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（2017）浙06民終3561號 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 紹興市中級人民法院 2017-11-27

上訴人（原審被告）:某保險(xiǎn)公司，住所地：深圳市羅湖區(qū)—10、17—28層、B座1—4、15—19層,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300892305XXXX。
負(fù)責(zé)人：徐XX，系該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人(特別授權(quán))：施萍，浙江正大金茂律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：王XX，男，漢族，住湖南省常寧市，現(xiàn)住紹興市越城區(qū)。
上訴人某保險(xiǎn)公司因與被上訴人王XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服紹興市越城區(qū)人民法院（2017）浙0602民初4319號民事判決，向本院提起上訴。本院于2017年10月12日立案受理后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請求：撤銷一審判決，發(fā)回重審或依法改判；一、二審訴訟費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)和理由：1、一審法院認(rèn)定上訴人以被保險(xiǎn)人存在高血壓二期及以上病癥予以拒賠缺乏事實(shí)和法律依據(jù)是錯(cuò)誤的。根據(jù)團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)單特別約定條款中第14條，投保對象范圍特別約定：茲雙方同意，對于下列情形的被保險(xiǎn)人，在沒有被醫(yī)學(xué)診斷罹患以下疾病時(shí)，均可參加本次投保，如發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任事故，保險(xiǎn)人按合同約定承擔(dān)賠償責(zé)任，但如果被保險(xiǎn)人在投保時(shí)已經(jīng)被醫(yī)學(xué)診斷罹患醫(yī)學(xué)疾病的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任，且不退回保險(xiǎn)費(fèi)。（2）首次投保被保險(xiǎn)人：A良、惡性腫瘤，B心絞痛，C高血壓二期及以上，D尿毒癥，E肝硬化，F(xiàn)××，G遺傳性疾病，H先天性畸形、變形或染色體異常，J本保險(xiǎn)合同所規(guī)定的31種重大疾病。被保險(xiǎn)人周開元于2014年4月購買保險(xiǎn)之前，已有4年2級高血壓病史，屬于保險(xiǎn)單特別約定條款中投保時(shí)已經(jīng)被醫(yī)學(xué)診斷為高血壓二期及以上疾病，保險(xiǎn)人以此拒賠符合合同約定。一審法院認(rèn)為高血壓分期是在確診高血壓的基礎(chǔ)上，根據(jù)腦、心、腎等重要器官損害程度進(jìn)行分期，即使按照一審法院的理論，根據(jù)被保險(xiǎn)人于2012年4月出院記錄中顯示“右額顳頂急性硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血”顯示當(dāng)時(shí)被保險(xiǎn)人已經(jīng)出現(xiàn)了腦部損害，一審法院無視該事實(shí)，認(rèn)定錯(cuò)誤。2、被保險(xiǎn)人的真實(shí)年齡已經(jīng)超過了保險(xiǎn)條款約定的被保險(xiǎn)人年齡限制，投保人在投保時(shí)具有不實(shí)告知的情形，上訴人符合拒賠的情形。團(tuán)體意外傷害保單第6條投保人年齡特別約定被保險(xiǎn)人年齡在出生滿30天（含）至65周歲。根據(jù)被上訴人提交的死亡證明上記載被保險(xiǎn)人投保時(shí)已超過69周歲，不符合被保險(xiǎn)人年齡，被上訴人在投保時(shí)未履行如實(shí)告知義務(wù)。3、根據(jù)保單約定，受益人為法定受益人。本案中被保險(xiǎn)人的法定繼承人未到庭，僅有被上訴人提供的幾份手寫放棄受益的材料，無法證明法定受益人均已放棄受益的事實(shí)。
