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（2017）吉0622民初157號 人身保險合同糾紛 一審 民事 靖宇縣人民法院 2017-08-29

原告：于XX，男，漢族，無職業(yè)，住靖宇縣。
被告：某保險公司，住所：北京市西城區(qū)。
負責人：蘇XX，系經(jīng)理。
委托代理人：孫XX，北京市北斗鼎銘律師事務所律師。
原告于XX訴被告人身保險合同糾紛一案，本院于2017年2月13日立案受理，依法適用簡易程序，于2017年8月7日公開開庭進行了審理。原告于XX，被告某保險公司的委托代理人孫XX到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
于XX向本院提出訴訟請求：依法判令某保險公司賠付其意外傷害保費150000元（300000X50%）及意外傷害住院津貼640元。事實和理由：2015年11月6日，其與某保險公司簽訂了人身保險合同，保單號為ABXXX60E02015Z301514B，約定意外傷害保額為300000元，意外住院津貼每天80元。在保險責任期限內(nèi)，即2015年11月16日，原告在北京市昌平區(qū)陽坊鎮(zhèn)西貫市村手串加工店（店主石龍）處加工木料時，不慎被電鋸鋸斷左手腕，經(jīng)北京市中正司法鑒定所鑒定為傷殘6級傷殘,2017年1月19日，被告向原告發(fā)送拒賠通知書，故于XX訴至法院。
某保險公司辯稱：一、其不同意向原告理賠。理由為原告左手腕斷傷，不屬于意外，故不屬于保險賠償范疇。根據(jù)保險條款第十條約定，被保險人意外情形的構(gòu)成應該是人力所不能控制的情況，不能事先預知的情況，而本案從原告陳述其受傷經(jīng)過以及保險公司人員勘察的情況來看，原告受傷的地點為手串點，但手串的制作應該由專業(yè)的人員用專業(yè)方法制作，可原告不屬于專業(yè)人員。原告是在手串店老板不在期間操作的，且其違反操作流程，故意將卡尺拿掉，不能排除原告故意為之。原告的受傷應當有預見性，不符合保險條款所約定的外來的突發(fā)的因素。二、保險條款責任免除部分第十一條第二項約定，被保險人自致形成的保險事故，保險公司不予賠償，本案中，根據(jù)原告描述的受傷經(jīng)過以及手串店老板的陳述表明原告的傷屬其自致形成，故保險公司不應擔責。三、原告未按被告要求提交佐證其意外事故證明，只有就醫(yī)機構(gòu)的就醫(yī)診療證明，被告認為醫(yī)療證明只能表明受傷狀態(tài)，不能表明受傷成因。四、原告曾向被告提供虛假證明，按照理賠要求，保險公司不應理賠。同時，在平安人壽保險公司的另案訴訟中，就原告的傷情成因已經(jīng)委托天津明正司法鑒定中心鑒定，結(jié)論為原告的傷情按其陳述無法形成。綜上，被告拒絕理賠。
經(jīng)本院審理查明，2015年11月6日，于XX向某保險公司投保了個人人身意外傷害保險（保單號為ABXXX60E02015Z301514B），包括：個人人身意外傷害保險（保險金額為300000元）、附加意外傷害醫(yī)療保險（保險金額為30000元）、附加意外傷害住院津貼保險（每天80元）。被保險人為于XX，保險人為某保險公司。保險期間為2015年11月9日零時起至2016年11月8日二十四時止。于XX在2015年11月16日加工木料過程中被電鋸將左手鋸斷，因傷情嚴重，在北京市紅十字會急診搶救中心住院治療，診斷為：左腕關節(jié)離斷傷，住院8天。后經(jīng)北京市中正司法鑒定所對于XX的損傷進行傷殘等級鑒定，鑒定意見為于XX的傷殘程度屬六級。
上述事實有經(jīng)過庭審質(zhì)證的書證、鑒定意見和當事人陳述等證據(jù)證明，本院予以確認。
本院認為：本案系人身保險合同糾紛，于XX與某保險公司的保險合同依法成立、有效，于XX在保險合同約定的保險期間內(nèi)因意外事故致使身體受到傷害住院治療并構(gòu)成殘疾，屬于保險事故，太平洋人壽保險公司雖主張于XX的左腕關節(jié)離斷傷不符合意外事故中的“非本意”條件所致，認為該傷害不屬于意外保險責任范疇，對此于XX不予認可，某保險公司未提證據(jù)證明于XX所受傷害是由他人或自己自傷造成，故某保險公司應當按照約定的保險金額予以理賠。關于于XX要求的理賠數(shù)額符合保險合同約定及法律規(guī)定，本院予以確認。故于XX要求某保險公司給付意外傷害保險金150000元及意外傷害住院日額保險金700元的訴訟請求，本院予以支持。
綜上，根據(jù)《中華人民共和國合同法》第一百零七條“當事人一方不履行合同義務或者履行合同義務不符合約定的，應當承擔繼續(xù)履行、采取補救措施或者賠償損失等違約責任”之規(guī)定，判決如下：
被告某保險公司在判決生效后十日內(nèi)賠付于XX意外傷害保險金150000元（300000元X50%=150000元），及意外傷害住院保險金640元（80元X8天=800元），共計150640元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費3312元，減半收取1656元，由某保險公司負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于吉林省白山市中級人民法院。
審判員　　張立文
二一七年八月二十九日
書記員　　施　文