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（2018）魯06民終1127號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 煙臺(tái)市中級人民法院 2018-04-27

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。住所地：山東省煙臺(tái)市萊山區(qū)。
負(fù)責(zé)人：李X乙，經(jīng)理。
委托訴訟代理人：康XX，山東揚(yáng)衡律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：李X甲，男，漢族，住山東省招遠(yuǎn)市。
委托訴訟代理人：王X甲、王X乙，招遠(yuǎn)市張星法律服務(wù)所法律工作者。
上訴人某保險(xiǎn)公司因與被上訴人李X甲人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服山東省招遠(yuǎn)市人民法院（2017）魯0685民初3135號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭，對本案進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人某保險(xiǎn)公司上訴請求：請求撤銷一審判決，二審訴訟費(fèi)由被上訴人負(fù)擔(dān)。事實(shí)和理由：一審判決認(rèn)定的傷殘賠償金的計(jì)算方式是錯(cuò)誤的。本案上訴人提交的附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)（2013）條款中的殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表中明確載明了八級傷殘的賠付比例為7.5%，因此，被上訴人的殘疾賠償金應(yīng)為15000元。被上訴人提出沒有收到保險(xiǎn)條款，投保時(shí)上訴人也未向其進(jìn)行提示和說明，但根據(jù)法律規(guī)定保險(xiǎn)人的明確提示和說明義務(wù)針對的是投保人，本案投保人并非被上訴人，投保人為四川省科茂建筑工程有限公司招遠(yuǎn)分公司，投保時(shí)上訴人已經(jīng)就相應(yīng)免責(zé)條款對投保人進(jìn)行了提示和說明，投保人也就該事實(shí)在投保人聲明處加蓋了公章進(jìn)行確定，因此該條款理應(yīng)生效。
被上訴人李X甲辯稱：一、上訴人未向被上訴人交付合同條款文本，也未作應(yīng)盡的提示說明責(zé)任，違反法規(guī)設(shè)定的格式條款不能減輕上訴人的保險(xiǎn)責(zé)任。被上訴人僅以投保人的蓋章行為不能證明上訴人盡到了提示和說明義務(wù)。二、上訴人所提供的格式合同中違反行政規(guī)章的條款自始無效。根據(jù)合同法第五十二條第（五）項(xiàng)規(guī)定，涉案保險(xiǎn)合同中關(guān)于傷殘賠償金給付比例“違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定”，應(yīng)屬無效條款。另外，上訴人所稱7.5%的賠付比例，不僅違反了中保協(xié)發(fā)[2013]88號(hào)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，也違反了保監(jiān)發(fā)[2013]46號(hào)文《關(guān)于人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例有關(guān)事項(xiàng)的通知》的規(guī)定。上訴人與被上訴人簽訂保險(xiǎn)合同的起始時(shí)間是2015年3月27日0時(shí)，上訴人在保監(jiān)會(huì)46號(hào)文下達(dá)一年多后仍未糾正。
被上訴人李X甲向一審法院起訴請求：1、判令上訴人給付保險(xiǎn)金113065.48元（包括醫(yī)療保險(xiǎn)金38365.48元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)980元、護(hù)理費(fèi)3420元、誤工費(fèi)10000元、交通費(fèi)300元、傷殘賠償金60000元）；2、由上訴人承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。事實(shí)和理由：2015年3月26日，被上訴人供職的公司為被上訴人等人在上訴人處投保了人身意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間為2015年3月27日至2015年12月23日。同年6月19日，被上訴人在招遠(yuǎn)市金脈華府小區(qū)施工過程中受傷，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)48056.85元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)980元，護(hù)理費(fèi)3420元，誤工費(fèi)10000元，交通費(fèi)300元。經(jīng)鑒定，被上訴人的傷情構(gòu)成八級傷殘，上訴人應(yīng)賠償傷殘賠償金60000元。因上訴人與被上訴人雙方就賠償問題協(xié)商不成，遂訴至法院。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2015年3月26日，被上訴人供職的公司為被上訴人等人在上訴人處投保了建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)（2013版）；附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)（2013版），保額是200000元；附加短期意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)（2013版），保額是50000元。保險(xiǎn)期間為2015年3月27日至2015年12月23日，并約定意外醫(yī)療保障每人每次事故扣除100元免賠額后按80%比例賠付。2015年6月19日，被上訴人在招遠(yuǎn)市金脈華府小區(qū)21號(hào)樓施工過程中頭部受傷，診斷為腦外傷、額骨骨折，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)48056.85元。經(jīng)煙臺(tái)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，被上訴人李X甲構(gòu)成八級傷殘。
