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（2017）皖0222民初2954號 人身保險合同糾紛 一審 民事 繁昌縣人民法院 2017-12-08

原告:章XX，女，漢族，住蕪湖市三山區(qū)。
委托訴訟代理人：秦XX，男，住蕪湖市三山區(qū)，由蕪湖市三山區(qū)三山街道推薦。
被告:某保險公司，住所地蕪湖市，統(tǒng)一社會信用代碼91340200737318XXXX。
負責(zé)人：蔡XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：伍XX，安徽深藍律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：唐X，安徽深藍律師事務(wù)所律師。
原告章XX與被告中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司繁昌支公司人身保險合同糾紛一案，本院于2017年9月19日立案后，依法適用簡易程序，于2017年10月11日公開開庭進行了審理。開庭前，原告申請變更被告為某保險公司，某保險公司到庭應(yīng)訴并同意變更，本院予以變更并經(jīng)雙方同意庭審繼續(xù)進行。原告委托訴訟代理人秦XX、被告委托訴訟代理人唐X均到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告章XX向本院提出訴訟請求：1、判令被告依據(jù)保險合同約定向原告給付人身意外傷害保險金92504元，其中包括人身意外傷害50000元、附加法定傷殘43734元、住院津貼4500元、鑒定費770元，并扣除被告已支付6500元；2、本案的訴訟費用由被告承擔(dān)。事實和理由：原告系蕪湖市潤業(yè)制罐有限公司員工。2016年7月4日，該公司為包括原告在內(nèi)的34名員工向被告投保了團體人身意外傷害保險。其中，人身意外傷殘保險限額為50000元，附加意外傷害住院津貼每天50元，保險期限自2016年7月4日0時起至2017年7月4日0時止。2016年7月29日7時40分許，原告駕駛電動自行車在上班途中發(fā)生交通事故受傷致殘。原告受傷后在蕪湖市第二人民醫(yī)院住院治療91天，安徽廣濟司法鑒定所適用道標(biāo)標(biāo)準認定原告構(gòu)成八、九、九、十級四處傷殘。2017年4月5日，原告持完備理賠材料原件交予被告工作人員，并當(dāng)場簽收。2017年8月10日，被告未與原告簽訂協(xié)議即單方向原告匯款6500元。原告與被告聯(lián)系，被告稱道標(biāo)傷殘鑒定不屬于人身傷殘鑒定，不能賠償。無奈，原告于2017年8月30日再做人身傷殘鑒定并支付鑒定費770元，該鑒定認定原告構(gòu)成傷殘等級為八級。根據(jù)該結(jié)論，原告應(yīng)獲得人身意外傷害金額為29156元X20年X30%，即174936元，因主險保單約定最高限額僅50000元，故原告只能主張人傷殘保險金50000元?，F(xiàn)請求判令被告向原告足額給付保險金并賠償原告因此受到的損失。
被告某保險公司辯稱：原告認為主保單限額是50000元，應(yīng)當(dāng)按照50000元來賠償。根據(jù)投保單及保險單，原告同時投保了人身意外傷害保險、附加法定傷殘鑒定標(biāo)準保險，根據(jù)條款約定，附加法定傷殘鑒定標(biāo)準保險的保險責(zé)任應(yīng)按照附加險所列殘疾程度給付保險金對應(yīng)的給付比例表，給付賠償保險金，主險合同的殘疾程度鑒定標(biāo)準失效。據(jù)此，原告殘疾賠償金的人身保險賠償金額應(yīng)參照附加法定傷殘保險，以及保額50000元乘以八級傷殘對應(yīng)的賠付比例7.5%進行計算。原告的人身保險殘疾賠償金3750元，扣除太保蕪湖中心支公司已支付給原告的6500元，其中4500元為醫(yī)療津貼，剩余應(yīng)支付的殘疾賠償金為1750元?，F(xiàn)被告只需要支付原告人身保險金1750元。被告不應(yīng)該承擔(dān)本案的鑒定費和訴訟費，因為被告已經(jīng)履行了大部分的賠償責(zé)任。
