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（2017）魯0681民初4199號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 龍口市人民法院 2017-11-22

原告：周XX，男，漢族，住龍口市。
委托訴訟代理人：林XX，山東南山東海律師事務(wù)所律師。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地：煙臺(tái)市芝罘區(qū)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91370602789252XXXX。
代表人：宮曉燕，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：肖XX、于XX，被告單位職員。
原告周XX訴被告某保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院受理后，依法組成合議庭，公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行審理，原告委托訴訟代理人林XX、被告委托訴訟代理人肖XX、于XX到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告向本院提出訴訟請(qǐng)求：1、依法判令被告支付保險(xiǎn)金人民幣104486.08元；2、訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。事實(shí)與理由：原告系龍口嘉元建筑安裝有限公司（下稱(chēng)嘉元公司）工人。2016年3月嘉元公司在被告處投保建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)（B款，保險(xiǎn)金額60萬(wàn)元），附加建筑工程團(tuán)體人身意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)（保險(xiǎn)金額11萬(wàn)元），附加建工團(tuán)體意外傷害住院津貼保險(xiǎn)（保險(xiǎn)金額18000元），保險(xiǎn)期間自2016年3月31日零時(shí)至2018年6月30日二十四時(shí)止。2016年4月2日，原告在龍口嘉元錦里七號(hào)七區(qū)30號(hào)樓工地二層樓清理垃圾時(shí)不慎摔下，致雙跟骨粉碎性骨折，事發(fā)當(dāng)天被送至龍口市中醫(yī)醫(yī)院住院治療23天。因保險(xiǎn)金賠償事宜原被告協(xié)商不成，原告訴至本院。
審理中，原告增加訴訟請(qǐng)求至168750.08元，并按規(guī)定補(bǔ)交了案件受理費(fèi)。
被告辯稱(chēng)：根據(jù)保單及投保單特別約定第2條：“本合同保險(xiǎn)起期以本保單注明的保險(xiǎn)起期、監(jiān)理部門(mén)開(kāi)工通知書(shū)規(guī)定的開(kāi)工日期和實(shí)際開(kāi)工日期，此三種情況中的后發(fā)生者為準(zhǔn)”。本案所涉施工項(xiàng)目嘉元錦里7號(hào)7區(qū)13#-33#項(xiàng)目，2016年8月25日檢查時(shí)無(wú)規(guī)劃建設(shè)審批手續(xù)，因此監(jiān)理部門(mén)開(kāi)工通知書(shū)規(guī)定的開(kāi)工日期肯定在2016年8月25日后，原告2016年4月2日受傷，不在保險(xiǎn)期限內(nèi)，不屬保險(xiǎn)責(zé)任；發(fā)生事故不需要提供安監(jiān)證明條款于2016年4月7日0時(shí)生效，本案事故發(fā)生于2016年4月2日，需要原告提供安監(jiān)局證明，以證明事故的真實(shí)性。
經(jīng)審理查明：原告為龍口嘉元建筑安裝有限公司工人。2016年3月29日，龍口嘉元建筑安裝有限公司將其施工項(xiàng)目龍口嘉元錦里7號(hào)七區(qū)13#—33#、變電站和商業(yè)以及樓之間相應(yīng)架空車(chē)庫(kù)按工程造價(jià)投保方式在被告處投保了建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)（B款），包括主險(xiǎn)建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)（B款）保險(xiǎn)金額600000元，附加建筑工程團(tuán)體人身意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)金額110000元、附加建工團(tuán)體意外傷害住院津貼保險(xiǎn)保險(xiǎn)金額18000元，保險(xiǎn)期間自2016年3月31日零時(shí)起至2018年6月30日二十四時(shí)止，被保險(xiǎn)人沒(méi)有記名。保險(xiǎn)單特別約定欄內(nèi)載明：1、保險(xiǎn)終止日以工程實(shí)際竣工日和保單注明的保險(xiǎn)期間終止日，兩者較早者為準(zhǔn)。2、本合同保險(xiǎn)起期以本保單注明的保險(xiǎn)起期、監(jiān)理部門(mén)開(kāi)工通知書(shū)規(guī)定的開(kāi)工日期和實(shí)際開(kāi)工日期，此三種情況中的后發(fā)生者為準(zhǔn)。3、發(fā)生意外傷害事故，經(jīng)保險(xiǎn)人核定，若實(shí)際工程造價(jià)高于投保時(shí)的工程造價(jià)，保險(xiǎn)人將按投保時(shí)的工程造價(jià)與實(shí)際工程造價(jià)的比例給付保險(xiǎn)金。4、被保險(xiǎn)人因發(fā)生主險(xiǎn)合同責(zé)任范圍的意外傷害事故，經(jīng)治療地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定醫(yī)院治療而支出的符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)規(guī)定的可報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人對(duì)一次事故中100元以?xún)?nèi)（含100元）的醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)用不承擔(dān)給付責(zé)任，對(duì)于一次事故中100元以上部分的醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)用按100%的比例在保險(xiǎn)金額內(nèi)予以補(bǔ)償。5、本保單適用條款為《華安建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款》、《華安附加建筑工程團(tuán)體人身意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》、《華安建筑工程團(tuán)體意外傷害附加住院津貼保險(xiǎn)條款》。