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（2016）蘇0591民初5505號 人身保險合同糾紛 一審 民事 蘇州工業(yè)園區(qū)人民法院 2016-12-19

原告：蘇州沁園綠化工程有限公司，住所地江蘇省蘇州市相城經(jīng)濟開發(fā)區(qū)，組織機構(gòu)代碼77200842-4。
法定代表人：胡X，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：吳XX，男，漢族，市相城區(qū)，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：王XX，江蘇道金律師事務(wù)所律師。
被告：某保險公司，住所地江蘇省蘇州工業(yè)園區(qū)。
主要負責(zé)人：趙XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：韓XX，女，漢族，住安徽省蚌埠市五河縣，該公司員工。
委托訴訟代理人：何XX，男，漢族，，該公司員工。
原告蘇州市沁園綠化工程有限公司（以下簡稱“沁園綠化公司”）訴被告保險合同糾紛一案，本院于2016年6月27日立案受理后依法適用簡易程序，由代理審判員陳晨獨任審理。后因案情復(fù)雜，本案依法轉(zhuǎn)為普通程序，并由代理審判員陳晨與人民陪審員徐家騮、魏淼澄組成合議庭進行審理。本院于2016年7月25日、10月9日公開開庭審理了本案。原告沁園綠化公司的委托訴訟代理人王XX（第一、二次）、吳XX（第二次），被告某保險公司的委托訴訟代理人何XX（第一次）、韓XX（第一、二次）到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告沁園綠化公司向本院提出訴訟請求：1、判令被告支付保險賠償金39000元（其中醫(yī)療費用30000元、誤工費用9000元），并按同期銀行貸款利率支付自2015年11月9日起至判決確定給付之日止的延期付款利息；2、判令被告承擔(dān)本案的訴訟費用。事實與理由：原告員工鄧阿木因工作不慎致使胸背部受傷疼痛，于2015年1月20日至蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診并住院手術(shù)治療，共花費醫(yī)療費用六萬余元，原告承擔(dān)了醫(yī)療費用。被告承保原告的雇主責(zé)任險，保險期間為2014年7月22日至2015年7月21日，故原告收到鄧阿木的病歷資料和醫(yī)療票據(jù)后，根據(jù)被告要求，向被告提交了病歷資料、醫(yī)療票據(jù)、事發(fā)經(jīng)過說明等資料并提出理賠申請。但被告一直借故不履行保險賠償金支付義務(wù)。
被告某保險公司辯稱：1、保單所附工作人員基本情況清單載明鄧阿木為管理人員，不應(yīng)當(dāng)是從事挑重物的體力勞動人員。2、原告在事故發(fā)生后未及時報案，導(dǎo)致無法查明事故事實，無法核實事故是否屬于保險責(zé)任。我公司在接到原告索賠請求后，已發(fā)函告知原告補充材料證實事故原因，并將索賠材料退還給原告，但原告未補充相關(guān)材料。原告不能提供確實充分的證據(jù)證明事故的性質(zhì)及原因，無法證明事故是否屬于保險責(zé)任。保險人對于無法核實的部分，不承擔(dān)賠償責(zé)任。3、原告提交的醫(yī)療費票據(jù)均為復(fù)印件，且依據(jù)保單，需要在扣除統(tǒng)籌支付部分后再扣除100元免賠額，剩余部分在保險金額范圍內(nèi)按照80%比例給付醫(yī)療保險金。4、對于原告要求的延期付款利息，因未與我公司達成賠償協(xié)議、未約定賠款支付日期，因此不存在延期付款利息的問題。
原告沁園綠化公司為證實其主張，向本院提交了以下證據(jù)材料：
1、雇主責(zé)任險保險單正本、被保險人員名單各一份，證明原被告之間存在雇主責(zé)任保險合同關(guān)系，約定醫(yī)療費用責(zé)任限額為3萬元，誤工費用每天50元，限額180天；
2、住院病案首頁、入院記錄、手術(shù)記錄、出院小結(jié)、住院收費票據(jù)、結(jié)算明細、門診掛號清單、診療費藥費清單，均為打印件加蓋蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院病歷專用章，證明鄧阿木在工作中挑重物導(dǎo)致胸背部痛到醫(yī)院就診并住院手術(shù)治療，產(chǎn)生住院費58341.03元、門診費用3036.5元；
3、病假證明單兩份，證明醫(yī)生囑咐鄧阿木術(shù)后休息六月；
4、一次性工傷補償協(xié)議書，證明原告與鄧阿木達成補償協(xié)議，原告合計支付鄧阿木工傷補助金57000元。
