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（2018）鄂10民終245號 人身保險合同糾紛 二審 民事 荊州市中級人民法院 2018-04-24

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地:荊州市沙市區(qū)-18號。
代表人：胡紅華，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：張X，該公司員工。
被上訴人（原審原告）：湖北俊敏建設(shè)有限公司，住所地：公安縣。
代表人：劉伍中，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：徐XX，公安縣長弘法律服務所法律工作者。
上訴人因與被上訴人湖北俊敏建設(shè)有限公司（以下簡稱俊敏公司）人身保險合同糾紛一案，不服公安縣人民法院（2017）鄂1022民初1438號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后依法組成合議庭于2018年4月13日公開開庭審理了本案。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人張X，被上訴人俊敏公司的委托訴訟代理人徐XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：一、撤銷一審判決，依法改判；二、由被上訴人承擔訴訟費用。事實和理由：一、我公司已經(jīng)履行了明確的告知義務，上訴人也自行提交了保單和保險條款，此次賠償應該按照保險合同約定履行；二、事故發(fā)生后未及時向安監(jiān)部門報案，導致無法確認是否違反了合同約定的免責條款。
俊敏公司辯稱：一審法院認定事實清楚，適用法律正確，請求二審駁回上訴，維持原判。
俊敏公司一審訴訟請求：一、判令被告在保險限額內(nèi)支付原告的損失70264元；二、判令被告承擔本案訴訟費用。
一審認定，2016年12月26日上午9時20分許，原告公司員工湯遠山在公安縣美靈寶現(xiàn)代農(nóng)業(yè)股份有限公司工地工作時，不慎將右腳趾鋸傷，原告立即將員工湯遠山送往公安縣中醫(yī)院進行救治，共住院22天，花去醫(yī)藥費11143元。原告于2016年4月14日在被告處投保了建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險及附加意外傷害醫(yī)療保險，保險期限自2016年4月15日零時起至2016年12月26日24時止，約定每人意外傷害殘疾賠償金額為600000元，醫(yī)療限額為50000元，事故發(fā)生在保險期間，原告已經(jīng)向受害人進行了相關(guān)賠償，但原告到被告處申請理賠，被告以保險合同內(nèi)有特別約定，未達到七級傷殘，十級傷殘不予賠付。
一審認為，原、被告簽訂的保險合同合法、有效，事故發(fā)生后，保險受益人湯遠山將保險利益轉(zhuǎn)讓給原告，被告應按照合同約定向原告支付保險賠償款，即傷殘賠償金60000元及醫(yī)療費8834元{（11143元-100元）×80%}，合計68834元，原告其余損失自行承擔。被告辯稱不應賠償殘疾保險金的意見與中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)協(xié)會于2013年6月8日聯(lián)合發(fā)布的《人身保險傷殘評定標準》規(guī)定不符，本院不予支持。被告提出本案具有保險B型條款（2014版）責任免除第八條第一款第（五）、（六）項的情形，被告應免除承擔給付保險金的責任之意見，理應由被告舉證證實，現(xiàn)被告未提供充分、確鑿的證據(jù)支持自己主張，故對此辯稱意見，本院不予支持。綜上，依照《中華人民共和國合同法》第六十條、第一百零七條之規(guī)定，《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規(guī)定，判決如下：一、被告某保險公司于本判決生效之日起五日內(nèi)給付原告湖北俊敏建設(shè)有限公司人民幣68834元；二、駁回原告湖北俊敏建設(shè)有限公司的其他訴訟請求。
二審中雙方當事人未提交新的證據(jù)。
本院二審查明的事實與一身認定的事實一致。
本院認為，某保險公司明知保監(jiān)會2013年6月下發(fā)了《關(guān)于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關(guān)事項的通知》，卻繼續(xù)沿用廢除了的1999年的舊標準與俊敏公司簽訂保險合同，損害了俊敏公司的合法權(quán)益，故本案應當按照中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)協(xié)會于2013年6月8日聯(lián)合發(fā)布的《人身保險傷殘評定標準》進行賠付?？∶艄疚聪虬脖O(jiān)部門報案，是事故發(fā)生后的行政程序，與本案保險合同關(guān)系沒有直接沖突。綜上，上訴人的上訴理由不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1520元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　陳時中
審判員　　韓秀士
審判員　　謝成勇
二〇一八年四月二十四日
書記員　　程　瀛