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（2014）綿民終字第2135號 保險糾紛 二審 民事 綿陽市中級人民法院 2015-03-26

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地：綿陽市。
法定代表人王勇，總經(jīng)理。
委托代理人鐘華，該公司員工。
被上訴人（原審原告）馬XX，男，漢族，四川省安縣人，農(nóng)民。
委托代理人李代義，四川華敏（德陽）律師事務(wù)所。
被上訴人（原審第三人）安縣農(nóng)村信用合作聯(lián)社迎新分社，住所地：安縣。
負責(zé)人楊勁松，該分社主任。
委托代理人陸兵，安縣農(nóng)村信用合作聯(lián)社合規(guī)部總經(jīng)理。
上訴人因與被上訴人馬XX、安縣農(nóng)村信用合作聯(lián)社迎新分社（以下簡稱安縣信用社迎新分社）保險合同糾紛一案，不服安縣人民法院（2014）安民初字第1325號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭公開開庭審理了本案，上訴人某保險公司的委托代理人鐘華、被上訴人馬XX及其委托代理人李代義、被上訴人安縣信用社迎新分社的委托代理人楊勁松、陸兵到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院查明：馬XX于2009年8月14日因災(zāi)后建房向安縣信用社迎新分社借款30，000元，并簽訂了個人借款合同，借款到期日為2012年7月31日，月利率4.5‰。同日，馬XX在安縣信用社迎新分社處投保某保險公司消費貸款者意外傷害保險，安縣信用社迎新分社代辦了投保事宜，保險金額為100，000元，保險期限為2009年8月15日零時起至2010年8月14日二十四時止，第一受益人為安縣信用社迎新分社，第二受益人為馬XX，馬XX在投保人處簽名。保險條款簡介載明“保險責(zé)任：在本合同約定的保險責(zé)任有效期間內(nèi)，若被保險人因遭受意外傷害事故所致身故或全殘，保險人于事故發(fā)生后的第一個貸款歸還日，在保險金額限度內(nèi)，按保險事故發(fā)生時的貸款余額向第一受益人支付保險金，保險給付金超過保險事故發(fā)生時貸款余額的部分，支付給被保險人或者被保險人的受益人，保險責(zé)任終止?！幢M事宜以永安財產(chǎn)保險股份有限公司《消費貸款者意外傷害保險條款（2006版）》為準。”等條款。2010年1月5日11時40分許，蔣斌駕駛的川FXXX18重型自卸貨車與馬XX駕駛的無號牌電瓶三輪車相撞，造成馬XX受傷及車輛受損的交通事故。事發(fā)后，馬XX被送往安縣秀水中心衛(wèi)生院救治，診斷為：1.左脛腓骨中下段開放性粉碎性（骨折）；2.左小腿外旋肌斷裂。因病情惡化，馬XX于2010年1月27日轉(zhuǎn)入中國人民解放軍第520醫(yī)院進行治療，后于2010年3月6日好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：1.左脛腓骨粉碎性骨折術(shù)后傷口不愈合伴感染；2.左小腿神經(jīng)血管肌腱損傷；3.左脛腓骨骨髓炎。后因“左脛腓骨內(nèi)固定滯留1年余”，馬XX于2011年2月28日入中國人民解放軍第520醫(yī)院進行治療，同日出院，出院診斷：1.左脛骨術(shù)后不愈合；2.左脛腓骨術(shù)后內(nèi)固定滯留；3.左脛骨植骨術(shù)后外固定滯留。因“左脛骨骨折術(shù)后骨不愈合3年余”，馬XX于2013年3月7日再次入中國人民解放軍第520醫(yī)院治療，于同日行“左小腿截肢術(shù)”，后于2013年3月13日出院。經(jīng)綿陽維益司法鑒定中心鑒定，馬XX所受損傷傷殘程度為六級傷殘。馬XX向某保險公司索賠無果，因此發(fā)生糾紛，訴至本院。
另查明，截止2010年1月5日，馬XX欠安縣信用社迎新分社借款本金余額為30，000元。
