月26日。李XX在臨江市四道溝鎮(zhèn)三合城村維護(hù)通訊網(wǎng)絡(luò)時，意外從電桿上墜落造成受傷住院。后向臨江市法院提起訴訟，經(jīng)司法鑒定李XX構(gòu)成十級傷殘。根據(jù)保險單約定被告應(yīng)該向原告支付個人人身意外傷害保險20000元，附加意外傷害保險10000元，共計人民幣30000元。被告拒絕賠付，故向法院起訴，請求法院支持原告的訴訟請求。
某保險公司辯稱，根據(jù)法律或保險合同約定，本案涉訴的事故是韓成林雇傭李XX干活，李XX在電桿干活時墜落受傷，其行為屬于從事危險程度較高的其他職業(yè)，依據(jù)《人身保險保險單》特別約定：本保險單只負(fù)責(zé)被保險人維護(hù)通訊網(wǎng)絡(luò)的保險責(zé)任，故李XX根本不符合保險理賠條件，我公司不同意理賠。另外對李XX受傷后構(gòu)成十級傷殘有異議，傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該依據(jù)《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行傷殘等級鑒定，依據(jù)《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》李XX的損傷后果未達(dá)到傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)之列，故我公司不承擔(dān)給付傷殘保險金責(zé)任。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實如下：韓成林雇傭李XX從事移動通訊網(wǎng)絡(luò)維護(hù)，2016年11月17日韓成林出資，李XX以自己的名義為其在某保險公司投保了個人人身意外傷害保險及附加意外傷害醫(yī)療保險各一份，保險期間自2016年11月18日00﹕00﹕00起至2017年11月18日00﹕00﹕00時止，其中個人人身意外傷害保險保額為20000元，附加意外傷害醫(yī)療保險保額為10000元，意外醫(yī)療保障每人每次事故扣除100元免陪額后按照80%比例給付，保單特別約定：本保單只負(fù)責(zé)被保險人維護(hù)通訊網(wǎng)絡(luò)等保險責(zé)任，如被保險人為從事危險程度較高的其他職業(yè)，保險公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。2017年4月26日李XX在臨江市四道溝鎮(zhèn)三合城村架設(shè)光纜時意外墜落受傷，于當(dāng)日到臨江市人民醫(yī)院住院治療，共住院治療78天，花費醫(yī)療費13196.7元，出院診斷為多發(fā)性腰椎骨折、胸椎11、12左側(cè)橫突骨折，胸部挫傷、肺挫傷、多發(fā)性肋骨骨折。2017年10月16日李XX向臨江市人民法院提起訴訟，請求韓成林、武漢貝斯特通信集團(tuán)股份有限公司、中國鐵塔股份有限公司白山市分公司、中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司白山中心支公司支付其各項費用52886.78元。在訴訟過程中，李XX申請對其傷殘等級、合理誤工期限及營養(yǎng)費進(jìn)行鑒定，吉林公正司法鑒定中心做出吉公正司鑒中心【2017】法臨鑒字第1872號法醫(yī)臨床學(xué)司法鑒定意見書，認(rèn)定李XXL1-4左側(cè)橫突骨折的損傷后果評定為十級傷殘。
本院認(rèn)為，本案系人身保險合同糾紛。李XX與某保險公司簽定保險合同，是雙方真實的意思表示，符合法律規(guī)定，雙方應(yīng)該按照合同約定履行自己的義務(wù)。李XX已經(jīng)按期足額繳納保費，某保險公司應(yīng)該在保險合同范圍內(nèi)進(jìn)行理賠。李XX本身從事通訊網(wǎng)絡(luò)維護(hù)，事故發(fā)生時李XX在臨江市四道溝三合城村維修網(wǎng)絡(luò)通訊，屬于保險公司的理賠范圍，某保險公司主張其屬于從事危險程度較高的其他職業(yè)不予理賠的辯稱，本院不予采信，李XX產(chǎn)生的醫(yī)療費某保險公司在附加意外傷害醫(yī)療保險限額內(nèi)承擔(dān)。按照保險合同約定，醫(yī)療費扣除100元免陪額后，80%比例為10477.36元，故某保險公司應(yīng)該按照最高額10000元進(jìn)行理賠。某保險公司作為（2017）吉0681民初909號案件當(dāng)事人，已經(jīng)參與整個訴訟及鑒定程序，某保險公司主張按照《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》李XX沒有達(dá)到傷殘等級，但是沒有提交充分的證據(jù)推翻已有鑒定結(jié)論，故某保險公司的該項主張本院不予采信，某保險公司應(yīng)該在個人人身意外傷害保險限額內(nèi)進(jìn)行賠償。根據(jù)《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》（中保協(xié)發(fā)[2013]88號）規(guī)定，傷殘程度第十級對應(yīng)的保險金給付比例為10%，故李XX十級傷殘的賠償數(shù)額為2000元（20000元X10%）。
綜上所述，某保險公司應(yīng)該按照保險合同約定對李XX進(jìn)行理賠。根據(jù)《中華人民共和國合同法》第八條，《中華人民共和國保險法》第十四條，《最高人民法院關(guān)于適用中華人民共和國民事訴訟法的解釋》第九十條的規(guī)定，判決如下：
一、某保險公司于本判決生效后五日內(nèi)在個人人身意外傷害保險限額內(nèi)支付李XX意外傷害保險金人民幣2000元；
二、某保險公司于本判決生效后五日內(nèi)在附加意外傷害醫(yī)療保險限額內(nèi)支付李XX意外醫(yī)療保險金人民幣10000元。
三、駁回李XX的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期限履行給付金錢的義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費275元，由李XX成負(fù)擔(dān)165元，某保險公司負(fù)擔(dān)110元。
如不服本判決，可以在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于吉林省白山市中級人民法院。
審判員　　鄭蓉菲
二〇一八年五月二十五日
書記員　　王　沖