被告某保險公司對上述證據(jù)發(fā)表質(zhì)證意見如下：對于第一組證據(jù)真實性不持異議；第二組證據(jù)中醫(yī)療費發(fā)票均為復(fù)印件，不能證明受傷是在工作期間，是否因為工作原因?qū)е?；對于第三組證據(jù)的真實性、關(guān)聯(lián)系不持異議；對于第四組證據(jù)真實性不持異議。
被告某保險公司向本院提交了以下證據(jù)材料：
中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司雇主責(zé)任保險A條款，證明投保人、被保險人有義務(wù)向保險人提供所能提供的資料證實事故是否屬于保險責(zé)任，被保險人未按約定提供索賠單證的，導(dǎo)致保險人無法核實損失的，保險人不承擔(dān)賠償責(zé)任。
原告沁園綠化公司對上述證據(jù)發(fā)表質(zhì)證意見如下：對保險條款真實性無異議，但該條款系被告提供的格式條款，但被告在交付保險單和條款、發(fā)票時并未履行對保險條款的明確說明或解釋義務(wù)。
經(jīng)審理查明，2014年7月21日，原告沁園綠化公司向被告某保險公司投保雇主責(zé)任險保險，同日，被告某保險公司向沁園綠化公司出具《雇主責(zé)任險保險單》（保險單號：0914275373），該保險單載明：被保險人名稱為沁園綠化公司，被保險人工作人員人數(shù)為55人，普通員工（生產(chǎn)）傷亡責(zé)任限額為每人500000元，普通員工（生產(chǎn)）醫(yī)療費用責(zé)任限額為每人30000元，保險期間自2014年7月22日零時起，到2015年7月21日二十四時止，保險費已全部交清。該保險單所附特別約定載明：1、對被保險人所支出的必要合理的、符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的醫(yī)療費用，保險人扣除人民幣100元免賠額后，在保險金額范圍內(nèi)，按80%比例給付醫(yī)療保險金；2、本保單項下每人誤工費用免賠天數(shù)為3天，申報誤工費用為50元/天，最高賠償為180天。鄧阿木在該保單所附工作人員基本情況清單內(nèi)，載明年齡67歲，雇員工種為管理人員。
該保單所附雇主責(zé)任保險A條款第二十二條載明：“知道保險事故發(fā)生后，被保險人應(yīng)該及時通知保險人，并書面說明事故發(fā)生的原因、經(jīng)過和損失情況；故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔(dān)賠償責(zé)任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當(dāng)及時知道保險事故發(fā)生的除外?！钡诙鍡l載明：“被保險人請求賠償時，應(yīng)向保險人提供保險單正本、索賠申請、損失清單、有關(guān)事故合法有效的證明文件，被保險人與受害人之間存在勞動關(guān)系的合法的、有效的證明材料、有關(guān)的法律文書或和解協(xié)議、診療記錄、檢驗報告、費用原始單據(jù)、支付憑證、以及投保人、被保險人能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料。被保險人未履行欠款規(guī)定的索賠單證提供義務(wù)，導(dǎo)致保險人無法核實損失的，保險人對無法核實部分不承擔(dān)賠償責(zé)任?！?br>2015年1月28日，鄧阿木因挑重物致胸背痛8天在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院，收住入院病因為:“T6、T8壓縮性骨折（新鮮）；骨質(zhì)疏松癥；T12壓縮性骨折KP術(shù)后”。2015年1月30日，鄧阿木接受手術(shù)，術(shù)中診斷為T6、T8壓縮性骨折，手術(shù)名稱為椎體球囊擴張脊椎后凸成形術(shù)（T6、T8）。2015年2月1日，鄧阿木出院，出院診斷為T6、T8壓縮性骨折（新鮮）；骨質(zhì)疏松癥；T12壓縮性骨折KP術(shù)后。共花費門診費3036.5元、住院費58341.03元。2016年9月18日，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院補開病假證明，載明鄧阿木因T6、T8；KP術(shù)后應(yīng)當(dāng)自2015年2月1日、2015年5月1日起分別休息三個月。
2016年6月29日，原告沁園綠化公司與鄧阿木在蘇州市相城區(qū)黃埭法律服務(wù)所達成一次性工傷補償協(xié)議，約定沁園綠化公司向鄧阿木合計支付補助金57000元，鄧阿木向本院陳述該款項原告已支付完畢。
上述事實，有原告提交的雇主責(zé)任險保險單正本、被保險人員名單、住院病案首頁、入院記錄、手術(shù)記錄、出院小結(jié)、住院收費票據(jù)、結(jié)算明細、門診掛號清單、診療費藥費清單、病假證明單、一次性工傷補償協(xié)議書，被告提交的雇主責(zé)任保險A條款等證據(jù)及當(dāng)事人陳述予以佐證，雙方當(dāng)事人均不持異議，本院予以確認。