被上訴人王XX辯稱：1、高血壓2級并非高血壓二期，腦中風(fēng)與腦損傷是有區(qū)別的。被保險(xiǎn)人2012年在進(jìn)賢人民醫(yī)院的醫(yī)學(xué)診斷的癥狀并沒有高血壓二期的相關(guān)器官損傷，被保險(xiǎn)人是因意外從樓上摔下撞擊頭部導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，因此要求理賠合理。根據(jù)保險(xiǎn)合同第3頁第八條特別說明第3條約定，經(jīng)乙方同意，對“首次發(fā)病”、“初犯疾病”、及“既往癥”等的認(rèn)定應(yīng)以醫(yī)學(xué)診斷為準(zhǔn)。在理賠時(shí)，乙方不得以被保險(xiǎn)人曾經(jīng)出現(xiàn)相關(guān)癥狀為由進(jìn)行拒賠，現(xiàn)在上訴人在沒有任何醫(yī)學(xué)診斷被保險(xiǎn)人高血壓二期或者三期的情況下拒賠不符合合同約定。2、保險(xiǎn)合同約定理賠時(shí)被保險(xiǎn)人身份信息與保險(xiǎn)名單不符時(shí)，由甲方指定部門配合乙方核實(shí)。現(xiàn)在被上訴人已經(jīng)提供證據(jù)證明被保險(xiǎn)人的投保人不存在投保時(shí)具有不實(shí)告知的情形。3、法律規(guī)定繼承人放棄繼承只需作出放棄的表示就可以了。被上訴人提交的放棄書上有放棄人的簽字、手印，并留有電話號碼。繼承人可以協(xié)商繼承問題，既然其他繼承人放棄了繼承，被上訴人作為唯一受益人具有原告主體資格。
原審原告王XX一審起訴請求判令：1、判令被告支付給原告保險(xiǎn)賠償款10萬元，及因未能及時(shí)理賠造成原告的損失6000元，合計(jì)人民幣106000元；2、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：釋巽法原名周開元，其母親為李云桂，其母于2006年3月23日因死亡被注銷戶籍。周開元與王金秀育有三名子女，即王周生、王增紅及原告。釋巽法曾于2012年4月14日摔傷頭部到進(jìn)賢縣人民醫(yī)院住院治療，于2012年5月16日出院，出院診斷為外傷性癲癇、右額顳頂急性硬膜下血腫、右顳葉腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、左顳枕頂部頭皮血腫、頭皮挫裂傷、2型糖尿病、2級高血壓。釋巽法于2015年2月18日至同月22日再次進(jìn)入進(jìn)賢縣人民醫(yī)院住院治療，出院診斷為左鼻出血，高血壓，糖尿病。釋巽法于2015年5月1日進(jìn)入南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療，診斷為左側(cè)丘腦出血破入腦室，高血壓，于2015年5月7日因家屬要求自動(dòng)出院，并于同日死亡。2014年，原告在被告公司投保了員工家屬福利保險(xiǎn)，原告為投保人，周開元為被保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)期限從2014年4月16日至2015年8月10日，投保的系B方案；其中疾病身故（非既往病史身故按基本保險(xiǎn)金額賠付）的保險(xiǎn)金額為10萬元，受益人為法定受益人；投保年齡特別約定，茲雙方同意，被保險(xiǎn)人年齡在出生滿30天（含）至65周歲（含）范圍內(nèi)均可投保；投保對象范圍特別約定：茲雙方同意，對于下列情形的被保險(xiǎn)人，在沒有被醫(yī)學(xué)診斷罹患以下疾病時(shí)，均可參加本次投保，如發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任事故，保險(xiǎn)人按合同約定承擔(dān)賠償責(zé)任，但如果被保險(xiǎn)人在投保時(shí)已經(jīng)被醫(yī)學(xué)診斷罹患醫(yī)學(xué)疾病的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任，且不退回保險(xiǎn)費(fèi)，首次投保被保險(xiǎn)人：良、惡性腫瘤，心絞痛，高血壓二期及以上，尿毒癥，肝硬化，××，遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常，本保險(xiǎn)合同所規(guī)定的31種重大疾病。