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（2017）蘇0311民初2648號 人身保險合同糾紛 一審 民事 徐州市泉山區(qū)人民法院 2017-07-24

原告：于X，男，漢族，住徐州市泉山區(qū)。
被告：某保險公司，住所地徐州市泉山區(qū)。
負(fù)責(zé)人：歐陽XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：單X，江蘇圣典（徐州）律師事務(wù)所律師。
原告于X與被告人身保險合同糾紛一案，本院于2017年4月25日立案后，依法適用簡易程序，于2017年6月13日公開開庭進(jìn)行了審理。原告于X、被告某保險公司的委托訴訟代理人單X到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告于X向本院提出訴訟請求：1、判令被告支付原告意外醫(yī)療保險金8000元、意外傷害保險金15000元；2、判令被告承擔(dān)700元傷殘鑒定費(fèi)；3、訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。事實(shí)和理由：2014年11月13日，徐州市城市管理行政執(zhí)法局直屬五大隊在被告處購買了“團(tuán)體人身意外傷害保險（13級）”、“附加意外傷害醫(yī)療保險（2013版）”一份，保險期間自2014年11月15日零時起至2015年11月15日零時止。原告在被保險人清單里“意外醫(yī)療”是17號，保險基本金額為8000元，“意外傷害”是18號，保險基本金額為50000元。2015年8月16日19時許，原告在家中意外受傷，左側(cè)第5、6、7、11、12肋骨骨折，左腎挫傷，雙肺下葉挫裂傷，脾臟破裂，在第四人民醫(yī)院住院治療，行脾臟切除術(shù)，住院治療費(fèi)用是45140.22元。原告申請理賠程序后，被告遲遲不給解決賠償問題，2016年8月12日才出具司法鑒定委托書。徐州醫(yī)學(xué)院司法鑒定所根據(jù)被告的委托請求，作出原告損傷構(gòu)成八級傷殘的鑒定意見。2017年2月14日，被告公司認(rèn)為原告的傷殘情形不在《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表（保監(jiān)發(fā)[1999]237號）》的賠付范疇內(nèi)，只同意象征性賠付意外傷害保險金5000元，意外醫(yī)療保險金8000元。經(jīng)雙方協(xié)商無果，原告遂提起訴訟，要求被告全額支付原告意外傷害保險金。理由如下：一、雙方簽署的保險合同系格式條款，對于保險單中的特別約定，合同中沒有載明《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表（保監(jiān)發(fā)[1999]237號）》全文，根據(jù)《保險法》第十七條規(guī)定，被告未在保險單中附上格式條款的相關(guān)規(guī)定，也未對原告說明賠償?shù)姆秶氨壤埣操r償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，故該特別約定不產(chǎn)生效力；二、雙方于2014年11月13日簽訂保險單，故意外傷害保險金應(yīng)按照2014年1月1日起使用的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》執(zhí)行，且保監(jiān)會已于2013年6月4日下發(fā)了保監(jiān)發(fā)[2013]46號文《關(guān)于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關(guān)事項的通知》，廢止了中國保監(jiān)會《關(guān)于繼續(xù)使用<人身保險殘疾程度與保險金給付比例表>的通知（保監(jiān)發(fā)[1999]237號）》，因此被告不能用已廢止的規(guī)定作為合同的特別約定；三、被告出具的司法鑒定委托書依照的是2014年1月1日起執(zhí)行的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》，賠案審批表也是按照上述標(biāo)準(zhǔn)上報的，但被告卻不按照該標(biāo)準(zhǔn)對原告進(jìn)行賠償，違反了法律法規(guī)的規(guī)定。
被告某保險公司辯稱，一、根據(jù)雙方約定，原告主張的意外傷害賠償金應(yīng)當(dāng)依照《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表（保監(jiān)發(fā)[1999]237號）》執(zhí)行；二、原告主張發(fā)生意外事故應(yīng)當(dāng)提供公安局機(jī)關(guān)或者相關(guān)部門出具的證明；三、原告主張的醫(yī)療保險金應(yīng)當(dāng)扣減100元后按照80%賠付，即（8000元-100元）X80%=6320元。綜上，請求法院依法判決。
