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(2016)渝0240民初3533號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 石柱土家族自治縣人民法院 2016-12-20

原告：汪X，女，生于1989年8月15日，土家族，居民，住重慶市石柱土家族自治縣。
委托訴訟代理人：崔XX，重慶經(jīng)冠律師事務(wù)所律師。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地重慶市忠縣，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：50023330000XXXX。
負(fù)責(zé)人：霍XX，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：侯X，重慶融益律師事務(wù)所律師。
原告汪X與被告某保險(xiǎn)公司意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2016年10月8日立案受理后，依法適用簡(jiǎn)易程序公開開庭進(jìn)行了審理。原告汪X的委托訴訟代理人崔XX、被告的委托訴訟代理人侯X均到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
汪X向本院提出訴訟請(qǐng)求：被告支付原告建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)金94946元、附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)保險(xiǎn)金94946元、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)30000元、鑒定費(fèi)3100元，共計(jì)222992元。事實(shí)和理由：2014年6月20日，石柱土家族自治縣沙子鎮(zhèn)臥龍村民委員會(huì)（簡(jiǎn)稱臥龍村委會(huì)）與被告訂立《人身保險(xiǎn)合同》，險(xiǎn)種名稱為建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，保障內(nèi)容為綜合保障，保額60萬/人，附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)，保障內(nèi)容為法定十級(jí)傷殘，保額60萬/人，附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，保障內(nèi)容為意外醫(yī)療，保額3萬/人，投保工程名稱：石柱縣沙子鎮(zhèn)臥龍美麗鄉(xiāng)村。被保險(xiǎn)人數(shù)20人，投保方式按建筑工程合同造價(jià)計(jì)保險(xiǎn)費(fèi)，工程造價(jià)4381152元，保險(xiǎn)期間從2014年6月21日起至2015年12月30日止。臥龍村委會(huì)收到了被告人身保險(xiǎn)保險(xiǎn)單一張、保險(xiǎn)費(fèi)發(fā)票一張。2014年5月8日，臥龍村委會(huì)將投保的工程發(fā)包給楊紹秦修建，2014年5月18日，楊紹秦將勞務(wù)分包給劉春發(fā)，2014年10月4日，劉春發(fā)將勞務(wù)中的木工班組交給馬艷偉（公民身份證號(hào)碼:X）施工，2014年10月8日14時(shí)左右，馬艷偉在工地上夾盒子板時(shí)，因梁底木板斷裂，從高處墜地摔傷，當(dāng)天馬艷偉被送往石柱土家族自治縣人民醫(yī)院住院治療，被診斷為輕型腦傷，右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折。馬艷偉2014年11月4日出院，住院27天，花去醫(yī)藥費(fèi)3萬余元，2015年4月8日，石柱縣司法鑒定所出具司法鑒定意見書，馬艷偉的右上肢功能障礙屬級(jí)傷殘，住院期間需要一人護(hù)理，出院后需一人護(hù)理15－20天，馬艷偉出院后需要休息6－8月才能從事輕微體力勞動(dòng)，馬艷偉的后續(xù)醫(yī)療費(fèi)約需6000-8000元，馬艷偉需要營(yíng)養(yǎng)支持10－12周，每天費(fèi)用約為兩人基本生活費(fèi)用，原告支付司法鑒定費(fèi)3100元。馬艷偉此次受傷造成其如下人身損害損失：醫(yī)療費(fèi)32991.11元、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)8000元、伙食補(bǔ)助費(fèi)27天×50元＝1350元、誤工費(fèi)（住院27天＋出院240天）×200元＝53400元、護(hù)理費(fèi)（住院27天＋出院20天）×200元＝9400元、殘疾賠償金（含被扶養(yǎng)人生活費(fèi)）25765元，9490元×20年×0.1＝18980元，被扶養(yǎng)人馬梓萱17年×7983元×0.1÷2＝6785元，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)12周84天×60元＝5040元。馬艷偉的醫(yī)療費(fèi)損失為40991.00元，除醫(yī)藥費(fèi)外馬艷偉此次傷殘損失為94946.00元，馬艷偉鑒定費(fèi)損失3100元。