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（2017）黑02民終1908號 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 齊齊哈爾市中級人民法院 2017-10-23

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司
負(fù)責(zé)人：丁XX
委托訴訟代理人：甲，黑龍江金馬律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：郝XX
委托訴訟代理人：乙，黑龍江龍韻律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人郝XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服黑龍江省齊齊哈爾市龍沙區(qū)人民法院（2017）黑0202民初949號民事判決，向本院提出上訴。本院于2017年8月8日立案后，依法組成合議庭審理了本案。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請求及理由。上訴請求：一、撤銷一審判決，并依法改判；二、訴訟費(fèi)用由郝XX負(fù)擔(dān)。事實(shí)和理由：一、醫(yī)療費(fèi)適用損失補(bǔ)償性原則，以事故發(fā)生后180日內(nèi)實(shí)際發(fā)生為準(zhǔn)，不應(yīng)賠償后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。被上訴人實(shí)際花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)49701.14元，本案系因交通事故引起，有道路交通事故認(rèn)定書為證，根據(jù)《保險(xiǎn)法》和《機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款》，應(yīng)先由承保交強(qiáng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)保險(xiǎn)限額內(nèi)進(jìn)行賠付被上訴人，醫(yī)療費(fèi)系財(cái)產(chǎn)損失，適用填平原則，且本案存在實(shí)際侵權(quán)人，應(yīng)由交強(qiáng)險(xiǎn)保險(xiǎn)公司和實(shí)際侵權(quán)人先行賠付，上訴人僅對剩余部分補(bǔ)充賠償。另，司法鑒定意見認(rèn)為后續(xù)醫(yī)療費(fèi)7000元，尚未實(shí)際發(fā)生，根據(jù)《太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)條款》第三條約定“在本附加險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)期限內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受主險(xiǎn)合同約定的意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180天內(nèi)因該事故導(dǎo)致傷害而經(jīng)認(rèn)可的醫(yī)療結(jié)構(gòu)進(jìn)行必要的治療，保險(xiǎn)人按下列約定給付意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金”，上訴人僅對自事故發(fā)生之日起180天內(nèi)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充賠償，對于尚未發(fā)生的7000元后續(xù)醫(yī)療費(fèi)，上訴人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。二、被上訴人鑒定程序不符合法律規(guī)定，其在起訴前單方委托鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行司法鑒定，上訴人不知情，且未按保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)行業(yè)損失標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定，鑒定結(jié)論不應(yīng)作為裁判依據(jù)。三、一審法院認(rèn)定全額賠償殘疾保險(xiǎn)金20萬元無法律依據(jù)，違背保險(xiǎn)合同約定，加重上訴人保險(xiǎn)責(zé)任，侵害上訴人合法權(quán)益。根據(jù)《太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司無憂團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款》第五條（二）的約定“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成《人身保險(xiǎn)殘疾評定標(biāo)準(zhǔn)》（中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學(xué)會于二零一三年六月八日聯(lián)合發(fā)布，以下簡稱《殘疾評定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》）所列殘疾之一的，保險(xiǎn)人根據(jù)《殘疾評定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》中傷殘等級對應(yīng)的給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金（即與人身保險(xiǎn)傷殘程度等級相對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%下同）”，且不論被上訴人的鑒定程序是否合法，鑒定結(jié)論是否合理，該鑒定意見認(rèn)為被上訴人系八級傷殘，那么其殘疾賠償金應(yīng)為20萬元×30%，即6萬元。一審法院卻錯誤的認(rèn)為只要構(gòu)成傷殘，即全額賠付傷殘保險(xiǎn)金，沒有任何法律依據(jù)，且不符合保險(xiǎn)合同的約定。