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（2017）鄂1281民初691號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 赤壁市人民法院 2017-05-17

原告：赤壁市蒲圻建筑工程公司，住所：赤壁市赤壁大道387號(hào)。
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91421281181313XXXX。
法定代表人：楊XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：明X，湖北文喆律師事務(wù)所律師。
被告：甲保險(xiǎn)公司，住所：武漢市武昌區(qū)公正路216號(hào)平安國際金融大廈17樓。
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91420106587963XXXX。
代表人：莊有才，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：章XX，該公司客戶服務(wù)部法務(wù)崗主任。
委托訴訟代理人：戴XX，該公司法務(wù)崗員工。
第三人：熊XX，男，漢族，住赤壁市，務(wù)農(nóng)。
委托訴訟代理人：游XX，女，漢族，住赤壁市，務(wù)農(nóng)。（系熊XX之妻）
原告赤壁市蒲圻建筑工程公司（以下簡(jiǎn)稱蒲圻建筑公司）與被告、第三人熊XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2017年3月15日立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序，公開開庭進(jìn)行了審理。原告蒲圻建筑公司的委托訴訟代理人明X、被告甲保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人章XX、戴XX、第三人熊XX的委托訴訟代理人游XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
蒲圻建筑公司向本院提出訴訟請(qǐng)求：１.依法判令甲保險(xiǎn)公司在承保的范圍內(nèi)向熊XX支付保險(xiǎn)金73581.9元；２.本案訴訟費(fèi)由甲保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。事實(shí)和理由：2014年10月13日，蒲圻建筑公司為分散建筑施工風(fēng)險(xiǎn)，向甲保險(xiǎn)公司購買了建筑施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)及附加險(xiǎn)醫(yī)療險(xiǎn)，其中人身意外傷害保險(xiǎn)每人保險(xiǎn)金額為350000元，醫(yī)療險(xiǎn)每人金額為20000元，保費(fèi)共計(jì)人民幣110000元，保險(xiǎn)期間為2014年10月16日至2016年11月6日，蒲圻建筑公司依約繳納了全部保費(fèi)，甲保險(xiǎn)公司向蒲圻建筑公司出具了保險(xiǎn)單。2015年4月20日，蒲圻建筑公司的建筑工人即本案第三人熊XX在為蒲圻建筑公司施工過程中不慎摔倒受傷，經(jīng)鑒定，熊XX的傷為九級(jí)傷殘。2015年11月30日，熊XX以提供勞務(wù)者受害責(zé)任糾紛向赤壁市人民法院提起訴訟，后經(jīng)赤壁市人民法院及咸寧市中級(jí)人民法院審理認(rèn)定，熊XX的損失共計(jì)人民幣117523.4元，該損失由蒲圻建筑公司承擔(dān)連帶賠償70%，由熊XX自行承擔(dān)30%。因蒲圻建筑公司已購買了建筑施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)以及附加險(xiǎn)醫(yī)療險(xiǎn)，故蒲圻建筑公司承擔(dān)熊XX的部分損失理應(yīng)由甲保險(xiǎn)公司承擔(dān)。判決生效后，蒲圻建筑公司協(xié)助熊XX要求甲保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)的約定支付保險(xiǎn)金，但其以各種理由推脫，不予支付。為此，蒲圻建筑公司遂訴至本院。
甲保險(xiǎn)公司未作書面答辯，庭審中口頭答辯稱：1、蒲圻建筑公司只是該保險(xiǎn)的投保人，并不是被保險(xiǎn)人及受益人，蒲圻建筑公司無權(quán)請(qǐng)求保險(xiǎn)金賠償?shù)臋?quán)利。其原告的主體不適合，請(qǐng)求法院駁回蒲圻建筑公司全部請(qǐng)求，并承擔(dān)本案訴訟費(fèi)；2、熊XX發(fā)生意外后經(jīng)醫(yī)院診斷為2根肋骨骨折，其在事故發(fā)生四個(gè)月后復(fù)查為五根肋骨骨折，其沒有證據(jù)證明是否與意外事故有關(guān)聯(lián)性，法醫(yī)鑒定的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)條款約定的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不一致，應(yīng)以保險(xiǎn)條款約定的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)熊XX的傷情進(jìn)行評(píng)定。
第三人熊XX述稱，熊XX在建筑公司的施工工地施工時(shí)意外傷害致殘，甲保險(xiǎn)公司沒有向熊XX支付保險(xiǎn)賠償金。