2015年7月15日，馬艷偉訴劉春發(fā)、楊紹秦等人健康權(quán)糾紛案件，石柱縣人民法院以（2015）石法民初字第02553號(hào)民事判決書判決結(jié)案，認(rèn)定馬艷偉的右上肢功能障礙屬級(jí)傷殘。2016年9月28日，馬艷偉與原告訂立《人民調(diào)解協(xié)議書》，將涉案保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)和債權(quán)轉(zhuǎn)讓給原告享有，后將債權(quán)轉(zhuǎn)讓事宜通知給被告。綜上：馬艷偉在涉案保險(xiǎn)合同中屬于被保險(xiǎn)人，在被保險(xiǎn)的工程項(xiàng)目中工作時(shí)不慎意外受傷，符合涉案保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故，被告應(yīng)依約支付各項(xiàng)賠償款；涉案建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)、附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，三險(xiǎn)屬于主險(xiǎn)與附加險(xiǎn)的關(guān)系，應(yīng)該同時(shí)計(jì)賠。賠償標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定的法定十級(jí)傷殘標(biāo)準(zhǔn)予以計(jì)賠，目前我國(guó)法定的十級(jí)標(biāo)準(zhǔn)有道交和工傷兩種，原告主張按道交標(biāo)準(zhǔn)計(jì)賠符合合同約定；涉案鑒定費(fèi)依法應(yīng)由被告保險(xiǎn)人承擔(dān)。原告受讓馬艷偉的保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)及債權(quán)，有權(quán)提起本案訴訟的權(quán)利。據(jù)《最高人民法院人身損害解釋》十四條、十九條、二十條、二十一條、二十五條、《保險(xiǎn)法》第十四條、第六十四條規(guī)定,提起訴訟。
某保險(xiǎn)公司辯稱，1、原告與被告沒有保險(xiǎn)關(guān)系，原告沒有向被告進(jìn)行保險(xiǎn)索賠的權(quán)利，并且原告訴稱的馬艷偉也不是涉案保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人；2、原告訴稱的賠償項(xiàng)目是侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定的人身損害賠償項(xiàng)目，與涉案建設(shè)工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任賠償范圍不一致，涉案保險(xiǎn)只約定了身故保險(xiǎn)和殘疾保險(xiǎn)責(zé)任，且最終賠償?shù)谋ｋU(xiǎn)金是按合同約定進(jìn)行計(jì)算；3、馬艷偉與臥龍村委會(huì)不是雇傭關(guān)系，根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，與投保人存在雇傭關(guān)系的且在工地從事相應(yīng)工作的才能成為合同的被保險(xiǎn)人，馬艷偉不是涉案合同的被保險(xiǎn)人；4、涉案保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)具有人身屬性，不能轉(zhuǎn)讓。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下：1、石柱土家族自治縣沙子鎮(zhèn)臥龍村民委員會(huì)因石柱土家族自治縣沙子鎮(zhèn)臥龍美麗鄉(xiāng)村建設(shè)向被告某保險(xiǎn)公司投保建筑工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)、附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，建筑工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任限額為600000.00元/人、附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)責(zé)任限額為600000.00元/人、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任限額為30000.00元/人，附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)每人每次事故扣100.00元、賠付比例為80%。