本院經(jīng)審理認(rèn)定如下事實(shí)：原告于X系徐州市城市管理行政執(zhí)法局直屬五大隊的工作人員。2014年11月13日，徐州市城市管理行政執(zhí)法局直屬五大隊為包括原告在內(nèi)的28名辦公人員在被告某保險公司處投保了“團(tuán)體人身意外傷害保險（13版）”及“附加意外傷害醫(yī)療保險（2013版）”各一份，意外傷害每人保額為50000元、意外醫(yī)療每人保額為8000元（每人每次事故扣除100元，免賠額后按80%比例給付），保險期間自2014年11月15日零時起至2015年11月15日零時止。另保險單中注明“本保單殘疾賠償標(biāo)準(zhǔn)依照《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表（保監(jiān)發(fā)[1999]237號）》執(zhí)行”。
2015年8月16日，原告于X因在家中摔傷入住徐州市，入院診斷為：左側(cè)多發(fā)肋骨骨折、左腎挫傷、肺挫傷，并于次日行“脾切除+腸黏連松解術(shù)”。同年9月18日原告出院，支出醫(yī)療費(fèi)共計45140.22元。受傷后，原告向被告申領(lǐng)保險賠償金，被告于2016年8月12日委托徐州醫(yī)學(xué)院司法鑒定所按照《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》對原告的損傷進(jìn)行評殘。2017年1月9日，徐州醫(yī)學(xué)院司法鑒定所出具徐醫(yī)司鑒所[2016]臨鑒字第918號司法鑒定意見書，認(rèn)定于X的損傷構(gòu)成《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》八級傷殘。后原告要求被告按照《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》向其支付保險賠償金，但被告拒絕按照該標(biāo)準(zhǔn)給付，原告遂訴至本院。
另查，1998年7月11日，中國人民銀行下發(fā)銀發(fā)[1998]322號《中國人民銀行關(guān)于下發(fā)<人身保險傷殘程度與保險金給付比例表>的通知》，通知中明確：“一、本通知下發(fā)之日起，各保險公司新報備的險種條款中對殘疾程度的定義及保險金給付比例必須按照人身保險殘疾程度與保險金給付比例表執(zhí)行；二、自1999年7月1日起，所有新簽單業(yè)務(wù)條款中對殘疾程度的定義及保險金給付比例必須按照人身保險殘疾程度與保險金給付比例表執(zhí)行。”1999年12月13日，中國保險監(jiān)督管理委員會下發(fā)保監(jiān)發(fā)[1999]237號《關(guān)于繼續(xù)使用<人身保險傷殘程度與保險金給付比例表>的通知》，明確：“各保險公司報備的險種條款與新簽單業(yè)務(wù)條款中對殘疾程度的定義及保險金給付比例仍繼續(xù)按照《人身保險傷殘程度與保險金給付比例表>》執(zhí)行。”2013年6月4日，中國保險監(jiān)督管理委員會下發(fā)[2013]46號《關(guān)于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關(guān)事項的通知》，明確：“一、保險責(zé)任涉及傷殘給付的人身保險合同應(yīng)在保險條款中明確約定傷殘程度的定義及對應(yīng)保險金給付比例。保險公司應(yīng)科學(xué)劃分傷殘程度，公平設(shè)定保險金給付比例；二、保險條款中約定的傷殘程度評定標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)國家標(biāo)準(zhǔn)化行政主管部門制定的國家標(biāo)準(zhǔn)，或由國務(wù)院有關(guān)行政主管部門制定并報國務(wù)院標(biāo)準(zhǔn)化行政主管部門備案的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，條款內(nèi)容應(yīng)包含該標(biāo)準(zhǔn)的全稱、發(fā)布機(jī)構(gòu)、發(fā)文號及標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)號……五、需要調(diào)整傷殘程度與保險金給付比例的保險條款，應(yīng)于2013年12月31日前完成重新備案和條款更換工作。對于已經(jīng)生效的保險合同，保險公司應(yīng)做好客戶服務(wù)工作，確保產(chǎn)品調(diào)整工作平穩(wěn)有序進(jìn)行；六、本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行，中國保監(jiān)會《關(guān)于繼續(xù)使用<人身保險傷殘程度與保險金給付比例表>的通知》（保監(jiān)發(fā)[1999]237號）同時廢止。”2013年6月8日，中國保監(jiān)行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學(xué)會聯(lián)合發(fā)布《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》，該標(biāo)準(zhǔn)適用于意外險產(chǎn)品或包括意外責(zé)任的保險產(chǎn)品中的傷殘保障，用于評定由于意外傷害因素引起的傷殘程度。該標(biāo)準(zhǔn)對功能和殘疾進(jìn)行了分類和分級，將人身保險傷殘程度劃分為一至十級，與人身保險傷殘程度等級相對應(yīng)的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應(yīng)的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應(yīng)的保險金給付比例為10%，每級相差10%。
