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（2014）雨法響民初字第626號 合同糾紛 一審 民事 湘潭市雨湖區(qū)人民法院 2015-04-27

原告（反訴被告）某保險公司，住所地湘潭市岳塘區(qū)。
法定代表人陳新才，該公司總經(jīng)理。
委托代理人周學(xué)琳，女，漢族，長沙市人，該公司法律部工作人員。
被告（反訴原告）湘潭大力置業(yè)有限公司，住所地湘潭市九華示范區(qū)。
法定代表人胡光榮，該公司董事長。
委托代理人胡學(xué)軍，湖南康泰律師事務(wù)所律師。
委托代理人劉聽，湖南康泰律師事務(wù)所實習(xí)律師。
原告某保險公司與被告湘潭大力置業(yè)有限公司保險合同糾紛一案，本院于2014年9月10日立案受理，原告于同日提出財產(chǎn)保全申請，本院作出（2014）雨法響民初字第626-1號民事裁定書，裁定凍結(jié)被告銀行存款89598.27元或者查封、扣押同等價值的其他財產(chǎn)。被告湘潭大力置業(yè)有限公司于2014年12月3日提出反訴，本院決定合并審理并依法組成合議庭，于2015年2月3日公開開庭進行了審理。原告某保險公司的委托代理人周學(xué)琳、被告湘潭大力置業(yè)有限公司的委托代理人劉聽均到庭參加了訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告某保險公司訴稱：2012年7月10日，原被告簽訂建筑工程團體人身意外傷害保險合同，保險期限為2012年7月18日0時起至2014年11月2日24時止，保險費為379196.35元。根據(jù)保險合同約定：保險費分兩期繳清，第一期保險費為189598.27元（繳費時間為自簽訂之日起支付）；第二期保險費為189598.27元（繳費時間為2013年12月28日前）。截至2014年5月15日，被告仍有89598.27元應(yīng)繳保費未支付于原告。經(jīng)原告多次催促，被告對剩余應(yīng)繳保費金額仍拒不支付。特起訴請求：1、判令被告支付原告應(yīng)收保費89598.27元；2、判令被告承擔(dān)本案訴訟費。
被告湘潭大力置業(yè)有限公司辯稱：被告已依約支付了相應(yīng)的保險費用，但原告對被告在保險期間發(fā)生的多起建筑工人人身意外傷害事故，無正當理由拒不承擔(dān)保險責(zé)任。
被告湘潭大力置業(yè)有限公司反訴稱：2012年7月10日，被告與原告簽訂了一份保險合同，為所承建的“九華春天里”項目下的建筑工人在原告處投保了建筑工程團體人身意外傷害保險，保險期限為2012年7月18日至2014年11月2日。合同簽訂后，被告依約支付了相應(yīng)的保險費用，在保險期內(nèi)，被保項目在建設(shè)過程中先后發(fā)生多起建筑工人意外傷害事故。被告對事故作出了妥善處理，將受傷工人及時送醫(yī)治療，先行墊付了醫(yī)療費及相關(guān)賠償費用，并根據(jù)保險合同的要求準備理賠材料，積極聯(lián)系原告要求支付保險金。然而，原告違反雙方保險合同中對相關(guān)理賠申請的特別約定，無正當理由拒絕受理被告的理賠申請，拒不依約支付保險金。因此，特反訴請求：1、判令原告向被告支付74731.38元保險理賠款；2、原告承擔(dān)反訴費用。
反訴被告某保險公司辯稱：1、反訴原告的索賠金額與合同約定的金額不符，按正常的理賠流程應(yīng)當減去醫(yī)保范圍的自費部分及免賠率、免賠額，如此計算應(yīng)當是63222元；2、原告與被告約定應(yīng)當提供當?shù)匕矙z局的正式文件或當?shù)匕矙z站的證明，反訴原告一直沒有提供，因此反訴被告沒有違反合同約定，該特別約定也告知了反訴原告。
原告為支持其本訴請求和反訴辯稱理由向本院提交了下列證據(jù)：
證據(jù)一：原告營業(yè)執(zhí)照及組織機構(gòu)代碼證，擬證明原告主體情況；
證據(jù)二：被告營業(yè)執(zhí)照及組織機構(gòu)代碼證，擬證明被告主體情況；
證據(jù)三：被告《簽收回執(zhí)》，擬證明被告已經(jīng)簽收原告《催款函》；