2、石柱土家族自治縣沙子鎮(zhèn)臥龍村民委員會(huì)將石柱土家族自治縣沙子鎮(zhèn)臥龍美麗鄉(xiāng)村建設(shè)工程發(fā)包給楊紹秦，楊紹秦將該工程的勞務(wù)發(fā)包給劉春發(fā)，劉春發(fā)將該工程的木工部分交由馬艷偉承建，劉春發(fā)與馬艷偉之間系承攬關(guān)系，2014年10月8日，馬艷偉在該工程從事木工工作時(shí)，因梁底木板斷裂跌落致傷，馬艷偉受傷后在石柱土家族自治縣人民醫(yī)院住院治療27天，花去醫(yī)療費(fèi)32991.11元，馬艷偉治療終結(jié)后經(jīng)重慶市石柱司法鑒定所鑒定，鑒定意見為：馬艷偉右上肢功能障礙屬X級(jí)傷殘；馬艷偉住院期間需一人護(hù)理，出院后需一人護(hù)理3-4月，馬艷偉以后行內(nèi)固定取出期間需一人護(hù)理15-20天；3、馬艷偉出院后需要休息6-8月才能從事輕微體力勞動(dòng)；馬艷偉的后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用約需6000.00-8000.00元；馬艷偉需要營(yíng)養(yǎng)支持10-12周，每天費(fèi)用為兩人基本生活費(fèi)用。馬艷偉系農(nóng)村居民，被撫養(yǎng)人1人（馬某，生于2013年9月8日）。2016年9月28日馬艷偉與汪X達(dá)成人民調(diào)解協(xié)議并經(jīng)石柱土家族自治縣人民法院確認(rèn)，協(xié)議約定汪X一次性支付馬艷偉賠償款38000.00元，馬艷偉將其享有的對(duì)被告某保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)金債權(quán)請(qǐng)求權(quán)轉(zhuǎn)讓給汪X享有。
本院認(rèn)為，本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)為，1、被告是否對(duì)保險(xiǎn)條款盡到了提示說明義務(wù)2、原告主體是否適格3、本案應(yīng)當(dāng)采用何種標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算損失現(xiàn)針對(duì)以上焦點(diǎn)作如下評(píng)析：
一、關(guān)于被告是否對(duì)保險(xiǎn)條款盡到了提示說明義務(wù)的問題，被告為了證明其盡到了提示說明義務(wù)，向本院舉示了投保單一份、保險(xiǎn)條款三份，保險(xiǎn)條款上未有投保人的簽章，本院不予采信，被告提供的投保單系復(fù)印件，且在本院指定的舉證期限內(nèi)未向法院提交原件，該投保單在投保人簽章處有投保人聲明（投保人聲明內(nèi)容的字體、字號(hào)與投保單其他內(nèi)容無異，但是進(jìn)行了加粗、加黑），投保人聲明的內(nèi)容為：“投保人及被保險(xiǎn)人茲聲明所填上述內(nèi)容（包含投保單及投保附件）屬實(shí)。本人已經(jīng)收悉并仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，尤其是黑體字部分的條款內(nèi)容，并對(duì)保險(xiǎn)公司就保險(xiǎn)條款內(nèi)容的說明和提示完全理解，沒有異議，并已取得被保險(xiǎn)人或其法定監(jiān)護(hù)人同意，申請(qǐng)投?！保瑥脑撏侗Ｈ寺暶鬟M(jìn)行分析可知，該投保人聲明屬于保險(xiǎn)人重復(fù)使用、預(yù)先擬制好的格式條款，被告以格式條款去證實(shí)另一格式條款屬于舉證不能，并且該投保人聲明的內(nèi)容亦未對(duì)向投保人進(jìn)行了哪些保險(xiǎn)條款進(jìn)行送達(dá)、提示、說明進(jìn)行列明，無法達(dá)到被告已經(jīng)履行提示說明義務(wù)的證明目的；從投保單看，投保人只投保人了建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)（綜合保障）和意外醫(yī)療兩項(xiàng)，而人身保險(xiǎn)保險(xiǎn)單上載明的險(xiǎn)種為建筑工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)、附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)，投保單上也沒有簽注具體的投保日期，綜上，被告提供的證據(jù)存在重大瑕疵且不能證明其已經(jīng)向投保人送達(dá)了相關(guān)保險(xiǎn)條款、就相關(guān)保險(xiǎn)條款對(duì)投保人進(jìn)行了提示說明，本院認(rèn)定被告未就保險(xiǎn)條款向投保人履行送達(dá)、提示、說明的義務(wù)，被告提供的保險(xiǎn)條款對(duì)投保人不生效。
二、關(guān)于原告主體是否適格的問題，保險(xiǎn)事故發(fā)生的偶然性決定了保險(xiǎn)合同屬于射幸合同，投保人購買保險(xiǎn)合同所獲得的只是一個(gè)機(jī)會(huì)，如保險(xiǎn)事故發(fā)生則可依據(jù)保險(xiǎn)合同向保險(xiǎn)人理賠，如保險(xiǎn)事故未發(fā)生則不能向保險(xiǎn)人理賠，因此在保險(xiǎn)事故未發(fā)生情形下，保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)尚不存在，此時(shí)保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)不能轉(zhuǎn)讓，在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)依據(jù)保險(xiǎn)合同而形成且得以確定，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（三）》第十三條“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，受益人將與本次保險(xiǎn)事故相對(duì)應(yīng)的全部或者部分保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)轉(zhuǎn)讓給第三人，當(dāng)事人主張?jiān)撧D(zhuǎn)讓行為有效的，人民法院應(yīng)予支持……”的規(guī)定，人身保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)可以轉(zhuǎn)讓。