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(2017)渝01民終6699號 保險糾紛 二審 民事 重慶市第一中級人民法院 2017-10-25

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地重慶市渝北區(qū)（龍湖水晶酈城2組團(tuán)2號附19號），統(tǒng)一社會信用代碼91500000739818XXXX。
負(fù)責(zé)人：陳X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：吳XX，女，該公司工作人員。
被上訴人（原審原告）：重慶恒偉林汽車零部件有限公司，住所地重慶市渝北區(qū)，統(tǒng)一社會信用代碼91500112753050XXXX。
法定代表人：顏XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：李X，重慶志同律師事務(wù)所律師。
上訴人與被上訴人重慶恒偉林汽車零部件有限公司（以下簡稱恒偉林公司）保險合同糾紛一案，不服重慶市渝北區(qū)人民法院（2017）渝0112民初8507號民事判決，向本院提起上訴。本院于2017年9月20日立案后，依法組成合議庭對本案進(jìn)行了審理。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條之規(guī)定，本院組織雙方當(dāng)事人進(jìn)行了詢問調(diào)查。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人吳XX，被上訴人恒偉林公司的委托訴訟代理人李X到庭參加了詢問調(diào)查。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：1.撤銷重慶市渝北區(qū)人民法院（2017）渝0112民初8507號民事判決，并依法改判；2.訴訟費用由被上訴人承擔(dān)。事實與理由：根據(jù)保險合同約定，傷殘賠償應(yīng)依《工傷與職業(yè)病傷殘賠償比例表》進(jìn)行賠付，對于保險條款我司對恒偉林公司已盡到提示告知義務(wù)。在投保單中投保人聲明處“本人已收悉并仔細(xì)閱讀保險條款，尤其是黑體字部分的條款內(nèi)容，并對保險公司就保險條款內(nèi)容的說明和提示完全理解，沒有異議，申請投?！庇斜簧显V人蓋章。特別約定中“保險人根據(jù)《重慶市工傷保險實施辦法》規(guī)定賠償一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金”是指傷者的評殘標(biāo)準(zhǔn)及計算方式依據(jù)《重慶市工傷保險實施辦法》，但我司的賠付金額不超過保險限額。本案中傷者傷殘評定九級，依據(jù)保險合同，九級賠償限額為15萬元乘以10%，即我司九級傷殘賠付限額為15000元。綜上，一審法院認(rèn)定事實不清，適用法律錯誤。
恒偉林公司辯稱，上訴人的上訴請求和事實理由沒有依據(jù)，根據(jù)司法解釋的規(guī)定，某保險公司雇主責(zé)任保險條款有關(guān)傷殘賠償金的格式條款應(yīng)屬于免除保險人責(zé)任的條款。根據(jù)保險法第17條的規(guī)定，訂立保險合同采用保險人提供格式條款的，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單、或者其他保險憑證上作出引起投保人注意的提示并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未做說明或提示的，該條款不產(chǎn)生效力。本案中某保險公司雇主責(zé)任保險條款比例賠付部分，合同內(nèi)容、文字、字體與其他保險條款一致，未作顯著區(qū)別且上訴人舉示的投保單未載明日期，未證明在訂立合同時就該部分條款作了提示和明確說明，故該條款不產(chǎn)生效力。保險單明細(xì)表中的特別約定條款，我方認(rèn)為該約定對雙方屬于特別約定，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先適用，故一審判決應(yīng)予維持。
