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（2018）鄂01民終3295號 人身保險合同糾紛 二審 民事 武漢市中級人民法院 2018-04-25

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地武漢市江漢區(qū)。
負(fù)責(zé)人：張XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：王XX，湖北維力律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：夏XX，男，漢族，住湖北省羅田縣，
委托訴訟代理人：汪XX，湖北金楚律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人夏XX人身保險合同糾紛一案，不服湖北省武漢市江漢區(qū)人民法院（2017）鄂0103民初3658號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年3月22日立案后，依法組成合議庭對本案進(jìn)行了審理，現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：1、請求撤銷一審判決，發(fā)回重審或依法改判；2、一、二審訴訟費(fèi)用由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)與理由：一、一審法院未查明夏XX受傷事實(shí)經(jīng)過，直接認(rèn)定為意外傷害證據(jù)不足。夏XX僅提供病歷，未提交工作單位事故經(jīng)過證明、報警記錄等相關(guān)證據(jù)不足以證明夏XX受傷屬于意外傷害，一審法院在沒有查明夏XX受傷事實(shí)及經(jīng)過直接認(rèn)定夏XX受傷為意外傷害沒有事實(shí)依據(jù)。二、高空作業(yè)不屬于保險承保范圍，一審法院判決上訴人承擔(dān)保險責(zé)任沒有事實(shí)和法律依據(jù)。保單第七條特別約定中已明確不承保高空作業(yè)，該條款是指保險人的保險范圍，一審法院以高處墜落不在免責(zé)條款范圍之內(nèi)判決上訴人承擔(dān)保險責(zé)任沒有依據(jù)。
夏XX辯稱，一審認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。
夏XX向一審法院起訴請求：1、某保險公司支付保險金500000元；2、本案的訴訟費(fèi)由某保險公司承擔(dān)。
一審法院查明，2016年3月11日及3月16日，天津京信公司向某保險公司分別投保了平安團(tuán)體意外保險兩份，保險期間分別為2016年3月16日至2017年3月15日、2016年3月21日、2017年3月20日，保險金額分別為200000元和300000元，被保險人為包括夏XX在內(nèi)的5名個人。天津京信公司繳納保費(fèi)合計2500元。2016年9月8日，夏XX在宜昌市××路清華科技園工地從高處墜落，經(jīng)住院治療診斷為胸12椎體爆裂性骨折并截癱、胸11椎脫位、顳骨骨折、顱腦損傷術(shù)后、雙側(cè)胸腔積液、心動過緩、心率不齊等。其后夏XX向某保險公司申請理賠，某保險公司以夏XX受傷非意外傷害事故為由拒絕理賠，故而引起本案糾紛。另查明，上述平安團(tuán)體意外傷害保險條款第五條載明：“……（二）、傷殘保險責(zé)任。在保險期間內(nèi)，被保險人因遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成本保險合同所附《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》所列傷殘之一的，保險人按該表所列給付比例乘以意外傷害保險金額給付傷殘保險金?！?。”第二十五條載明：“意外傷害是指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害”。案件審理過程中，某保險公司申請對夏XX的傷殘等級進(jìn)行鑒定，經(jīng)法院委托湖北中真司法鑒定所出具鄂中司鑒（2017）法鑒字第00335號法醫(yī)司法鑒定意見書，鑒定意見為：夏XX傷殘程度屬1級傷殘。根據(jù)《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》傷殘程度第一級對應(yīng)的保險金給付比例為100%。
一審法院認(rèn)為，經(jīng)投保人天津京信公司提出保險要求，某保險公司作出承保承諾后，天津京信公司與某保險公司間企業(yè)團(tuán)體意外保險合同即成立。該保險合同系雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，具有法律效力，雙方均應(yīng)按合同約定履行義務(wù)。根據(jù)保險合同條款約定，在保險期間內(nèi)，被保險人因遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成本保險合同所附《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》所列傷殘之一的，保險人按該表所列給付比例乘以意外傷害保險金額給付傷殘保險金。夏XX在施工時從高處墜落導(dǎo)致截癱，其傷殘程度為1級傷殘，按照上述條款約定某保險公司應(yīng)按保險金額100%比例給付保險金，故夏XX要求某保險公司給付保險金500000元的訴訟請求法院予以支持。關(guān)于某保險公司認(rèn)為夏XX系高空作業(yè)不在其承保范圍內(nèi)，且夏XX因高空作業(yè)受傷也不屬于意外事故的抗辯意見，某保險公司為天津京信公司簽發(fā)保單的行為亦即同意承保，其應(yīng)按合同條款承擔(dān)保險責(zé)任，夏XX從高處墜落受傷符合保險條款對意外傷害的解釋，且不在保險條款責(zé)任免除范圍之內(nèi)，故法院對某保險公司上述意見不予支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國保險法》第十三條第一款、第二十三條第一款、《中華人民共和國合同法》第六十條第一款及《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、第一百四十二條的規(guī)定，判決：某保險公司于判決生效之日起十日內(nèi)給付夏XX保險金500000元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。減半后的一審案件受理4400元由某保險公司負(fù)擔(dān)（夏XX已預(yù)付法院，某保險公司于判決生效之日起十日內(nèi)給付夏XX）。
本院二審期間，雙方當(dāng)事人均未提交新證據(jù)。
本院經(jīng)審理查明一審判決查明的事實(shí)屬實(shí)。
本院認(rèn)為，某保險公司同意承保天津京信公司夏XX等5人企業(yè)團(tuán)體意外保險。天津京信公司與某保險公司之間的企業(yè)團(tuán)體意外保險合同依法成立。該保險合同系雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，具有法律效力，雙方均應(yīng)按合同約定履行義務(wù)。根據(jù)保險合同條款約定，在保險期間內(nèi)，被保險人因遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成本保險合同所附《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》所列傷殘之一的，保險人按該表所列給付比例乘以意外傷害保險金額給付傷殘保險金。夏XX在施工時從高處墜落導(dǎo)致截癱，其傷殘程度為1級傷殘，按照上述條款約定某保險公司應(yīng)按保險金額100%比例給付保險金。關(guān)于某保險公司認(rèn)為夏XX僅提供病歷，未提交工作單位事故經(jīng)過證明、報警記錄等相關(guān)證據(jù)不足以證明夏XX受傷屬于意外傷害事故的上訴理由，本院認(rèn)為，雙方所簽訂的企業(yè)團(tuán)體意外保險合同并未約定保險金申請人應(yīng)提交上述材料，某保險公司也無證據(jù)證明夏XX受傷不屬于意外傷害事故。夏XX從高處墜落受傷符合保險條款對意外傷害的解釋，故一審認(rèn)定夏XX從高處墜落受傷屬于意外傷害事故，符合法律規(guī)定。關(guān)于某保險公司認(rèn)為夏XX系高空作業(yè)不在其承保范圍內(nèi)的上訴理由，本院認(rèn)為，天津京信公司與某保險公司之間的企業(yè)團(tuán)體意外保險合同的保險免責(zé)條款，并未約定高處墜落予以免責(zé)。夏XX在施工時從高處墜落的屬于意外傷害事故，不在保險條款責(zé)任免除范圍之內(nèi)。雖然某保險公司在保險單上列明“被保險人所在行業(yè)不承保戶外高空作業(yè)”。但某保險公司并無證據(jù)證明夏XX系戶外高空作業(yè)，故對某保險公司的上訴理由，本院依法不予以采納。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)8800元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　葉　鈞
審判員　李　文
審判員　劉　陽
二〇一八年四月二十五日
書記員　熊雪婷