本院經(jīng)審理認定事實如下：2016年6月23日，蕪湖市潤業(yè)制罐有限公司作為投保人為包括原告在內(nèi)的34位沖床工向被告投保了團體人身意外傷害保險，總保額為1700000元，投保單顯示每人保險金額50000元；附加法定傷殘鑒定標(biāo)準保險及每人每天限額為50元的附加意外傷害住院津貼保險，意外住院津貼保障每人單次住院給付天數(shù)不超90天。保險期間為自2016年7月4日起至2017年7月4日止。2016年7月29日，原告駕駛二輪電動車與郭其米駕駛貨車發(fā)生交通事故而受傷。經(jīng)治療，原告于2016年10月31日出院。2017年1月11日，安徽廣濟司法鑒定所作出安徽廣法鑒字[2017]第0142號鑒定意見書。該意見書參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定標(biāo)準》的規(guī)定，評定原告左側(cè)第1-12及右側(cè)第1、3、8、9肋骨骨折，傷殘等級綜合評定為八級；左肩胛骨粉碎性骨折，現(xiàn)畸形愈合，遺有左上肢喪失功能達25%以上，傷殘等級評定為九級；腰3椎體壓縮性骨折，腰3、4左側(cè)橫突骨折，現(xiàn)遺有腰部活動度喪失達25%以上，傷殘等級評定為九級；左側(cè)髂骨翼粉碎性骨折，現(xiàn)畸形愈合，屬骨盆畸形愈合，傷殘等級評定為十級。2017年4月5日，原告向保險人提出理賠請求，并交付理賠材料。2017年7月30日，保險人支付保險金6500元。2017年9月12日，安徽廣濟司法鑒定所作出安徽廣法鑒字[2017]第09007號鑒定意見書。鑒定意見為原告因交通事故致左側(cè)第1-12及右側(cè)第1、3、8、9肋骨骨折；左肩胛骨粉碎性骨折累及肩關(guān)節(jié)盂；腰3椎體壓縮性骨折；腰3、4左側(cè)橫突骨折，根據(jù)《人身保險傷殘評定標(biāo)準》的規(guī)定，其傷殘等級綜合評定為八級?，F(xiàn)原告提起訴訟要求理賠。
以上事實由原告提供的保險單、道路交通事故認定書、安徽廣濟司法鑒定所安徽廣法鑒字[2017]第0142號鑒定意見書復(fù)印件各一份，章XX意外傷害理賠材料目錄、安徽廣濟司法鑒定所安徽廣法鑒字[2017]第09007號鑒定意見書原件各一份，被告某保險公司提供的保險單、投保單、支付單復(fù)印件各一份，以及當(dāng)事人在庭審中的陳述、質(zhì)證、辯論意見予以證實。
本院認為：蕪湖市潤業(yè)制罐有限公司以原告作為被保險人在被告處投保團體人身意外傷害保險，附加法定傷殘鑒定標(biāo)準保險、意外傷害住院津貼保險，原告在保險期間內(nèi)因交通事故意外受傷，現(xiàn)原告依據(jù)保險合同約定要求保險人支付保險金，應(yīng)按保險合同約定進行理賠。保險人對原告的理賠資格以及原告請求的住院津貼并無異議，并在訴訟之前已支付保險金6500元，包括醫(yī)療津貼4500元，殘疾保險金2000元。同時，原告對保險人已支付保險金數(shù)額并無異議。結(jié)合雙方訴辯主張，雙方爭議主要圍繞團體人身意外傷害保險附加法定傷殘鑒定標(biāo)準保險的理賠及鑒定費的承擔(dān)問題展開。
首先，投保人投保團體人身意外傷害保險時，附加了法定傷殘鑒定標(biāo)準保險。保險人提交的投保單顯示，投保時，保險人就保險條款、免責(zé)條款已向投保人進行了提示、說明。故本院對原告提供的對應(yīng)保險條款的效力予以認定。團體人身意外傷害保險2013版條款約定，除另有約定外，本保險合同的殘疾保險金的受益人為被保險人本人；保險人支付殘疾保險金條件為被保險人因意外事件致殘，鑒定標(biāo)準為中保發(fā)[2013]88號《人身保險傷殘評定標(biāo)準》，保險人按本保險合同所載的被保險人意外傷害保險金額及該項殘疾所對應(yīng)的給付比例給付殘疾保險金；同一保險事故造成兩處或兩處以上傷殘時，以最重的傷殘等級作為最終的評定結(jié)論。