恒偉林公司向一審法院起訴請求：1、某保險公司賠償恒偉林公司一次性傷殘補助金26550元、誤工費4500元、住院補助5600元，合計36650元；2、本案訴訟費由某保險公司負(fù)擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實：2014年7月23日，某保險公司向恒偉林公司簽發(fā)《雇主責(zé)任保險保險單》一份，《保險單明細(xì)表》載明：被保險人為恒偉林公司，營業(yè)性質(zhì)為通用機(jī)械制造業(yè)，保險期間365天，自2014年7月24日零時起至2015年7月23日二十四時止，賠償限額中操作工及其他員工雇主責(zé)任每人限額為18萬元，其中傷殘賠償責(zé)任每人限額15萬元，醫(yī)療賠償責(zé)任每人限額3萬元，誤工費每人賠償限額4500元，工傷醫(yī)療3萬元；免賠額：每人每次絕對免賠額為100元。保險額金額113960元；特別約定:1、被保險人投保雇員如發(fā)生工傷事故，保險人根據(jù)《重慶市工傷保險實施辦法》規(guī)定賠償一次性傷殘補助金，五至十級工傷職工本人提出與用人單位解除勞動關(guān)系或者用人單位依法解除勞動關(guān)系的，或七級至十級工傷職工勞動合同期滿用人單位難以安排工作而終止勞動關(guān)系的保險人根據(jù)《重慶市工傷保險實施辦法》規(guī)定賠償一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金；2、誤工費/每人賠償限額（90天）50元/天；3、附加住院補助50元/天。人員名單中，吳國群（510224196312247707）在冊。
《中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司雇主責(zé)任保險條款》主要載明：1、保險責(zé)任：在保險期間內(nèi)，被保險人的工作人員在中華人民共和國境內(nèi)因下列情形導(dǎo)致傷殘或死亡，依照中華人民共和國法律應(yīng)由被保險人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險人依照本保險合同約定負(fù)責(zé)賠償：（一）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；（二）工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；（三）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；（四）被診斷、鑒定為職業(yè)病的；（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到機(jī)動車事故傷害的；（七）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；（八）在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的；（九）被保險職員原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到被保險人處工作后舊傷復(fù)發(fā)的；（十）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形；2、賠償限額與免賠額：本合同的賠償限額包括每人賠償限額、死亡每人賠償限額、傷殘每人賠償限額、誤工費用每人賠償限額、醫(yī)療費用每人賠償限額和累計賠償限額，各項賠償限額由投保人與保險人協(xié)商確定，并在保險單中載明；3、發(fā)生保險事故后，保險人的賠償金額按照下列方式之一確定的被保險人的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任為依據(jù)：（一）被保險人與向其提出賠償要求的所雇人員或其他索賠權(quán)利人協(xié)商并經(jīng)保險人確認(rèn)；（二）仲裁機(jī)構(gòu)裁決；（三）人民法院判決；（四）保險人認(rèn)可的其他方式；4、在確定被保險人對其職員的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任后，對于應(yīng)由被保險人承擔(dān)的各項費用、津貼、補助金、撫恤金和其他賠償金，保險人按以下約定賠償：（二）傷殘賠償金：永久喪失部分工作能力，最高賠償額度按受傷部位及程度，參照本保單所付賠償金額表規(guī)定的百分率乘以保單規(guī)定的賠償額度?！吨袊窖筘敭a(chǎn)保險股份有限公司雇主責(zé)任保險條款》所附《工傷與職業(yè)病傷殘賠償比例表》中載明：九級傷殘，賠償比例為10%。