保險(xiǎn)合同是雙方合意的表示，一審法院無視保險(xiǎn)合同的約定，認(rèn)為上訴人未盡到提示義務(wù)，否定保險(xiǎn)合同條款內(nèi)容的認(rèn)定，違反了《合同法》，嚴(yán)重侵害了上訴人的合法權(quán)益。四、上訴人并非拒絕履行保險(xiǎn)合同義務(wù)，該案也并未涉及任何格式條款情形，上訴人是嚴(yán)格按照雙方簽訂的保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容履行保險(xiǎn)合同。不存在任何推卸保險(xiǎn)責(zé)任的行為，上訴人僅是請求一審法院合理確定被上訴人損失，讓上訴人承擔(dān)與事實(shí)相符的保險(xiǎn)責(zé)任。一審法院卻無視上訴人的合理意見，恣意加重上訴人的保險(xiǎn)責(zé)任，侵害上訴人合法權(quán)益。綜上，一審法院事實(shí)認(rèn)定不清，法律認(rèn)識錯誤，明顯違反了法律的公平原則，侵害了上訴人的合法權(quán)益，為了正確適用法律，依法維護(hù)法律的尊嚴(yán)，維護(hù)上訴人的合法權(quán)益，請二審法院對本案依法改判。
郝XX辯稱：一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請求維持原判。
郝XX向一審法院起訴請求及事實(shí)理由。訴訟請求：請求法院判令某保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金25萬元。事實(shí)和理由：被保險(xiǎn)人郝XX工作于齊齊哈爾市環(huán)境衛(wèi)生管理處（以下簡稱齊市環(huán)衛(wèi)處）。2016年4月27日，齊市環(huán)衛(wèi)處作為投保人在某保險(xiǎn)公司處投保無憂團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，保單號：6930511192016000010，被保險(xiǎn)人合計(jì)920人，其中包括郝XX。保險(xiǎn)期限自2016年3月8日零時起至2017年3月7日24時止。2016年4月29日，被保險(xiǎn)人郝XX在下班途中發(fā)生非本人責(zé)任的交通事故，事故發(fā)生后，郝XX被送往齊齊哈爾建華醫(yī)院、齊齊哈爾市第一醫(yī)院進(jìn)行治療，經(jīng)診斷確診為：“左側(cè)脛骨平臺骨折、左腓骨近端骨折、左側(cè)髖臼骨折”等，共計(jì)住院46天，于2016年6月14日出院，共計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)49701.14元。經(jīng)齊齊哈爾市醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院法醫(yī)鑒定中心出具司法鑒定意見，郝XX所受傷情為傷殘八級，后續(xù)醫(yī)療費(fèi)需7000.00元。事故發(fā)生后，郝XX即向某保險(xiǎn)公司提出理賠申請，被某保險(xiǎn)公司告知其所受傷傷情的傷殘等級評定不符合其內(nèi)部規(guī)定的賠償標(biāo)準(zhǔn)，不能賠付，且醫(yī)療費(fèi)適用補(bǔ)償性原則，如已得到第三方賠付，保險(xiǎn)公司僅賠付剩余部分。郝XX認(rèn)為某保險(xiǎn)公司的拒賠理由于法無據(jù)，訴至法院，提出上述訴訟請求。
一審法院認(rèn)定的事實(shí)：被保險(xiǎn)人郝XX工作于齊市環(huán)衛(wèi)處。2016年4月27日，齊市環(huán)衛(wèi)處作為投保人在某保險(xiǎn)公司處投保無憂團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，保單號：6930511192016000010，被保險(xiǎn)人合計(jì)920人，其中包括郝XX。保險(xiǎn)期限自2016年3月8日零時起至2017年3月7日24時止。合同約定，被保險(xiǎn)人意外身故、殘疾、三度燒燙傷，每人保額20萬元、意外醫(yī)療費(fèi)5萬元。保險(xiǎn)責(zé)任與責(zé)任免除詳見所附條款。該字樣并無重點(diǎn)提示。2016年4月29日，被保險(xiǎn)人郝XX在下班途中發(fā)生非本人責(zé)任的交通事故，事故發(fā)生后，郝XX被送往齊齊哈爾建華醫(yī)院、齊齊哈爾市第一醫(yī)院進(jìn)行治療，經(jīng)診斷確診為：“左側(cè)脛骨平臺骨折、左腓骨近端骨折、左側(cè)髖臼骨折”等，共計(jì)住院46天，于2016年6月14日出院，共計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)49701.14元。經(jīng)齊齊哈爾市醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院法醫(yī)鑒定中心出具司法鑒定意見，郝XX所受傷情為傷殘八級，后續(xù)醫(yī)療費(fèi)需7000.00元。事故發(fā)生后，郝XX即向某保險(xiǎn)公司提出理賠申請，被某保險(xiǎn)公司告知其所受傷傷情的傷殘等級評定不符合其內(nèi)部規(guī)定的賠償標(biāo)準(zhǔn)，不能賠付，且醫(yī)療費(fèi)適用補(bǔ)償性原則，如已得到第三方賠付，保險(xiǎn)公司僅賠付剩余部分。
一審法院經(jīng)審理認(rèn)為：人身保險(xiǎn)合同是以人的壽命和身體健康為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)合同。齊市環(huán)衛(wèi)處作為投保人與某保險(xiǎn)公司之間訂立的《無憂團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》真實(shí)、合法、有效。被保險(xiǎn)人郝XX在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事項(xiàng)，導(dǎo)致身體殘疾，某保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)人應(yīng)依約履行賠付保險(xiǎn)金的合同義務(wù)。