另被告辯稱馬艷偉不屬于保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人，馬艷偉不享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)，因此原告不能因與馬艷偉簽訂轉(zhuǎn)讓協(xié)議而獲得保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)，理由為根據(jù)《中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司建筑工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)（2013版）條款》第二條約定的被保險(xiǎn)人應(yīng)與投保人具有雇傭關(guān)系，而經(jīng)法院審理查明馬艷偉與投保人石柱土家族自治縣沙子鎮(zhèn)臥龍村民委員會(huì)不具有雇傭關(guān)系，本院認(rèn)為，投保人購買保險(xiǎn)的主要目的是為了轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，在發(fā)生保險(xiǎn)事故后由保險(xiǎn)公司承擔(dān)替代賠償責(zé)任，就本案而言，投保人石柱土家族自治縣沙子鎮(zhèn)臥龍村民委員會(huì)是為了降低工程項(xiàng)目建設(shè)工程中的風(fēng)險(xiǎn)而購買的保險(xiǎn)，在石柱土家族自治縣沙子鎮(zhèn)臥龍村民委員會(huì)購買保險(xiǎn)前已經(jīng)將工程項(xiàng)目發(fā)包給楊紹秦，如按照《中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司建筑工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)（2013版）條款》約定被保險(xiǎn)人必須與投保人具有雇傭關(guān)系則石柱土家族自治縣沙子鎮(zhèn)臥龍村民委員會(huì)購買該保險(xiǎn)毫無意義，有違公平，并且被告未提供充分證據(jù)證明已經(jīng)將《中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司建筑工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)（2013版）條款》向投保人進(jìn)行了送達(dá)和說明，該條款不屬于合同約定的內(nèi)容，因此該條款不產(chǎn)生法律效力，馬艷偉在石柱土家族自治縣沙子鎮(zhèn)臥龍美麗鄉(xiāng)村工程施工過程中受傷，與投保人具有保險(xiǎn)利益，馬艷偉應(yīng)屬于被保險(xiǎn)人，馬艷偉具有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)，原告汪X因與馬艷偉簽訂保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議而享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)，對(duì)被告的辯稱本院不予采納。
三、關(guān)于本案應(yīng)當(dāng)采用何種標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算損失的問題，因被告未向投保人送達(dá)保險(xiǎn)條款，亦未對(duì)保險(xiǎn)條款的內(nèi)容進(jìn)行提示說明，保險(xiǎn)條款對(duì)投保人不生效，故原告主張按照法定賠償標(biāo)準(zhǔn)（人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)）進(jìn)行計(jì)算，本院予以準(zhǔn)許。馬艷偉的合理損失為：1、醫(yī)療費(fèi)（包含后續(xù)醫(yī)療費(fèi)），依據(jù)醫(yī)療費(fèi)發(fā)票和鑒定意見，馬艷偉醫(yī)療費(fèi)為38991.11元，按人身保險(xiǎn)保險(xiǎn)單上80%的賠付比例計(jì)算，超過附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任限額（30000.00元/人），醫(yī)療費(fèi)為30000.00元；2、誤工費(fèi)，本院酌定80元/天，馬艷偉共計(jì)誤工180天（鑒定意見為6-8個(gè)月），誤工費(fèi)為14400.00元；3、護(hù)理費(fèi)，本院酌定住院期間護(hù)理費(fèi)為100元/天，出院后護(hù)理費(fèi)為50元/天，住院期間的護(hù)理天數(shù)為42天（住院27天加上取出固定物手術(shù)住院時(shí)間15天），出院后的護(hù)理天數(shù)為90天，護(hù)理費(fèi)為8700.00元；4、殘疾賠償金為（包含被撫養(yǎng)人生活費(fèi)）28608.15元（馬艷偉為農(nóng)村居民，