吳國群曾在恒偉林公司處工作，2014年8月12日，吳國群在上班途中發(fā)生交通事故受傷，遂被送往渝北區(qū)人民醫(yī)院住院治療112天，傷情為骨盆多發(fā)骨折，雙側(cè)坐骨支骨折，雙側(cè)恥骨上下支骨折，右側(cè)恥骨聯(lián)合骨折，左側(cè)骶骨翼骨折，雙肺下葉肺挫傷，左側(cè)第4前肋骨折，全身多處軟組織挫傷，右膝內(nèi)外側(cè)韌帶損傷，右膝內(nèi)側(cè)半月板損傷。2015年12月29日，重慶市渝北區(qū)人力資源和社會保障局認(rèn)定吳國群的受傷性質(zhì)為工傷。2016年3月3日，吳國群向重慶市渝北區(qū)勞動能力鑒定委員會申請勞動能力鑒定，2016年4月29日，該委鑒定吳國群為傷殘九級，無護(hù)理依賴。吳國群為此墊付了鑒定費400元。另查明：吳國群受傷前12個月，月平均工資為2950元。
2016年8月5日，一審法院受理吳國群與恒偉林公司工傷保險待遇糾紛一案，一審法院于2016年10月25日做出重慶市渝北區(qū)人民法院（2016）渝0112民初17509號民事判決書，判決如下：一、重慶恒偉林汽車零部件有限公司限本判決生效之日起十日內(nèi)支付吳國群停工留薪期待遇17700元；二、重慶恒偉林汽車零部件有限公司限本判決生效之日起十日內(nèi)支付吳國群鑒定期間生活津貼3924元；三、重慶恒偉林汽車零部件有限公司限本判決生效之日起十日內(nèi)支付吳國群鑒定費400元；四、重慶恒偉林汽車零部件有限公司限本判決生效之日起十日內(nèi)支付吳國群一次性傷殘補助金26550元；五、重慶恒偉林汽車零部件有限公司限本判決生效之日起十日內(nèi)支付吳國群住院期間護(hù)理費11200元；六、重慶恒偉林汽車零部件有限公司限本判決生效之日起十日內(nèi)支付吳國群住院期間伙食補助費896元；七、駁回吳國群的其他訴訟請求。訴訟期間，恒偉林公司支付吳國群5.7萬元工傷費。
一審再查明，恒偉林公司舉示了《雇主責(zé)任險投保單》一份，該投保單保險人（保險公司）提示部分載明“請您仔細(xì)閱讀保險條款，尤其是黑體字標(biāo)注部分的條款內(nèi)容，并聽取保險公司業(yè)務(wù)人員的說明，如對保險公司業(yè)務(wù)人員的說明不明白或有異議的，請在填寫本投保單之前向保險公司業(yè)務(wù)人員進(jìn)行詢問，如未提出，視同已經(jīng)對條款內(nèi)容完全理解并無異議”；投保人聲明部分載明“投保人及被保險人茲聲明所填上述內(nèi)容（包括投保單及附件）屬實，本人已經(jīng)收悉并仔細(xì)閱讀保險條款，尤其是黑體字部分的條款內(nèi)容，并對保險公司就保險條款內(nèi)容的說明提示完全理解，沒有異議，申請投保?！焙銈チ止驹谕侗Ｈ寺暶魈幖由w公章，但該部分日期處沒有填寫。一審?fù)徶校潮ｋU公司陳述在投保前已經(jīng)對免責(zé)條款及比例賠付對恒偉林公司進(jìn)行了提示和明確說明。恒偉林公司對某保險公司的陳述不予認(rèn)可，主張該投保單系后來補充填寫的。
一審?fù)徶?，恒偉林公司自認(rèn)：認(rèn)可保險合同約定的絕對免賠額100元，同意在賠償總金額中扣除。
一審法院認(rèn)為，恒偉林公司在某保險公司處投保雇主責(zé)任保險，恒偉林公司、某保險公司之間的保險合同法律關(guān)系系當(dāng)事人之間的真實意思表示，不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效。本案爭議的焦點是：1、恒偉林公司能否依據(jù)雇主責(zé)任險要求某保險公司賠償2、某保險公司抗辯稱雇主責(zé)任險采用限額比例賠付能否予以主張一審法院分別評述如下：
1、恒偉林公司能否依據(jù)雇主責(zé)任險要求某保險公司賠償
一審法院認(rèn)為，首先，恒偉林公司與某保險公司之間的雇主責(zé)任保險明確約定的保險責(zé)任為“在保險期間內(nèi)，被保險人的工作人員在中華人民共和國境內(nèi)因下列情形導(dǎo)致傷殘或死亡，依照中華人民共和國法律應(yīng)由被保險人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險人依照本保險合同約定負(fù)責(zé)賠償：（六）在上下班途中，受到機(jī)動車事故傷害的”，庭審查明，吳國群系上班途中發(fā)生交通事故受傷，屬于保險合同約定某保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任的情形；其次，就吳國群與恒偉林公司之間的工傷保險待遇糾紛，一審法院已經(jīng)做出（2016）渝0112民初17509號民事判決書予以確認(rèn)，故本案中，吳國群上班途中發(fā)生的交通事故屬于保險合同約定保險事故，應(yīng)當(dāng)按照保險合同的約定予以賠償，一審法院予以確認(rèn)。某保險公司抗辯稱“涉案事故是因為恒偉林公司車輛造成了吳國群受傷，吳國群的損失已經(jīng)在2015渝一中法民終字第04685號判決書中獲得賠償，因此，不應(yīng)再向某保險公司要求賠償”，但上述抗辯理由沒有相應(yīng)的證據(jù)加以證明，且不屬于某保險公司不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任的理由，一審法院不予采信。