證據(jù)四：《承保表》及《投保單》，擬證明雙方之間存在保險合同關(guān)系以及保費支付期限及金額約定。
被告對原告提供的上述證據(jù)發(fā)表了如下質(zhì)證意見：對證據(jù)一、二、三無異議；對證據(jù)四：對《承保表》的真實性有異議，這不是原告向被告出具的《承保表》，對投保單無異議，但不能根據(jù)投保單確定權(quán)利義務(wù)關(guān)系，應(yīng)當按原告向被告提供的《承保表》來確定。
被告為支持其反訴請求和本訴辯稱理由向本院提交了下列證據(jù)：
證據(jù)一：營業(yè)執(zhí)照、組織機構(gòu)代碼證、工商登記信息、組織機構(gòu)代碼證，擬證明被告、原告系適格反訴主體；
證據(jù)二：保險單、《承保表》，擬證明：（1）被告與原告之間存在合法有效的保險關(guān)系，雙方約定的保險期限為2012年7月18日至2014年11月2日；（2）原告代理人謝文于2012年7月12日在《承保表》上明確備注“因單純的醫(yī)療事件向原告請求賠償時，無需提供當?shù)匕矙z站出具的事故證明”；
證據(jù)三：保險費支付憑證，擬證明被告于2012年7月12日支付的第一期保費，第二期保費于2014年1月27日支付了10萬元，已支付保費額占合同約定保費的76%；
證據(jù)四：被告出具的被保險人歐柳鑫、喻孝平的人身意外傷害保險分割單；
證據(jù)五：謝文證言，擬證明：（1）原告曾根據(jù)被告提交的不含安檢站事故證明的申請材料，向被告支付了相應(yīng)理賠款。原告此前的實際理賠審查標準與《承保表》中關(guān)于無需提供安檢站事故證明的約定一致；（2）原告向被告出具的《承保表》上關(guān)于理賠不需要安檢站證明的批注，確由謝文在取得原告同意下親自書寫。
證據(jù)六：被保險人譚建中等7人的理賠申請材料，擬證明被告向原告提交的理賠申請材料符合保險合同約定及原告此前的理賠審查標準，且均發(fā)生在保險責(zé)任期內(nèi)。
原告對被告提供的上述證據(jù)發(fā)表了如下質(zhì)證意見：
對證據(jù)一：無異議。
對證據(jù)二：對《承保表》來源及手寫部分真實性有異議。
對證據(jù)三：對真實性無異議，對證明目的有異議，這與本案無關(guān)。
對證據(jù)四：對來源無異議。
對證據(jù)五：不予認可。
對證據(jù)六：無異議。
經(jīng)合議庭對證據(jù)進行審查，并綜合分析雙方當事人的質(zhì)證意見，本院認證如下：
對原告提供的證據(jù)，被告對證據(jù)一、二、三均無異議，這些證據(jù)來源合法，與本案有關(guān)聯(lián)性，應(yīng)予認定。證據(jù)四是原告提供的《承保表》，與被告提交的證據(jù)二《承保表》的差異在于，被告提交的《承保表》上有原告職員謝文簽寫的“索賠時不需要此證明”，原告職員謝文簽寫的內(nèi)容可以視為原告更改了《承保表》的條款，是對原合同的一種補充約定，因此，本院對原告提供的《承保表》不予采納，對被告提供的證據(jù)二《承保表》予以認定。
對被告提供的證據(jù)一、三、四、六予以認定。
根據(jù)上述證據(jù)及雙方當事人在庭審中的陳述，本院確認以下案件事實：
2012年7月10日，被告在原告處簽訂了《建筑工程團體人身意外傷害保險投保單》，并由被告出具了一份《承保表》（保單號：060215050102113420120XXXX），為被告所承建的九華“春天里”項目下的建筑工人在原告處投保了建筑工程團體人身意外傷害保險，保險期限為2012年7月18日0時起至2014年11月2日24時止。約定保險費分二次付清，簽訂投保單之日支付保險費189598.27元；其余保險費189598.27元在2013年12月28日前支付。
被告于2012年7月10日支付保險費189598.27元，于2014年1月27日支付保險費10萬元，共計支付了保險費289598.08元。被告仍有89598.27元保險費未支付給原告。