針對被告某保險公司提出原告未及時提供索賠單據(jù)導(dǎo)致難以確定事故發(fā)生性質(zhì)、原因及損失；鄧阿木系管理人員不應(yīng)從事挑重物工作；原告提交的醫(yī)療費票據(jù)均為復(fù)印件的情況，本院要求本案所涉保險經(jīng)辦人員李筱紅到庭接受詢問，其陳述如下：“事故發(fā)生時原告就聯(lián)系我了，按照正常流程我就讓他先去住院治療，待健康恢復(fù)后再行理賠。出院后原告提交材料向我司理賠，材料有身份證復(fù)印件、出院小結(jié)、用藥清單、病歷卡、醫(yī)藥費發(fā)票、理賠申請，材料應(yīng)該是全的，后來我司理賠員何XX跟我說本次事故不在理賠范圍內(nèi)，讓我把材料退還給原告，他把材料放在他自己桌上讓我去拿，我沒有去拿，過了幾天向他拿的時候他說找不到了。保險單所附工作人員基本情況清單是原告提供的，但是所有人的責(zé)任限額都是按照普通員工（生產(chǎn)）費率購買的，雖然原告所屬行業(yè)不是高風(fēng)險的，但卻是按照此行業(yè)的最高風(fēng)險承保的?！北桓婺潮ｋU公司對李筱紅關(guān)于理賠材料未退還原告的陳述予以認可。
關(guān)于原告要求被告按銀行同期貸款利率支付自2015年11月9日起至判決確定給付之日止的延期付款利息的主張。原告向本院提交了原告出具的聯(lián)系函，擬證明被告不履行支付賠償金的義務(wù)，故自該日起要求被告支付遲延利息。被告對該份聯(lián)系函真實性不持異議，但認為被告已履行了拒絕賠付的告知義務(wù)，不存在怠于賠償?shù)那樾巍?br>本院認為，原、被告雙方之間的雇主責(zé)任險保險關(guān)系系雙方真實意思表示，合法成立有效。
原告沁園綠化公司在索賠過程中向被告某保險公司提交了索賠所需材料，被告某保險公司負有妥善保管上述材料的義務(wù)，因某保險公司工作人員疏忽，將索賠材料丟失，又據(jù)此主張原告提交的證據(jù)材料為復(fù)印件，認為原告未履行提交索賠單證義務(wù)，導(dǎo)致事故原因、性質(zhì)、損失難以確定的抗辯意見本院不予采信。
關(guān)于被告某保險公司要求扣除醫(yī)療統(tǒng)籌支付金額后再按照保單約定理賠的意見，本院認為被告某保險公司未提交證據(jù)證明本案所涉保險產(chǎn)品在厘定醫(yī)療費用保險費率時已經(jīng)將公費醫(yī)療部分相應(yīng)扣除并按照扣減后的標準收取保險費，故對被告提出的該抗辯意見本院不予采信。依據(jù)保險單特別約定條款第1條之規(guī)定，醫(yī)療保險金為[（3036.5元+58341.03元）-100元]×80%＝49022.024元，該數(shù)額超過了醫(yī)療費用責(zé)任限額30000元，故本案所涉醫(yī)療費用的賠償金為30000元。
關(guān)于原告主張的誤工費，本院認為蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院就鄧阿木T6、T8壓縮性骨折開具了兩份病假證明單，病假時間共6個月（2015年2月1日起至2015年7月31日），被告某保險公司對上述兩份病假證明單真實性亦不持異議，依據(jù)保險單特別約定條款第2條之規(guī)定，誤工費用為（181天-3天）×50元/天＝8900元。
關(guān)于原告主張的遲延付款利息，本院認為保險人收到被保險人給付保險金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時作出核定。保險人未及時履行該義務(wù)的，除支付保險金外，還應(yīng)當(dāng)賠償被保險人因此受到的損失。故原告要求自被告出具聯(lián)系函之日即2015年11月9日起支付遲延付款利息的主張，本院予以支持。
綜上，依照《中華人民共和國合同法》第六十條、《中華人民共和國保險法》第二十三條第二款、《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（三）》第十八條之規(guī)定，判決如下：
被告某保險公司于本判決生效之日起十日內(nèi)在向原告蘇州市沁園綠化工程有限公司支付醫(yī)療費用保險賠償金30000元、誤工費8900元，及按同期銀行貸款利率支付自2015年11月9日起至判決確定的給付日止的遲延利息。
案件受理費776元，由被告某保險公司負擔(dān)（原告同意所預(yù)繳的訴訟費不再退還，由被告在履行本判決時一并支付給原告）。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于江蘇省蘇州市中級人民法院。同時按照國務(wù)院《訴訟費用繳納辦法》規(guī)定向江蘇省蘇州市中級人民法院預(yù)交上訴案件受理費。開戶名：蘇州市中級人民法院，開戶行：中國農(nóng)業(yè)銀行蘇州蘇福路支行，賬號：10×××76。
審　判　長　　陳　晨
人民陪審員　　徐家騮
人民陪審員　　魏淼澄
二一六年十二月十九日
書　記　員　　陳　倩