蒲圻建筑公司為支持其主張向本院提供了如下證據(jù)：1、蒲圻建筑公司的營業(yè)執(zhí)照、法定代表人身份證明,證明原告的身份信息；2、蒲圻建筑公司與甲保險(xiǎn)公司簽訂的保單及相應(yīng)保險(xiǎn)條款，證明建筑公司向甲保險(xiǎn)公司購買了建筑施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)；3、建設(shè)工程施工合同、建筑公司向甲保險(xiǎn)公司出具的證明，證明熊XX系蒲圻建筑公司聘請(qǐng)的工人，其在施工過程中受傷；4、熊XX的住院病歷、法醫(yī)鑒定結(jié)論、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單，證明熊XX的傷情經(jīng)法醫(yī)鑒定為九級(jí)傷殘及醫(yī)療費(fèi)損失；5、熊XX向甲保險(xiǎn)公司申請(qǐng)保險(xiǎn)賠付的索賠申請(qǐng)書，證明建筑公司協(xié)助熊XX向甲保險(xiǎn)公司申請(qǐng)索賠，但其未予理睬；6、赤壁市人民法院及咸寧市中級(jí)人民法院判決書，證明熊XX的損失由蒲圻建筑公司承擔(dān)78666.38元；7、甲保險(xiǎn)公司經(jīng)營信息。
甲保險(xiǎn)公司在法定舉證期限內(nèi)向本院提供了如下證據(jù)：1、蒲圻建筑公司的投保單，證明蒲圻建筑公司購買的意外殘疾賠償金額為20000元；2、建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款及人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)，證明熊XX的傷情不構(gòu)成傷殘。
熊XX沒有向本院提供任何證據(jù)。
經(jīng)審理查明，2014年10月13日，蒲圻建筑公司因承建赤壁沃爾瑪商業(yè)步行街東區(qū)工程，向甲保險(xiǎn)公司購買建筑施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限為2014年10月16日至2016年11月16日，投保險(xiǎn)種為：主險(xiǎn)建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，身故/傷殘保險(xiǎn)金賠償限額350000元、附加醫(yī)療險(xiǎn)，賠償限額20000元，蒲圻建筑公司交納了保險(xiǎn)費(fèi)110000元。甲保險(xiǎn)公司向蒲圻建筑公司提供的《建筑施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款》中對(duì)意外身故保險(xiǎn)金和意外傷殘保險(xiǎn)金的約定是：被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故身故的，按基本保險(xiǎn)金額給付意外身故保險(xiǎn)金。若被保險(xiǎn)人身故前本合同已有意外傷殘保險(xiǎn)金給付，則給付意外身故保險(xiǎn)金時(shí)應(yīng)扣除已給付的意外傷殘保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害，依照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》所列傷殘項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，并按評(píng)定結(jié)果所對(duì)應(yīng)該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的給付比例乘以基本保險(xiǎn)金額給付意外傷殘保險(xiǎn)金。傷殘程度第一級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，傷殘程度第十級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%，每級(jí)相差10%。蒲圻建筑公司承建該項(xiàng)目后，將部分工程分包給簡(jiǎn)清良施工。熊XX經(jīng)簡(jiǎn)清良聘請(qǐng)從事該工程的木工。2015年4月20日，熊XX在施工過程中不慎摔傷，在赤壁血防醫(yī)院住院治療，其傷情經(jīng)赤壁楚南司法鑒定所法醫(yī)鑒定為九級(jí)傷殘。蒲圻建筑公司于2015年10月20日向甲保險(xiǎn)公司申請(qǐng)保險(xiǎn)索賠，甲保險(xiǎn)公司未予賠付。為此，蒲圻建筑公司訴至本院。
同時(shí)查明，蒲圻建筑公司向本院提供的建筑施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)單（抄件）載明:“投保險(xiǎn)種為:主險(xiǎn)建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，每人保險(xiǎn)金額350000元、附加醫(yī)療險(xiǎn)，每人保險(xiǎn)金額20000元。特別約定：本保險(xiǎn)單適用條款為建筑施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款，意外身故項(xiàng)下保險(xiǎn)金額為350000元，意外醫(yī)療項(xiàng)下保險(xiǎn)金額為20000元”。甲保險(xiǎn)公司向本院提供的投保單載明:“保險(xiǎn)項(xiàng)目為:主險(xiǎn)身故/傷殘保險(xiǎn)金,賠償限額350000元、附加醫(yī)療保險(xiǎn)金，賠償限額20000元。特別約定：本保險(xiǎn)單適用條款為建筑施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款，意外身故項(xiàng)下保險(xiǎn)金額為350000元，意外殘疾項(xiàng)下保險(xiǎn)金額為20000元”。
另查明，熊XX于2015年11月30日向本院提起訴訟，請(qǐng)求法院判令簡(jiǎn)清良與蒲圻建筑公司賠償其損失。經(jīng)本院一審及咸寧市中級(jí)人民法院二審終審后，咸寧市中院于2016年12月29日作出（2016）鄂12民終454號(hào)民事判決書判決，簡(jiǎn)清良賠償熊XX的損失82266.38元，蒲圻建筑公司承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。