在保險期限內(nèi)，被保項目九華“春天里”建筑工人譚建中、劉俊、唐順奇、陳凡龍等人發(fā)生意外傷害事故。被告將受傷工人送醫(yī)治療，先行墊付了醫(yī)療費用，在將相關(guān)材料提交給原告要求理賠時，原告以被告沒有按照《承保表》的要求提供當?shù)匕矙z站證明、以及仍欠有應(yīng)繳保費89598.27元未支付為由拒絕賠付。
另查明，原告職員謝文為該筆保險業(yè)務(wù)的經(jīng)辦人員，謝文在向被告出具《承保表》時，在《承保表》原有約定“對于單純的意外醫(yī)療案件需由當?shù)匕矙z站出具正式書面證明”后特別簽注“索賠時不需要此證明”。
另查明，在2013年3月27日之前的保險期限內(nèi)，在被告沒有提交安檢站證明的情況下，原告對被告所承建的“九華春天里”項目下的建筑工人歐柳鑫等二人進行了單純意外醫(yī)療案件保險理賠賠付。但是對于2013年3月27日之后，建筑工人譚建中等七人在工地受到意外傷害事故，原告就沒有再向被告進行賠付。
本院認為：原被告雙方簽訂的保險合同合法、有效，雙方均享有相應(yīng)的權(quán)利，也應(yīng)當依約履行相應(yīng)的義務(wù)。因此，被告應(yīng)當支付合同約定的保費，原告應(yīng)當依照合同的約定承擔(dān)理賠責(zé)任。本案爭議的焦點在于：首先，原告是否需要向被告支付譚建中等建筑工人單純意外醫(yī)療案件保險理賠金的問題，而產(chǎn)生該問題的根源在于被告向原告索賠時是否必須提交當?shù)匕矙z站證明。在開庭審理時，原被告雙方均向法庭提供了的《承保表》，兩份《承保表》的差異在于，被告提交的《承保表》上有原告職員謝文簽寫的“索賠時不需要此證明”。謝文作為該筆保險業(yè)務(wù)的經(jīng)辦人員，其從事的締約、收取保費、進行賠付等行為均應(yīng)屬于職務(wù)行為，其簽字更改《承保表》上內(nèi)容的法律后果應(yīng)當由原告承擔(dān)。因此，被告在向原告提出單純意外醫(yī)療案件索賠時是不需提交當?shù)匕矙z站證明的，原告不能以被告沒有出具安檢站證明為由拒絕賠付。其次，保險理賠金額的計算方法。原告認為向被告支付的保險理賠金額的計算方法是，發(fā)生意外傷害事故的建筑工人的實際治療費用減去醫(yī)保規(guī)定的自費部分以及絕對免賠額100元再乘以90%；而被告認為保險理賠金額的計算方法是，發(fā)生意外傷害事故的建筑工人的實際治療費用減去絕對免賠額100元再乘以90%，原被告各自提出的計算方法的差異在于是否應(yīng)當減去醫(yī)保規(guī)定的自費部分。原告提供的投保單和《承保表》上均記載“意外醫(yī)療，每次事故絕對免賠額人民幣100元，按90%給付”，但是并沒有約定“減去醫(yī)保規(guī)定的自費部分”。因此，本院認可被告提出的保險理賠金額計算方法，對被告的反訴請求予以支持。
綜上，依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十條、《中華人民共和國合同法》第六十條、《民法通則》第四十三條、《中華人民共和國保險法》第十四條之規(guī)定，判決如下：
一、被告湘潭大力置業(yè)有限公司在本判決生效后十日內(nèi)向原告某保險公司支付保險費89598.27元；
二、反訴被告某保險公司在本判決生效后十日內(nèi)向反訴原告湘潭大力置業(yè)有限公司支付保險理賠款74731.38元。
（上述二項相抵后，湘潭大力置業(yè)有限公司在本判決生效后十日內(nèi)支付14866.89元給某保險公司）
如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
本訴案件受理費2040元、財產(chǎn)保全申請費916元，合計2956元，由被告湘潭大力置業(yè)有限公司負擔(dān)；反訴案件受理費1246元，由反訴被告某保險公司負擔(dān)。
如不服本判決，可在本判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院提交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于湘潭市中級人民法院。
審判長陳璐璐
代理審判員王喜申
人民陪審員潘紅艷
二〇一五年四月二十七日
書記員楊韜