2、某保險公司抗辯稱雇主責(zé)任險采用限額比例賠付能否予以主張
一審法院認(rèn)為，首先，某保險公司抗辯稱“本案應(yīng)當(dāng)按照《中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司雇主責(zé)任保險條款》所附《工傷與職業(yè)病傷殘賠償比例表》進(jìn)行比例賠付”，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條：“保險人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險人責(zé)任的條款’”之規(guī)定，《中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司雇主責(zé)任保險條款》有關(guān)傷殘賠償金賠償部分的格式條款應(yīng)屬“免除保險人責(zé)任的條款”，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”之規(guī)定，本案中，因《中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司雇主責(zé)任保險條款》比例賠付部分合同內(nèi)容文字、字體與其他保險條款一致，未作顯著區(qū)別，且某保險公司舉示的投保單未載明日期，某保險公司未能充分舉證證明在訂立合同時就該部分條款對恒偉林公司進(jìn)行了提示和明確說明，該條款不產(chǎn)生效力；其次，《保險單明細(xì)表》中“特別約定”部分明確約定“被保險人投保雇員如發(fā)生工傷事故，保險人根據(jù)《重慶市工傷保險實施辦法》規(guī)定賠償一次性傷殘補助金”，與《中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司雇主責(zé)任保險條款》比例賠付部分的約定不一致，上述兩部分保險條款對于保險金支付金額的確定明顯不同，因保險單中的特別約定部分屬于特別約定的條款，《保險單明細(xì)表》中“特別約定”部分與《中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司雇主責(zé)任保險條款》相比具有優(yōu)先適用的效力，本案中，應(yīng)當(dāng)按照保險單中特別約定的內(nèi)容即某保險公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)《重慶市工傷保險實施辦法》規(guī)定賠償一次性傷殘補助金，一審法院已經(jīng)做出（2016）渝0112民初17509號民事判決書確認(rèn)吳國群的受到的傷害應(yīng)當(dāng)支付的一次性傷殘補助金金額為26550元，一審法院予以確認(rèn)，某保險公司應(yīng)當(dāng)按照26550元的標(biāo)準(zhǔn)賠償一次性傷殘補助金，故恒偉林公司請求某保險公司支付一次性傷殘補助金26550元的訴訟請求，符合合同約定及法律規(guī)定，一審法院予以支持。
對于誤工費4500元，因恒偉林公司已支付吳國群停工留薪期待遇17700元，且《保險單》明細(xì)中“特別約定”部分明確約定“誤工費/每人賠償限額（90天）50元/天”，現(xiàn)恒偉林公司請求某保險公司賠償誤工費4500元，符合合同約定，一審法院予以支持。
對于住院補助5600元，因吳國群因傷住院112天，《保險單》明細(xì)中“特別約定”部分明確約定“附加住院補助50元/天”，故恒偉林公司請求某保險公司賠償住院補助5600元的訴訟請求，符合合同約定，一審法院予以支持。
綜上所述，吳國群因工傷產(chǎn)生的一次性傷殘補助金為26550元、誤工費為4500元、住院補助為5600元，合計36650元，庭審中，恒偉林公司認(rèn)可保險合同約定的絕對免賠額100元，同意在賠償總金額中扣除，故對于恒偉林公司請求某保險公司支付恒偉林公司一次性傷殘補助金26550元、誤工費4500元、住院補助5600元，合計36650元的訴訟請求，一審法院在36550元的范圍內(nèi)予以支持，超過部分，與事實和法律規(guī)定不符，一審法院不予支持。