2014年度順豐員工重疾保險(xiǎn)產(chǎn)品手冊中寫明的31中重大疾病為：惡性腫瘤，急性心肌梗塞，腦中風(fēng)后遺癥，重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，終末期腎病，多個(gè)肢體缺失，××，良性腦腫瘤，慢性肝功能衰竭代償期，腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥，深度昏迷，雙耳失聰，雙目失明，癱瘓，心臟瓣膜手術(shù)，嚴(yán)重阿爾茲海默癥，嚴(yán)重腦損傷，××，嚴(yán)重Ⅲ度燒傷，嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，語言能力喪失，重型再生障礙性貧血，主動(dòng)脈手術(shù)，終末期慢性呼吸功能衰弱，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，急性壞死性胰腺炎，嚴(yán)重多發(fā)性硬化，經(jīng)輸血導(dǎo)致的人類免疫缺陷病毒感染，重癥肌無力。原告在填寫投保單時(shí)，健康告知書中腦出血、腦梗塞、暫時(shí)性腦缺血、癲癇癥、顱內(nèi)高壓、精神障礙、××或神經(jīng)失常、中風(fēng)、癱瘓、麻痹、抽搐欄，原告未勾選是或否，被告亦未督促原告就此欄事項(xiàng)作出明確選擇。投保單投保人聲明內(nèi)容為：1、投保人及被保險(xiǎn)人茲聲明所填上的內(nèi)容屬實(shí)，本人同意本聲明將會(huì)構(gòu)成投保人與保險(xiǎn)公司所簽署的保險(xiǎn)合同的依據(jù)。本人授權(quán)中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司，如果需要，可向任何醫(yī)院或醫(yī)生索取有關(guān)本人病情的任何資料。2、本人已經(jīng)收悉并仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，尤其是黑色字體部分的條款內(nèi)容，并對保險(xiǎn)公司就保險(xiǎn)條款內(nèi)容的說明和提示完全理解，沒有異議，并已確定被保險(xiǎn)人或其法定監(jiān)護(hù)人同意，申請投?！嬖谕侗Ｈ寺暶飨碌耐侗Ｈ撕炞謾诤灻⒑炇鹑掌凇Ｔ嬖虮桓嫣峤毁Y料要求理賠，被告于2017年4月18日向原告出具理賠意見函，以在購買保險(xiǎn)前，周開元已有4年2級高血壓病史為由，拒絕賠付。另王金秀、王增紅、王周生均書面表示放棄本案保險(xiǎn)的受益權(quán)，由原告受益。
一審法院認(rèn)為：原、被告之間的人身保險(xiǎn)合同，主體適格，意思表示真實(shí)，內(nèi)容不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定為合法有效。現(xiàn)被告拒絕理賠的理由是被保險(xiǎn)人周開元存在高血壓二期以上水平。該院認(rèn)為，周開元在2012年因外傷蛛網(wǎng)膜下腔出血等進(jìn)入醫(yī)院住院治療，當(dāng)時(shí)醫(yī)院診斷為2級高血壓，并未出現(xiàn)醫(yī)學(xué)診斷為高血壓二期及以上。首先，高血壓分級系以收縮壓和舒張壓數(shù)值為標(biāo)準(zhǔn)，高血壓分期是在確診高血壓的基礎(chǔ)上，根據(jù)腦、心、腎等重要器官損害程度進(jìn)行分期，因此高血壓2級并不當(dāng)然等于高血壓二期及以上。其次，高血壓分組系非常專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識，原告提供的投保單中未提及高血壓二期，被告提供的保險(xiǎn)單中在特別約定中只寫明高血壓二期及以上，并未有關(guān)于高血壓分期的具體內(nèi)容，故要求作為普通人的原告當(dāng)然知曉高血壓分期的具體內(nèi)容，顯然屬于加重其負(fù)擔(dān)。再次，被告抗辯周開元已出現(xiàn)高血壓病并發(fā)的腦血管病，故周開元已達(dá)到高血壓二期以上水平。該院認(rèn)為，被告提供的周開元在原告投保前的住院病歷僅一次，即于2012年4月14日摔傷頭部到進(jìn)賢縣人民醫(yī)院住院治療，于2012年5月16日出院，出院診斷為外傷性癲癇、右額顳頂急性硬膜下血腫、右顳葉腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、左顳枕頂部頭皮血腫、頭皮挫裂傷、2型糖尿病、2級高血壓。周開元這一次蛛網(wǎng)膜下腔出血是因外傷引發(fā)，從住院病歷中無法反映系高血壓并發(fā)的腦血管病。而2015年5月周開元住院治療即使存在高血壓二期及以上的現(xiàn)象，也與雙方合同的特別約定不符，即特別約定高血壓二期及以上免責(zé)的情形是在投保時(shí)被保險(xiǎn)人已被醫(yī)學(xué)診斷罹患這類疾病。此外，原告在填寫投保單時(shí)，健康告知書中腦出血、腦梗塞、暫時(shí)性腦缺血、癲癇癥、顱內(nèi)高壓、精神障礙、××或神經(jīng)失常、中風(fēng)、癱瘓、麻痹、抽搐欄，原告未勾選是或否，現(xiàn)亦未有證據(jù)證明被告督促原告就此欄事項(xiàng)作出明確選擇，故被告在原告投保時(shí)自身審查亦存在疏漏。