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（2018）粵1881民初409號 人身保險合同糾紛 一審 民事 英德市人民法院 2018-04-13

原告：英德市望埠鎮(zhèn)佳磊制冷工XX，住所地：英德市。
經營者：鄧偉茜。
委托代理人：曾XX，廣東邦頓律師事務所律師。
委托代理人：何XX，廣東邦頓律師事務所律師。
被告：某保險公司，住所地：廣東省清遠市。
負責人：劉XX。
委托代理人：李XX，系某保險公司的員工。
原告英德市望埠鎮(zhèn)佳磊制冷工XX訴被告某保險公司人身保險合同糾紛一案，本院于2018年1月19日立案受理后，依法由審判員黃文裕適用簡易程序公開開庭審理。原告的委托代理人何XX、被告的委托代理人李XX到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
原告英德市望埠鎮(zhèn)佳磊制冷工XX起訴稱，2016年5月11日，原告在太平財產保險有限公司英德支公司為羅民中等12名雇員購買了“雇主責任險”，保險期間為2016年5月11日至2017年5月10日。該合同中約定，被保險雇員的賠償限額為“死亡傷殘50萬／人、工傷津貼50元／天、醫(yī)療費用50000元／人”。2016年8月10日羅民中接受原告指派任務駕駛粵Ｒ×××××號牌普通二輪摩托車從原告處前往英德市城南客戶處安裝空調，途中與李智清駕駛的粵Ｒ×××××號牌小型轎車發(fā)生碰撞；經交警部門認定，李智清承擔事故主要責任，羅民中承擔事故次要責任。2017年1月25日，羅民中與李智清達成賠償協(xié)議，由中國平安財產保險股份有限公司代李智清依法賠償了21萬元給羅民中（依據(jù)城鎮(zhèn)標準九級傷殘予以賠付）。2017年6月13日，英德市人力資源和社會保障局認定羅民中受傷屬因工受傷，原告仍需向羅民中承擔部分責任。原告告知羅民中可自行前往被告處辦理雇主險理賠手續(xù)，所有賠款均歸羅民中所有。隨后羅民中前往被告處理賠，卻被告知自己駕駛的粵Ｒ×××××號牌普通二輪摩托車“未年審”，依據(jù)保險合同拒賠。理賠遭拒，羅民中多次前往原告處協(xié)商賠償事宜，原告無奈之下于2017年11月12日與羅民中簽訂《協(xié)議書》，并于2017年11月17日依約向羅民中支付了60000元賠償款。原告賠付后，攜相關材料要求被告依法承擔上述損失，但得到的答復還是拒賠。原告認為，羅民中在執(zhí)行工作任務過程中受傷，符合太平財產保險有限公司雇主責任保險（境內版）條款中第三條第六款規(guī)定的應當承擔保險責任情形；同時事故發(fā)生時羅民中具有機動車駕駛資質（準駕車型ClE)，其所駕駛的粵Ｒ×××××號牌普通二輪摩托車經交警部門檢驗，剎車系統(tǒng)、燈光線路、轉向系統(tǒng)均屬正常，并不具有太平財產保險有限公司雇主責任保險（境內版）條款第五條中的責任免除情形。原告已經向雇員羅民中履行了賠償義務，被告應當依法、依約賠償原告的上述損失。原告認為，被告的拒賠行為已違反了合同約定，構成違約。為維護自身合法權益，請法院依法判決：一、被告立即賠償原告損失60000元；二、被告承擔本案訴訟費。
原告為證明其訴訟請求在舉證期限內提交的證據(jù)有：1、營業(yè)執(zhí)照；2、經營者身份證；3、企業(yè)信用信息；4、雇主責任險保險單；5、雇主責任險承保明細表；6、雇員清單；7、雇員羅民中身份證；8、道路交通事故認定書；9、英德市人民醫(yī)院住院病歷、手術記錄、出院記錄、出院證明書、收費票據(jù)、費用明細匯總清單；10、司法鑒定費用發(fā)票、司法鑒定報告；11、親屬關系證明、居住證明、薪資證明、工資發(fā)放記錄；12、李智清與羅民中的賠償協(xié)議書；13、工傷認定決定書；14、駕駛證；15、車輛檢測報告；16、原告與羅民中的賠償協(xié)議；17、收據(jù)；18、雇主責任險條款。
被告某保險公司答辯稱，一、本案根據(jù)交警證明載明，由羅民中駕駛二輪摩托車未按期年審承擔事故次要責任。根據(jù)雙方保險合同約定《雇主責任保險條款》責任免除第五條下列原因造成的損失、費用和責任，保險人不負責賠償：…（六）被保險人雇員的故意行為或違法行為。本案因駕駛員羅民中違法駕駛未按期年審的摩托車導致事故發(fā)生，屬于責任免除情形，保險合同為雙方意思真實表示，應當依法有效，條款免責保險人已用加黑字體進行提示，并履行告知義務。請求法院駁回原告的訴訟請求。二、即使屬于保險責任，對于原告訴求以下意見：1、醫(yī)療費部分按限額每人5000元賠付。2、傷殘費5萬，九級傷殘依據(jù)條款計算如下：50萬＊九級傷殘10%賠付比例=5萬無異議；3、工傷津貼，根據(jù)條款賠償處理第二十七條（三）工傷津貼：保險事故導致被保險人雇員暫時喪失工作能力超過5天（不含5天）的，并經醫(yī)院及被保險人證明的，在此期間（含前5天），保險人按本保險單明細表中列明的標準負責賠償工傷津貼，至工傷醫(yī)療期滿或確定傷殘程度后停發(fā)，最長不超過1年。若被保險人暫時喪失工作能力的雇員經醫(yī)療機構診斷確定為永久喪失全部/部分工作能力，則按本條第（二）款確定傷殘賠償金領賠付，不再另行賠付本款規(guī)定的工傷津貼，已付工傷津貼在應付的傷殘賠償限額內予以扣除。被告不承擔工傷津貼賠付。三、訴訟費，根據(jù)交強險條款第十條第四款，不屬于保險責任。