經(jīng)龍口嘉元建筑安裝有限公司申請(qǐng)被告同意，自2016年4月7日零時(shí)起增加“被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，不需要提供安監(jiān)證明”的特別約定，自2016年4月8日零時(shí)增加“本保單中建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)：每人的保險(xiǎn)金額為人民幣600000元，附加建筑工程團(tuán)體人身意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)：每人的保險(xiǎn)金額為人民幣110000元，本保單建工團(tuán)體意外住院津貼保險(xiǎn)金額為100元/天，同一保單年度中，同一次住院的意外住院補(bǔ)貼給付天數(shù)以90天為限，累計(jì)住院津貼的給付天數(shù)以180天為限”的特別約定。2016年4月2日16時(shí)30分許，原告在被告承保的龍口市嘉元錦里7號(hào)七區(qū)30號(hào)樓工地二層清理垃圾時(shí)意外受傷，當(dāng)日被送至龍口市中醫(yī)醫(yī)院住院治療23天，共花醫(yī)療費(fèi)44150.08元，經(jīng)醫(yī)院診斷原告雙跟骨粉碎性骨折。后原告?zhèn)€人委托煙臺(tái)北海法醫(yī)司法鑒定所對(duì)其傷情出具鑒定意見(jiàn)：按照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，被鑒定人周XX構(gòu)成九級(jí)傷殘。后原、被告就保險(xiǎn)理賠事宜協(xié)商不成，原告訴至本院。
另查明：監(jiān)理公司山東潤(rùn)宏咨詢(xún)有限公司2016年3月1日向龍口嘉元建筑安裝有限公司承建的涉案工程嘉元錦里7號(hào)7區(qū)住宅樓下達(dá)工程開(kāi)工令。實(shí)際開(kāi)工日期為2016年3月1日。
上述事實(shí)有原被告陳述，人身保險(xiǎn)單及批單、門(mén)診病歷、醫(yī)療費(fèi)單據(jù)、住院病歷、用藥明細(xì)，龍口嘉元建筑安裝有限公司開(kāi)具的證明、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、工資表、考勤表，山東潤(rùn)宏咨詢(xún)有限公司制作的開(kāi)工令及所附開(kāi)工報(bào)告、工程開(kāi)工報(bào)審表、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、監(jiān)理資質(zhì)證書(shū)、建筑工程施工許可證、司法鑒定意見(jiàn)書(shū)、行政處罰決定書(shū)等，在卷佐證。
本院認(rèn)為：龍口嘉元建筑安裝有限公司在被告處投保團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，龍口嘉元建筑安裝有限公司支付了保險(xiǎn)費(fèi)、被告簽發(fā)了投保單，保險(xiǎn)合同系雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，且不違反法律法規(guī)強(qiáng)制性的規(guī)定，應(yīng)屬合法有效，本院予以確認(rèn)。被告辯稱(chēng)，需要原告提供安監(jiān)證明來(lái)證明事故發(fā)生，對(duì)此本院認(rèn)為，結(jié)合原告提供的龍口嘉元建筑安裝有限公司的證明、醫(yī)療費(fèi)單據(jù)、住院病歷、工資表等證據(jù)，能證實(shí)原告為龍口嘉元建筑安裝有限公司工人并在工作中受傷，被告保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明保險(xiǎn)事故不存在，且是否提供安監(jiān)證明并不影響對(duì)保險(xiǎn)事故的證明和認(rèn)定，故被告該辯稱(chēng)本院不予支持，原告工作中發(fā)生意外事故受傷，其作為團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)中的被保險(xiǎn)人享有對(duì)被告的保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)。關(guān)于被告涉案工程無(wú)建設(shè)部門(mén)規(guī)劃建設(shè)審批手續(xù)，按保單特別約定，原告受傷不在保險(xiǎn)期內(nèi)，不屬保險(xiǎn)責(zé)任的辯解。按照建筑工程團(tuán)體人身意外傷害（B款）保險(xiǎn)單特別約定2：“本合同保險(xiǎn)起期以本保單注明的保險(xiǎn)起期、監(jiān)理部門(mén)開(kāi)工通知書(shū)規(guī)定的開(kāi)工日期和實(shí)際開(kāi)工日期，此三種情況中的后發(fā)生者為準(zhǔn)”，因保單注明的保險(xiǎn)期間自2016年3月31日零時(shí)起，而監(jiān)理部門(mén)山東潤(rùn)宏咨詢(xún)有限公司的工程開(kāi)工令規(guī)定的開(kāi)工日期為2016年3月1日，實(shí)際開(kāi)工日期2016年3月1日，開(kāi)工令規(guī)定的開(kāi)工日期、實(shí)際開(kāi)工日期均早于保單注明的保險(xiǎn)起期，故保險(xiǎn)起期應(yīng)為保單注明的保險(xiǎn)起期即2016年3月31日零時(shí)起，原告2016年4月2日發(fā)生事故受傷，因此原告在保險(xiǎn)期內(nèi)發(fā)生事故，被告該抗辯主張，本院不予支持。被告主張護(hù)理費(fèi)不屬被告保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)責(zé)任，本院予以采納。
原告的損失本院認(rèn)定如下：原告的醫(yī)療費(fèi)44050.08元（扣除免賠額100元）、住院津貼2300元（100元/天×23天）、傷殘賠償金120000元（保險(xiǎn)金額600000元×20%），合計(jì)166350.08元。綜上，鑒于本案事實(shí)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十三條之規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險(xiǎn)公司于判決生效后十日內(nèi)給付原告周XX保險(xiǎn)金166350.08元。
二、駁回原告周XX的其他訴訟請(qǐng)求。
如未按本判決指定的期限履行給付金錢(qián)之義務(wù)，應(yīng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)3675元，由原告周XX承擔(dān)46元，由被告某保險(xiǎn)公司承擔(dān)3629元。
如不服本判決，可于判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)或代表人的人數(shù)提交副本，上訴于山東省煙臺(tái)市中級(jí)人民法院。
審　判　長(zhǎng)　　孫發(fā)遠(yuǎn)
人民陪審員　　姚克永
人民陪審員　　馬衍永
二〇一七年十一月二十二日
書(shū)　記　員　　毛建龍