綜上，被告以周開元存在高血壓二期及以上病癥予以拒賠缺乏事實(shí)和法律依據(jù)。原告作為周開元法定繼承人，在周開元其他法定繼承人明確表示放棄本案保險(xiǎn)的利益并給予原告的情況下，要求被告支付保險(xiǎn)金，符合法律規(guī)定和合同約定，該院予以支持。原告另要求被告支付其他損失，缺乏證據(jù)，該院不予支持。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條、第三十一條、第四十二條、《中華人民共和國合同法》第六十條、《中華人民共和國繼承法》第十條之規(guī)定，判決：一、被告某保險(xiǎn)公司支付給原告王XX保險(xiǎn)金10萬元，于判決生效之日起三十日內(nèi)履行；二、駁回原告王XX的其他訴訟請求。如果未按判決書指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)2420元，由原告王XX負(fù)擔(dān)120元，被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)2300元，于判決生效之日起七日內(nèi)結(jié)清。
二審中，上訴人未提交新的證據(jù)。被上訴人圍繞答辯意見向本院提交了郵件打印件三份。本院依法組織各方當(dāng)事人進(jìn)行了證據(jù)交換和質(zhì)證。本院認(rèn)證認(rèn)為，被上訴人提交的證據(jù)系打印件，不符合證據(jù)的形式要件，本院對此不予采信。
本院經(jīng)二審審理查明的事實(shí)與一審判決認(rèn)定的一致。
本院圍繞當(dāng)事人的上訴請求與理由審查認(rèn)為，一、上訴人與被上訴人簽訂的人身保險(xiǎn)合同，系雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，內(nèi)容亦不違反國家法律、行政法規(guī)的效力性強(qiáng)制性規(guī)定，應(yīng)為合法有效，合同雙方均應(yīng)按合同約定全面履行自己的義務(wù)。根據(jù)該保險(xiǎn)合同約定，被保險(xiǎn)人在投保時(shí)已經(jīng)被醫(yī)學(xué)診斷罹患高血壓二期及以上的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任。上訴人僅提交了一份被保險(xiǎn)人周開元在被上訴人投保前的住院病歷，根據(jù)該病歷記載，被保險(xiǎn)人周開元被診斷為2級高血壓，然2級高血壓并不等同于高血壓二期。上訴人主張被保險(xiǎn)人的該次出院記錄中顯示“右額顳頂急性硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血”可認(rèn)為被保險(xiǎn)人已經(jīng)出現(xiàn)了腦部損害，本院認(rèn)為，被保險(xiǎn)人是因摔傷頭部入院治療，上訴人并不能提供證據(jù)證明被保險(xiǎn)人的“右額顳頂急性硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血”的癥狀系由高血壓引起，且僅憑上述針狀亦不能認(rèn)為被保險(xiǎn)人已經(jīng)醫(yī)學(xué)診斷罹患高血壓二期及以上疾病，故對上訴人的該項(xiàng)上訴理由本院不予采信。二、被上訴人一審提交的由常寧市公安局白沙派出所出具的常住人口基本信息、戶籍證明及佛教教職員身份信息等證據(jù)能相互印證，可證明被保險(xiǎn)人周開元因此，被上訴人投保時(shí)被保險(xiǎn)人周開元并未超過保險(xiǎn)合同約定的被保險(xiǎn)人年齡上限。三、《最高人民法院關(guān)于貫徹執(zhí)行＜中華人民共和國繼承法＞若干問題的意見》第47條規(guī)定，繼承人放棄繼承應(yīng)當(dāng)以書面形式向其他繼承人表示。本案中，被上訴人向一審法院提交了有被保險(xiǎn)人周開元的其他繼承人簽名的放棄本案保險(xiǎn)利益并給予被上訴人的書面說明，上訴人并不能提供證據(jù)證明上述說明存在虛假的情況，因此一審法院認(rèn)為被上訴人作為本案原告主體適格并無不當(dāng)。
綜上所述，上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)2300元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　趙啟龍
審判員　　梅　云
審判員　　夏　鴻
二〇一七年十一月二十七日
書記員　　張青煬