另外，上述鑒定標(biāo)準中約定，傷殘程度第一級對應(yīng)的保險金給付比例為100%，第十級對應(yīng)的保險金給付比例為10%，每級相差10%。附加法定傷殘鑒定標(biāo)準保險2015版條款約定，主險合同與本保險合同相抵觸之處，以本保險合同為準，本保險合同未約定事項，以主險合同為準；在本保險合同的保險期間內(nèi)，保險人依照主險合同約定應(yīng)承擔(dān)意外傷害殘疾保險金給付責(zé)任的，對應(yīng)殘疾程度鑒定標(biāo)準以保險單約定的《勞動能力鑒定職工工作與職業(yè)病致殘等級》或者《道路交通事故受傷人員傷殘評定標(biāo)準》為準，保險人按照本保險合同所附《殘疾程度與保險金給付比例表》對應(yīng)的給付比例或雙方約定的給付比例給付殘疾保險金，主險合同的殘疾程度鑒定標(biāo)準失效。另外，上述比例表中約定，八級傷殘給付比例為7.5%。根據(jù)以上保險條款約定，投保團體人身意外傷害保險附加了法定傷殘鑒定標(biāo)準保險時，傷殘程度鑒定標(biāo)準應(yīng)以附加險條款約定為準，賠償比例也應(yīng)以附加險條款約定為準。庭審中，保險人對原告主張按八級傷殘計算殘疾保險金并無異議。因此，保險人應(yīng)支付的殘疾保險金為保險金額50000元X7.5%，即3750元。原告同時按主險條款、附加險條款主張殘疾保險金，與附加法定傷殘鑒定標(biāo)準保險2015版條款第一條關(guān)于合同效力的約定相違背，本院不予支持。同時，原告計算殘疾保險金時，以實際損失金額為基數(shù)，與主險合同約定以保險合同所載的被保險人意外傷害保險金額及該項殘疾所對應(yīng)的給付比例進行計算相違背，本院不予支持。
其次，根據(jù)附加法定傷殘鑒定標(biāo)準保險2015版條款的約定，保險人支付被保險人殘疾保險金時，鑒定標(biāo)準不應(yīng)以中保發(fā)[2013]88號《人身保險傷殘評定標(biāo)準》為準。但庭審中，保險人對安徽廣濟司法鑒定所安徽廣法鑒字[2017]第09007號鑒定意見書依據(jù)該鑒定標(biāo)準作出的傷殘等級評定結(jié)論予以認可。原告也按附加險條款約定的《道路交通事故受傷人員傷殘評定標(biāo)準》進行了相應(yīng)的傷殘評定，最高傷殘等級也是八級，保險人對安徽廣濟司法鑒定所安徽廣法鑒字[2017]第09007號鑒定意見書的認可也未損害保險人利益。同時，鑒定費用的發(fā)生系確認原告損害后果所必要發(fā)生的合理費用。故原告主張的鑒定費應(yīng)由保險人承擔(dān)。
通過以上分析，保險人應(yīng)支付被保險人，即受益人殘疾保險金3750元；醫(yī)療津貼按每日50元計算，原告住院雖超過90天，但最多只能計算90天，應(yīng)為4500元?？鄢ｋU人已支付醫(yī)療津貼4500元、殘疾保險金2000元，還應(yīng)支付殘疾保險金1750元。鑒定費770元由原告提供的鑒定費正式票據(jù)予以證實，應(yīng)由保險人承擔(dān)。
綜上，依照《中華人民共和國合同法》第一百零七條以及《中華人民共和國保險法》第十七條、第二十三條、第六十四條之規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險公司支付原告章XX剩余殘疾保險金1750元，于本判決生效后10日內(nèi)付清；
二、原告章XX已支付鑒定費770元由被告某保險公司負擔(dān)，于本判決生效后10日內(nèi)付清；
三、駁回原告章XX其余訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費減半收取1056元（原告已預(yù)交）由被告某保險公司負擔(dān)56元，由原告章XX負擔(dān)1000元。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人或代表人的人數(shù)提出副本，上訴于蕪湖市中級人民法院。
審判員　　姚艾敏
二〇一七年十二月八日
法官助理俞峰
書記員俞夏銀