庭審中，上訴人向法庭提交了中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)（2013版）條款，其中的殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表中載明八級傷殘的賠償比例為7.5%，即應(yīng)當(dāng)賠償被上訴人傷殘賠償金的數(shù)額為200000*7.5%=15000元。被上訴人認(rèn)為，其根本沒有收到過該條款，上訴人也沒有在投保時(shí)向被上訴人作出提示和說明，因此，該條款對被上訴人不發(fā)生效力，應(yīng)當(dāng)按照中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》賠償，即與人身保險(xiǎn)傷殘程度等級相對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%，每級相差10%。被上訴人構(gòu)成八級傷殘，其傷殘賠償金應(yīng)為200000*30%=60000元。
一審法院認(rèn)為，上訴人與被上訴人之間簽訂的保險(xiǎn)合同系雙方真實(shí)意思表示，合法有效，雙方均應(yīng)當(dāng)依約履行。被上訴人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生意外傷害，上訴人應(yīng)當(dāng)向被上訴人賠償醫(yī)療費(fèi)和傷殘賠償金。因雙方在合同中約定了醫(yī)療費(fèi)的賠付方式，應(yīng)當(dāng)按照約定履行。關(guān)于傷殘賠償金的問題，上訴人沒有證據(jù)證明其向被上訴人就傷殘賠償金的賠付比例進(jìn)行過提示或說明，因此，該條款不產(chǎn)生效力，應(yīng)當(dāng)按照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行賠償，上訴人的相關(guān)辯論意見不符合法律規(guī)定，不予采納。被上訴人要求賠償?shù)恼`工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)沒有法律依據(jù)，不予支持。綜上所述，被上訴人要求上訴人賠償醫(yī)療費(fèi)（48056.85-100）*80%=38365.48元，傷殘賠償金200000*30%=60000元，共計(jì)98365.48元的訴訟請求符合法律規(guī)定，予以支持。被上訴人要求的超出部分，依法不予支持。依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條之規(guī)定，判決：一、某保險(xiǎn)公司于判決生效后十日內(nèi)付給李X甲保險(xiǎn)賠償金98365.48元。二、駁回李X甲的其他訴訟請求。案件受理費(fèi)2564元，減半收取1282元，由李X甲負(fù)擔(dān)167元，某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)1115元。
本院查明的事實(shí)與一審法院查明的事實(shí)一致。
本院認(rèn)為，被上訴人所在公司為其在上訴人處投保了建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，雙方簽訂了保險(xiǎn)合同，系雙方真實(shí)意思表示，不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效。雙方對被上訴人傷殘等級為八級均無異議。上訴人主張傷殘賠償金應(yīng)按其提交的保險(xiǎn)條款中的殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表對應(yīng)的賠付比例7.5%進(jìn)行計(jì)算。對此，本院認(rèn)為，中保協(xié)發(fā)（2013）88號(hào)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）說明部分明確規(guī)定了人身保險(xiǎn)傷殘程度的評定等級以及保險(xiǎn)金給付比例的原則和方法，人身保險(xiǎn)傷殘程度分為一至十級，保險(xiǎn)金給付比例為100%至10%，其中八級傷殘的給付比例為30%。上訴人附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)（2013）條款中的殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例雖然也分為一至十級，但其記載各級傷殘對應(yīng)的給付比例與中保協(xié)發(fā)[2013]88號(hào)的規(guī)定不一致，其中八級傷殘的給付比例為7.5%，明顯低于中保協(xié)發(fā)[2013]88號(hào)的規(guī)定，系減輕上訴人責(zé)任的條款，上訴人主張上述條款不是免責(zé)條款，未對相關(guān)條款進(jìn)行加粗加黑等明顯提示，亦未舉證證明其對投保人或被上訴人盡到了提示和明確說明義務(wù)，故上訴人的主張依據(jù)不足，本院不予支持。一審法院按照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》確定被上訴人的傷殘賠償金給付比例，并無不當(dāng)。
綜上，上訴人上訴請求不成立，本院不予支持。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)、第一百七十五條之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)2564元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　楊少華
審判員　　孫　威
審判員　　王汝娟
二〇一八年四月二十七日
書記員　　董昭懿