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（2018）浙07民終1166號 人身保險合同糾紛 二審 民事 金華市中級人民法院 2018-04-23

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地浙江省金華市婺城區(qū)。
負(fù)責(zé)人：毛XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：黃XX，女，漢族，公司員工，戶籍地安徽省合肥市蜀山區(qū)，現(xiàn)住。
被上訴人（原審原告）：吳XX，男，漢族，住浙江省金華市婺城區(qū)。
委托訴訟代理人：吳X，浙江八婺律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：豐XX，浙江八婺律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人吳XX人身保險合同糾紛一案，不服浙江省金華市婺城區(qū)人民法院（2017）浙0702民初17458號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年2月11日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：撤銷原判，依法改判；由吳XX承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。事實(shí)和理由：一審法院認(rèn)定其應(yīng)給付意外醫(yī)療保險金錯誤。人身意外險主要包括意外傷害險、意外醫(yī)療險兩個險種。健康保險或意外醫(yī)療險的目的僅在于補(bǔ)償被保險人因治療疾病所產(chǎn)生之費(fèi)用，醫(yī)療費(fèi)不同于人的壽命或健康，可以以金錢直接衡量，因此意外傷害醫(yī)療具備損失補(bǔ)償?shù)谋ｋU性質(zhì)。被保險人不得因疾病或受傷治療而獲得不當(dāng)?shù)美?。本案中，吳XX已獲得侵權(quán)人的賠償，不應(yīng)再請求重復(fù)賠償。一審法院將意外傷害險與意外醫(yī)療險簡單等同，違背了保險法的基本原則。本案保險條款約定“保險人在扣除社會基本醫(yī)療保險或任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險）已經(jīng)補(bǔ)償或給付部分以及本附加保險合同約定的免賠額后，對其余額按本附加保險合同約定的給付比例和門、急診限額給付意外醫(yī)療保險金”并不違反法律、法規(guī)禁止性規(guī)定，不存在排除被保險人依法享有權(quán)利的情形，應(yīng)認(rèn)定為有效條款。關(guān)于住院津賠約定免賠額3天，保單中投保人聲明處已有吳XX簽名，某保險公司已對合同的特別約定以及條款向被保險人作出明確說明，已履行告知義務(wù)。請求二審法院查明事實(shí)，依法改判。
吳XX辯稱，醫(yī)療費(fèi)屬于人身保險合同，涉案保險條款排除了被保險人依法享有的權(quán)利，應(yīng)屬無效。保險人沒有明確告知，其提出3天免賠不成立。請求二審法院駁回上訴，維持原判。
吳XX向一審法院起訴請求：由某保險公司支付其保險金10780元并承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2017年7月17日，吳XX向某保險公司投保了一份《農(nóng)村小額意外傷害保險》，其中意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償每人保險金額10000元，意外住院津貼每人保險金額10800元，每人每日津貼給付標(biāo)準(zhǔn)60元，每次免賠期限為3天，每次給付津貼天數(shù)最高60天。保險期間為2017年7月18日零時至2018年7月17日二十四時。2017年7月17日，吳XX作為投保人交納了保險費(fèi)。《附加意外傷害醫(yī)療保險條款（2009版）》第2.2條載明：本附加合同適用補(bǔ)償原則。被保險人通過任何途徑所獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額總和以其實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用金額為限。被保險人已經(jīng)從社會基本醫(yī)療保險或任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險）獲得相關(guān)醫(yī)療補(bǔ)償?shù)?，保險人僅對扣除已獲得補(bǔ)償后的剩余醫(yī)療費(fèi)用，按照合同約定承擔(dān)給付保險金責(zé)任。某保險公司在承保后無證據(jù)證實(shí)已向吳XX送達(dá)了保險合同和保險條款。2017年8月22日17時45分許，吳XX在金華市金東區(qū)交叉路口發(fā)生交通事故受傷，其負(fù)該事故同等責(zé)任。當(dāng)日，吳XX經(jīng)到金華市文榮醫(yī)院住院治療13天，花去醫(yī)療（藥）費(fèi)10163元。后，吳XX的醫(yī)療（藥）費(fèi)通過調(diào)解方式從涉案交通事故的保險公司獲賠。