據(jù)此，依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十七條、第六十五條，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條之規(guī)定，判決：一、被告某保險公司在本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告重慶恒偉林汽車零部件有限公司保險金36550元；二、駁回原告重慶恒偉林汽車零部件有限公司的其他訴訟請求。案件受理費720元，由被告某保險公司負(fù)擔(dān)。
二審查明的案件事實與一審法院查明的一致。
本院認(rèn)為，一、案涉保險合同由《雇主責(zé)任保險保險單》所羅列的投保單、雇主責(zé)任保險條款和保險單明細(xì)表等保險憑證組成。對于雇員發(fā)生工傷事故后的一次性傷殘補助金的賠付標(biāo)準(zhǔn)，保險單明細(xì)表和保險條款作出的約定在內(nèi)容上存在差異，其中，保險單明細(xì)表第14條“特別約定”條款約定，“1.被保險人投保雇員如發(fā)生工傷事故，保險人根據(jù)《重慶市工傷保險實施辦法》規(guī)定賠償一次性傷殘補助金，五至十級工傷職工本人提出與用人單位解除勞動關(guān)系或者用人單位依法解除勞動關(guān)系的，或七級至十級工傷職工勞動合同期滿用人單位難以安排工作而終止勞動關(guān)系的保險人根據(jù)《重慶市工傷保險實施辦法》規(guī)定賠償一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金；2.誤工費/每人賠償限額（90天）50元/天；3、附加住院補助50元/天?！薄豆椭髫?zé)任保險條款》在所附《工傷與職業(yè)病傷殘賠償比例表》中載明：九級傷殘，賠償比例為10%。對于前述合同條款約定的賠付標(biāo)準(zhǔn)，合同雙方當(dāng)事人作出了不同的解讀，恒偉林公司認(rèn)為保險單明細(xì)表第14條的約定屬于特別約定合同條款，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先適用，而某保險公司則認(rèn)為特別約定是指傷者的評殘標(biāo)準(zhǔn)及計算方式依據(jù)《重慶市工傷保險實施辦法》，在此基礎(chǔ)上，再依《工傷與職業(yè)病傷殘賠償比例表》進(jìn)行賠付。對此，本院認(rèn)為，其一，前述合同條款屬于保險人某保險公司提供的格式條款，雙方當(dāng)事人對格式條款已存在兩種以上的理解，依據(jù)《合同法》的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。其二，《保險單明細(xì)表》第14條的合同內(nèi)容明確載明是“特別約定”，從合同文義理解的角度，本院對一審法院作出的該條款屬于特別約定的條款，相較與《雇主責(zé)任保險條款》具有優(yōu)先適用效力的認(rèn)定予以認(rèn)可。
二、《雇主責(zé)任保險條款》所附《工傷與職業(yè)病傷殘賠償比例表》對于工傷傷殘賠償標(biāo)準(zhǔn)按比例免除保險人的賠付金額，根據(jù)相關(guān)法律和司法解釋的規(guī)定，屬于《保險法》第十七條規(guī)定的免除保險人責(zé)任的條款?！吨腥A人民共和國保險法》第十七條規(guī)定，“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立保險合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”上述法律所規(guī)定的“明確說明”，應(yīng)指保險人在與投保人簽訂保險合同之時，對于保險合同中所約定的免責(zé)條款，除了在保險單上提示投保人注意外，還應(yīng)當(dāng)對有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。本案中，恒偉林公司僅在具有投保邀約性質(zhì)的投保單上投保人聲明處加蓋了公司印章并不足以證明保險人已對保險責(zé)任免除條款盡到了明確說明義務(wù)。
綜上所述，上訴人某保險公司的上訴理由不能成立。原審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費720元,由上訴人某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長　　鄭　鵬
代理審判員　　張晉鵬
代理審判員　　馬金明
二〇一七年十月二十五日
書　記　員　　彭仲達(dá)