本院認(rèn)為，徐州市城市管理行政執(zhí)法局直屬五大隊向被告投保意外傷害保險和附加意外醫(yī)療保險，被告承保后，保險合同關(guān)系依法成立且生效，原告作為被保險人有權(quán)依約向被告主張相應(yīng)的保險金。
關(guān)于原告主張的意外傷害保險金，原告要求按照《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》給付，而被告則認(rèn)為應(yīng)根據(jù)保險單中約定的《人身保險傷殘程度與保險金給付比例表》進(jìn)行賠償。本院認(rèn)為，雖中國保監(jiān)會于2013年6月4日下發(fā)的（2013）46號《關(guān)于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關(guān)事項的通知》已經(jīng)廢止了中國保監(jiān)會《關(guān)于繼續(xù)使用<人身保險傷殘程度與保險金給付比例表>的通知》（保監(jiān)發(fā)[1999]237號），但并不妨礙保險人和投保人按照雙方意思自治選擇是否使用上述比例表的傷殘評定和保險金給付標(biāo)準(zhǔn)。但因2013年6月8日中國保監(jiān)會又發(fā)布了《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》，而該新標(biāo)準(zhǔn)相比舊標(biāo)準(zhǔn)更科學(xué)更全面，能夠更加公平地保護(hù)投保人和被保險人的合法利益。因此，在存在新、舊兩種人身保險賠付標(biāo)準(zhǔn)的情況下，被告某保險公司作為專業(yè)的保險機(jī)構(gòu)和格式合同的提供者，應(yīng)當(dāng)向投保人和被保險人告知兩種標(biāo)準(zhǔn)的具體內(nèi)容以及不同標(biāo)準(zhǔn)可能對其保險利益造成的影響，而本案沒有證據(jù)證明被告向原告履行了告知義務(wù)。從兩種人身保險賠付標(biāo)準(zhǔn)的賠償范圍看，舊的標(biāo)準(zhǔn)明顯縮小了被保險人人身殘疾的賠償范圍，部分免除了保險人的保險責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條第二款“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作明示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”之規(guī)定，因被告既未在保險單等其他保險憑證上以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標(biāo)志作出提示，也未向投保人履行明確說明義務(wù)，故該條款不產(chǎn)生效力。又根據(jù)被告委托徐州醫(yī)學(xué)院司法鑒定所按照新的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》對原告的傷殘等級進(jìn)行鑒定的事實(shí)，原告于X主張按照《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》獲得相應(yīng)的保險賠償金的請求合法有據(jù)，本院予以支持。經(jīng)鑒定，原告的損傷構(gòu)成《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》八級傷殘，故被告應(yīng)按照《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》給付原告意外傷害保險金15000元（50000元X30%）。
關(guān)于原告主張的意外醫(yī)療保險金，因原告實(shí)際支出醫(yī)療費(fèi)用45140.22元，現(xiàn)其按照雙方約定的醫(yī)療保險金賠付限額向被告主張8000元，合法有據(jù)，本院予以支持。
關(guān)于原告主張的傷殘鑒定費(fèi)700元，系為查明和確定保險事故的性質(zhì)、原因和損失程度所支付的必要的、合理的費(fèi)用，故該費(fèi)用依法應(yīng)由被告保險公司承擔(dān)。
綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十一條、第十三條、第十七條第二款、第二十三條、第六十四條之規(guī)定，判決如下：
本判決生效后十日內(nèi)，被告某保險公司給付原告于X意外傷害保險金15000元，意外醫(yī)療保險金8000元、傷殘鑒定費(fèi)700元，合計23700元。
如果未按本判決指定期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付延遲履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)390元，減半后收取195元，由被告某保險公司負(fù)擔(dān)（原告已預(yù)交，被告隨案款一并給付原告）。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于江蘇省徐州市中級人民法院。
審判員　　王繼紅
二〇一七年七月二十四日
書記員　　張　園