被告未向本院提交證據(jù)。
經審理查明，2016年5月11日，原告在被告處購買了雇主責任險（保單號：××××××××××)。保險期間為2016年5月11日至2017年5月10日止。被保險雇員總數(shù)12，雇員工種為小型家用電器裝配工，每人賠償限額：每人死亡傷殘500000元、每天工傷津貼50元、每人醫(yī)療費用50000元。免賠說明：工傷津貼每人每次事故絕對免賠3天；醫(yī)療費用每人每次事故絕對免賠額100人民幣元，超過免賠額100人民幣元以上部分按照保單簽發(fā)地醫(yī)保標準核算費用的90%進行賠付。2016年8月10日，原告雇員羅民中在工作途中發(fā)生交通事故，造成右股骨多段骨折。原告雇員羅民中出院后，原告與其達成賠償協(xié)議，由原告賠償其醫(yī)療費、傷殘賠償金、工傷津貼共60000元。以后，雙方因保險理賠事宜發(fā)生糾紛，原告于2018年1月19日向本院提起訴訟。訴訟中，原告確認請求賠償?shù)?0000元中，醫(yī)療費為6312.48元，傷殘賠償金為50000元，其余的是工傷津貼。被告對原告雇員羅民中的傷殘鑒定、醫(yī)療費數(shù)額及傷殘賠償金無異議，但是認為醫(yī)療費應該按照合同約定的總額減一百元乘以90%計算；對工傷津貼有異議，認為原告雇員羅民中駕駛的車輛未年審，存在違法行為，根據(jù)免責條款不承擔理賠責任。
另查明，2016年8月10日，案涉交通事故發(fā)生后，英德市英城行豐汽車修理服務部出具交通事故車輛技術檢驗報告，主要內容：辦案單位：望埠中隊；提交檢驗的車輛型號：普通兩輪摩托車；車號：粵Ｒ×××××；提交檢驗的時間：2016年8月10日；要求檢驗的內容：制動系、燈光系、轉向系；檢驗結果：制動系：車頭受損無法進行路面測試，經拆檢制動系統(tǒng)正常；燈光系：車頭受損無法目測燈光，經拆檢燈光線路正常；轉向系：經拆檢轉向機構無發(fā)現(xiàn)異常，轉向系正常；結論：車頭、前護架受損變形。2016年11月21日，廣東清正法醫(yī)臨床司法鑒定所出具廣清司鑒所﹝2016﹞臨鑒字第×××號法醫(yī)臨床司法鑒定意見書，鑒定意見：被鑒定人羅民中右股骨上段粉碎性骨折致右髖關節(jié)、右膝關節(jié)活動能力部分受限評定為IX（九）級傷殘。2017年6月13日，英德市人力資源和社會保障局作出英人社工認﹝2017﹞×××號工傷認定決定書，認定：羅民中受傷屬因工受傷。2017年11月12日，原告與雇員羅民中達成協(xié)議，由原告賠償雇員羅民中醫(yī)療費、工傷津貼、傷殘賠償金共60000元。同年11月17日，原告支付雇員羅民中60000元。
上述事實，有原告起訴狀、被告答辯狀和原告方提供的證據(jù)及原、被告雙方開庭筆錄等材料在卷佐證。
本院認為，原告向被告投保雇主責任險，有被告具結的雇主責任險保險單、雇主責任險承保明細表、道路交通事故認定書、司法鑒定意見書、工傷認定決定書、協(xié)議書、收據(jù)等為憑，原告與被告的保險合同關系成立，該合同合法、有效，當事人應當按照合同約定履行義務。因保險事故發(fā)生在保險期限內，且被告對保險事故發(fā)生的客觀事實無異議，本院予以確認，被告應承擔賠付保險金的責任。雖然原告雇員羅民中駕駛的兩輪摩托車沒有進行年審，但是車輛未年審與發(fā)生交通事故沒有直接的因果關系，況且，事故發(fā)生后，經公安機關委托的相關部門檢驗認定，案涉車輛的制動系、燈光系、轉向系均正常。再者，被告抗辯拒賠的根據(jù)是保險條款中責任免除規(guī)定，對于免責條款，被告必須向投保人予以特別說明、提示，否則，該免責條款對投保人沒有法律約束力。本案中，被告并沒有提供證據(jù)證明其已經履行說明義務，綜上所述，原告請求被告賠付雇員醫(yī)療費、傷殘賠償金，理據(jù)充分，依法予以支持，但是醫(yī)療費金額應以雙方確認的6312.48元減除一百元、乘以90%為限（即5591.23元）。根據(jù)保險條款第二十八條（三）“確定傷殘賠償金額賠付，不再另行賠付本款規(guī)定的工傷津貼”的規(guī)定，原告請求賠付工傷津貼缺乏證據(jù)，本院不予采納；被告抗辯已經履行告知義務無證據(jù)證實，本院不予采納。依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條的規(guī)定，判決如下：
被告某保險公司于本判決發(fā)生法律效力之日起五日內向原告英德市望埠鎮(zhèn)佳磊制冷工XX賠付醫(yī)療費5591.23元、傷殘賠償金50000元。
本案受理費650元，由被告某保險公司負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于廣東省清遠市中級人民法院。
審判員　　黃文裕
二〇一八年四月十三日
書記員　　朱伊旻