上年度重慶市農(nóng)村居民人均可支配收入為10505.00元/年，10505.00元/年×20年×10%＝21010.00元，上年度重慶市農(nóng)村居民人均消費(fèi)性支出8938.00元/年，從馬艷偉發(fā)生事故時(shí)馬某需要被撫養(yǎng)17年，8938.00元/年×17年÷2×10%＝7598.15元）；5、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，馬艷偉兩次住院時(shí)間共計(jì)為42天，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)為2100.00元（50.00元/天×42天＝2100.00元）；6、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)，無醫(yī)囑，本院不予支持；7、精神損害撫慰金，本院酌定為2000.00元；8、鑒定費(fèi)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第六十四條的規(guī)定，被保險(xiǎn)人為了查明保險(xiǎn)事故等必要、合理的費(fèi)用應(yīng)由保險(xiǎn)人承擔(dān)，鑒定費(fèi)是為了確定原告的具體損失，屬于合理費(fèi)用，應(yīng)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，對(duì)于鑒定費(fèi)3100.00元，予以支持；以上損失中醫(yī)療費(fèi)共計(jì)30000.00元，其他損失共計(jì)58908.15元。
根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，建筑工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任限額為600000.00元/人、附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)責(zé)任限額為600000.00元/人、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任限額為30000.00元/人，被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付原告汪X建筑工程施工人員團(tuán)體意外傷害附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金30000.00元、建筑工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)金58908.15元、建筑工程施工人員團(tuán)體意外傷害附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)保險(xiǎn)金58908.15元。綜上所述，被告未就保險(xiǎn)條款對(duì)投保人進(jìn)行送達(dá)，亦未對(duì)投保人履行提示、說明義務(wù)，被告提供的保險(xiǎn)條款對(duì)投保人不產(chǎn)生法律效力，原告依請(qǐng)求權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議而享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)，被告應(yīng)依法承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條、第六十四條，《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（二）》第九條、第十三條第一款，《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（三）》第十三條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款之規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十五日內(nèi)賠付原告汪X建筑工程施工人員團(tuán)體意外傷害附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金30000.00元、建筑工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)金58908.15元、建筑工程施工人員團(tuán)體意外傷害附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)保險(xiǎn)金58908.15元，共計(jì)147816.30元；
二、駁回原告汪X的其余訴訟請(qǐng)求。
如果被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)4644.00元，減半收取2322.00元，由原告汪X負(fù)擔(dān)782.80元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)1539.20元。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于重慶市第四中級(jí)人民法院。
代理審判員　　譚偉
二〇一六年十二月二十日
書　記　員　　朱鄒