被某保險(xiǎn)公司作為提供格式條款的一方，應(yīng)對格式條款中免除或者限制其責(zé)任的內(nèi)容，在合同訂立時采用足以引起對方注意的文字、符號、字體等特別標(biāo)識，并按照對方的要求對該格式條款予以說明，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，無法證明某保險(xiǎn)公司已經(jīng)履行了應(yīng)盡的提示義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)對其不利的法律后果。示作提示或明確說明的條款不產(chǎn)生效力。郝XX所受傷情已經(jīng)過鑒定機(jī)構(gòu)鑒定為傷殘八級，后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用7000.00元。符合保險(xiǎn)合同約定的身體殘疾的情形。某保險(xiǎn)公司應(yīng)按合同約定給付郝XX殘疾保險(xiǎn)金20萬元、意外醫(yī)療保險(xiǎn)金5萬元。某保險(xiǎn)公司主張的損失補(bǔ)償原則只適用于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，而本案系《保險(xiǎn)法》規(guī)定的人身保險(xiǎn)合同糾紛，并不適用損失補(bǔ)償原則。綜上所述，郝XX請求某保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金25萬元的訴訟請求應(yīng)予以支持。依據(jù)《中華人民共和國合同法》第六十條、《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條、第十六條、第十七條、第十九條、第四十二條、《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（二）》第二條規(guī)定判決：中國太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾中心支公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付郝XX保險(xiǎn)金25萬元。案件受理費(fèi)5050.00元,減半收取2525.00元，由中國太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾中心支公司負(fù)擔(dān)。
二審審理期間，雙方當(dāng)事人均未提交新的證據(jù)。
經(jīng)二審審理查明，二審查明的事實(shí)與一審認(rèn)定的事實(shí)一致，不再贅述。
本院認(rèn)為，本案中郝XX所在單位齊市環(huán)衛(wèi)處為郝XX等920人在某保險(xiǎn)公司投保了《無憂團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》，其中意外身故、殘疾、燒燙傷每人保險(xiǎn)金額20萬元，意外醫(yī)療費(fèi)每人保險(xiǎn)金額5萬元。投保人已足額繳納了保費(fèi)，保險(xiǎn)合同合法、有效。在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人郝XX發(fā)生了保險(xiǎn)事故，經(jīng)鑒定構(gòu)成了八級傷殘，因此，某保險(xiǎn)公司應(yīng)依據(jù)保險(xiǎn)合同的約定全面履行理賠義務(wù)。保險(xiǎn)公司雖上訴主張應(yīng)依據(jù)相關(guān)的保險(xiǎn)條款的約定，按照《人身保險(xiǎn)殘疾評定標(biāo)準(zhǔn)》評定傷殘等級并按給付比例表中對應(yīng)的比例進(jìn)行賠付，但至本案二審審理中保險(xiǎn)公司均未能提供充分證據(jù)證明已向投保人或被保險(xiǎn)人提供了該保險(xiǎn)條款，并對該條款中的免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及法律后果進(jìn)行明確說明。郝XX所受傷殘已經(jīng)司法鑒定機(jī)關(guān)作出鑒定意見，確定為八級傷殘，該鑒定依據(jù)是國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。而保險(xiǎn)公司提出的鑒定依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)系其行業(yè)內(nèi)部規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，案涉鑒定意見無不當(dāng)。某保險(xiǎn)公司的以上上訴理由不予支持。關(guān)于殘疾保險(xiǎn)金給付數(shù)額問題，因郝XX所受損傷為八級傷殘，其傷殘賠償金數(shù)額為117,582.00元，且該數(shù)額未超過《無憂團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》基本保險(xiǎn)金額限額，故郝XX就該保險(xiǎn)應(yīng)獲得的殘疾賠償金應(yīng)為117,582.00元。綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請求部分成立。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
一、撤銷黑龍江省齊齊哈爾市龍沙區(qū)人民法院（2017）黑0202民初949號民事判決；
二、改判：某保險(xiǎn)公司于本判決送達(dá)之日起十日內(nèi)給付郝XX保險(xiǎn)理賠金167,582.00元。
如果未按判決指定的期間履行給付金錢的義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費(fèi)5050.00元,減半收取2525.00元，由中國太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾中心支公司負(fù)擔(dān)1826.00元，由郝XX負(fù)擔(dān)699.00元；二審案件受理費(fèi)5050.00元，由中國太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾中心支公司負(fù)擔(dān)3651.00元，由郝XX負(fù)擔(dān)1399.00元。
本判決為終審判決。
審判長　王　雷
審判員　梁　英
審判員　嚴(yán)鳳蘭
二〇一七年十月二十三日
書記員　楊　超