一審法院認(rèn)為，吳XX向某保險公司投保，其在2017年8月22日發(fā)生意外傷害事故，其所支出的醫(yī)療（藥）費(fèi)已從涉案交通事故的保險公司獲賠的事實(shí)，雙方當(dāng)事人均無異議，予以確認(rèn)。本案爭議焦點(diǎn)主要在于：在吳XX因交通事故后，某保險公司僅對其未獲賠的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行理賠的主張能否成立。意外傷害醫(yī)療保險系針對醫(yī)療費(fèi)賠償?shù)碾U種，雖意外事故中醫(yī)療費(fèi)的支出數(shù)額是可以貨幣價值化的，但該險種屬人身保險范疇，并不適用財(cái)產(chǎn)保險中的損失補(bǔ)償原則，且依據(jù)《中華人民共和國保險法》第四十六條的有關(guān)規(guī)定，被保險人因第三者的侵權(quán)行為導(dǎo)致傷殘或疾病的，被保險人可同時主張意外傷害保險金和人身損害賠償金。被告在其提供的格式條款中對“任何第三方賠償款”理解為含人身損害賠償金在內(nèi)，有違法律規(guī)定，如格式條款含有此意的，屬“排除被保險人依法享有的權(quán)利”的無效條款。吳XX因本次意外事故就醫(yī)花去10163元的醫(yī)療費(fèi)，某保險公司應(yīng)在10000元的保險金額范圍內(nèi)予以賠付。另，關(guān)于吳XX主張的住院津貼的問題。某保險公司主張免賠3天，只認(rèn)可10天，但其并未提供其已向吳XX進(jìn)行該項(xiàng)免賠3天條款明確告知過的證據(jù)，故該免賠3天條款對吳XX不發(fā)生效力，某保險公司仍按吳XX實(shí)際住院天數(shù)13天賠付吳XX住院津貼保險金。綜上，某保險公司應(yīng)支付吳XX的保險金數(shù)額為10780元（意外醫(yī)療10000元+住院津貼780元）。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、《中華人民共和國保險法》第二條、第十七條、第十八條第四款、第十九條、第四十六條、第九十五條第一款第（一）項(xiàng)等規(guī)定，判決：被告某保險公司應(yīng)于本判決生效之日起15日內(nèi)，支付原告吳XX保險金10780元。被告如未按本判決指定的期限履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)35元（減半收取，原告已預(yù)交），由被告某保險公司負(fù)擔(dān)。
二審中，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。
二審經(jīng)審理查明的事實(shí)與原判認(rèn)定的事實(shí)一致。
本院認(rèn)為，關(guān)于意外傷害醫(yī)療保險金。意外傷害醫(yī)療保險屬于人身保險范疇。依據(jù)《中華人民共和國保險法》第四十六條規(guī)定，被保險人因第三者的侵權(quán)行為導(dǎo)致傷殘或疾病的，其可同時主張意外傷害保險金和人身損害賠償金?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十八條規(guī)定，保險關(guān)系雙方可自行約定適用醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償性賠付，但通過約定被排除的款項(xiàng)僅為“公費(fèi)醫(yī)療或社會醫(yī)療保險取得的賠償數(shù)額”，且保險人應(yīng)提供證據(jù)證明該保險產(chǎn)品在厘定醫(yī)療費(fèi)用保險費(fèi)率時已經(jīng)將公費(fèi)醫(yī)療或者社會醫(yī)療保險部分相應(yīng)扣除，并按照扣減后的標(biāo)準(zhǔn)收取保險費(fèi)。本案中，某保險公司未就此舉證，且在其提供的格式條款中將“任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險）”的賠償款也予排除，排除了被保險人應(yīng)享有的權(quán)利，依法應(yīng)認(rèn)定為無效條款。某保險公司提出涉案意外傷害醫(yī)療保險適用損失補(bǔ)償性原則的意見不能成立，一審法院認(rèn)定其在保險金額范圍內(nèi)予以賠付并無不當(dāng)。關(guān)于住院津貼。吳XX因涉案交通事故住院治療13天，某保險公司應(yīng)根據(jù)保險條款按每天60元標(biāo)準(zhǔn)給付住院津貼。某保險公司主張免賠3天，因其未能舉證證明已就此免責(zé)條款履行明確告知義務(wù)，該免責(zé)條款對吳XX不產(chǎn)生效力。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)70元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　朱紅彥
審判員　杜月婷
審判員　周楚臣
二〇一八年四月二十三日
代書記員　鐘李鈺