本院認(rèn)為，1、關(guān)于蒲圻建筑公司的主體資格。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十三條的規(guī)定，“投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保，保險(xiǎn)合同成立”，蒲圻建筑公司與甲保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同合法有效。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百一十九條的規(guī)定，“起訴必須符合下列條件：（一）原告是與本案有直接利害關(guān)系的公民、法人和其他組織”，蒲圻建筑公司作為保險(xiǎn)合同的投保人，在甲保險(xiǎn)公司不履行保險(xiǎn)合同約定的賠付義務(wù)時(shí)，可以依法向法院提起訴訟，蒲圻建筑公司依法具有原告主體資格。2、關(guān)于原告提供的保險(xiǎn)單（抄件）與被告提供的投保單中載明的特別約定不一致的效力認(rèn)定。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十三條的規(guī)定，“投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保，保險(xiǎn)合同成立。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證。保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證應(yīng)當(dāng)載明當(dāng)事人雙方約定的合同內(nèi)容。當(dāng)事人也可以約定采用其他書面形式載明合同內(nèi)容?！北景钢?，保險(xiǎn)單（抄件）系甲保險(xiǎn)公司向蒲圻建筑公司出具的保險(xiǎn)憑證，其所載明的合同內(nèi)容系甲保險(xiǎn)公司的電腦數(shù)據(jù)系統(tǒng)在保險(xiǎn)合同簽訂后反映的合同內(nèi)容，而投保單系雙方簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)甲保險(xiǎn)公司向蒲圻建筑公司提供的格式條款合同，兩份證據(jù)所載明的特別約定不一致，爭(zhēng)議的焦點(diǎn)為：是否特別約定意外傷殘保險(xiǎn)金的基本保險(xiǎn)金額為20000元依照《中華人民共和國合同法》第四十一條規(guī)定，“對(duì)格式條款的理解發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應(yīng)當(dāng)采用非格式條款”、《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定，“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋”。本案中，甲保險(xiǎn)公司提供的投保單上載明的特別約定“意外殘疾項(xiàng)下保險(xiǎn)金額為20000元”的內(nèi)容明顯不符合蒲圻建筑公司購買該保險(xiǎn)的真實(shí)意圖，本院結(jié)合雙方訂立的保險(xiǎn)條款中對(duì)意外身故保險(xiǎn)金和意外傷殘保險(xiǎn)金的賠償約定，以及蒲圻建筑公司所繳納保險(xiǎn)費(fèi)對(duì)應(yīng)的計(jì)算費(fèi)率可以確定：意外身故和意外傷殘的保險(xiǎn)金最高限額為350000元，對(duì)意外傷殘保險(xiǎn)金的賠償金額為基本保險(xiǎn)金額乘以傷殘等級(jí)相對(duì)應(yīng)的給付比例。故本院對(duì)甲保險(xiǎn)公司辯稱的意外傷殘保險(xiǎn)金額為20000元的意見不予采納。蒲圻建筑公司為建筑施工人員購買的團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)包含了意外身故和意外傷殘保險(xiǎn)，建筑施工人員在施工過程中意外受傷致殘或意外身故的，由甲保險(xiǎn)公司在賠償限額內(nèi)賠償損失，另外蒲圻建筑公司購買了附加醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)意外事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)亦應(yīng)由甲保險(xiǎn)公司在賠償限額內(nèi)承擔(dān)。甲保險(xiǎn)公司對(duì)熊XX的法醫(yī)鑒定提出異議，但其未向本院申請(qǐng)重新鑒定，本院不予采納。綜上，甲保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)依照保險(xiǎn)合同的約定，向熊XX賠償損失。熊XX的傷情經(jīng)法醫(yī)鑒定為九級(jí)傷殘，甲保險(xiǎn)公司應(yīng)賠償其傷殘保險(xiǎn)金最高賠償限額350000元的20%，即70000元、醫(yī)療費(fèi)3581.9元，合計(jì)73581.9元。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條、第二十三條、《中華人民共和國合同法》第六十條的規(guī)定，判決如下：
甲保險(xiǎn)公司向熊XX賠償傷殘保險(xiǎn)金70000元、醫(yī)療費(fèi)3581.9元，合計(jì)73581.9元，于本判決生效后十日內(nèi)付清。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)1640元，減半收取820元，由甲保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可以在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于湖北省咸寧市中級(jí)人民法院。上訴人應(yīng)在提交上訴狀時(shí)，根據(jù)不服本判決的上訴請(qǐng)求數(shù)額及《訴訟費(fèi)用交納辦法》第十三條第一款的規(guī)定預(yù)交上訴案件受理費(fèi)。湖北省咸寧市中級(jí)人民法院的開戶行為：中國農(nóng)業(yè)銀行咸寧市金穗支行；賬號(hào)：17×××04-550。上訴人在上訴期滿后七日內(nèi)仍未預(yù)交訴訟費(fèi)用的，按自動(dòng)撤回上訴處理。
審判員　　祝曉蘭
二〇一七年五月十七日
書記員　　楊　瑩