原審法院認為，馬XX與某保險公司簽訂的保險合同，以及與安縣信用社迎新分社簽訂的借款合同是雙方當(dāng)事人真實意思表示，合法有效。雙方所簽保險單正本中約定“……若被保險人因遭受意外傷害事故所致身故或全殘，保險人于事故發(fā)生后的第一個貸款歸還日，在保險金額限度內(nèi)，按保險事故發(fā)生時的貸款余額向第一受益人支付保險金?！幢M事宜以永安財產(chǎn)保險股份有限公司《消費貸款者意外傷害保險條款（2006版）》為準”，保險單正本中對于全殘的含義沒有注解，其內(nèi)涵和外延均不明確。由于該保險條款為格式條款，現(xiàn)雙方對全殘的字義理解發(fā)生爭議，依照《中華人民共和國保險法》第三十條的規(guī)定，對該條款雙方發(fā)生了爭議，又無法作出通常理解與解釋，故應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。某保險公司提交的《永安財產(chǎn)保險股份有限公司消費貸款者意外傷害保險（2006版）保險條款》，無馬XX簽字確認，不能達到某保險公司已向馬XX提示、告知責(zé)任免除及爭議處理等事項的證明目的，故原審法院對該證據(jù)不予確認采信?，F(xiàn)馬XX因交通事故致左小腿截肢，構(gòu)成六級傷殘，屬于人身意外傷害事故，某保險公司應(yīng)當(dāng)在雙方約定的賠償限額內(nèi)進行賠付，馬XX的訴請金額雖未超出賠償限額，但馬XX在庭審中提交的證據(jù)僅能證明其應(yīng)獲殘疾賠償金78，950元，故對該部分賠償金，原審法院予以支持。安縣信用社迎新分社系第一受益人，某保險公司應(yīng)當(dāng)按保險事故發(fā)生時的貸款余額向其支付保險金，保險給付金超過保險事故發(fā)生時貸款余額的部分，應(yīng)當(dāng)向第二受益人（即馬XX）支付。因雙方分歧較大，無法組織雙方進行調(diào)解。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條、《中華人民共和國合同法》第八條、第六十條、《中華人民共和國保險法》第二條、第三十條之規(guī)定，遂判決：一、被告某保險公司在本判決生效后十五日內(nèi)，在應(yīng)當(dāng)賠付給原告的保險金78，950元的限額內(nèi)，支付給第三人安縣農(nóng)村信用合作聯(lián)社迎新分社借款本金30，000元，剩余48，950元支付給原告馬XX。如未按本判決指定的期間履行上述金錢給付義務(wù)，則應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。二、駁回原告馬XX的其他訴訟請求。本案案件受理費2，300元，減半收取1，150元，由被告某保險公司負擔(dān)，現(xiàn)原告馬XX已墊付，在被告某保險公司賠付保險金時一并支付給原告馬XX。
宣判后，某保險公司不服原審判決，向本院提起上訴稱：馬XX在向上訴人投保時，上訴人的相關(guān)工作人員就保險條款內(nèi)容、保險責(zé)任范圍及相應(yīng)的責(zé)任免除等向其進行了說明，馬XX本人也在投保單中投保人及被保險人聲明中簽字進行了確認，表明其已經(jīng)了解保險合同中的各項內(nèi)容。一審法院錯誤認定上訴人未履行明確說明義務(wù)并擴大適用“格式條款”規(guī)定，屬于認定事實不清，適用法律錯誤。請求二審人民法院撤銷原判，依法改判。
被上訴人馬XX答辯稱：一、馬XX在向上訴人投保時，上訴人僅僅提供了保險單正本一份，并未就保險條款中的內(nèi)容進行說明，且保險條款也無馬XX的簽字。一審法院認定事實清楚，適用法律正確，請求二審人民法院駁回上訴，維持原判。
被上訴人安縣信用社迎新分社答辯稱：某保險公司應(yīng)當(dāng)按照借款本金及利息向我社支付賠償金。
二審中，上訴人某保險公司及被上訴人馬XX、安縣信用社迎新分社均沒有新的證據(jù)向本院提供。本院查明的事實與一審一致，予以確認。
本院認為，馬XX在某保險公司處投保消費貸款意外傷害保險，雙方之間形成保險合同關(guān)系。
本案的爭議焦點：某保險公司是否就免責(zé)條款向投保人馬XX盡到了特別說明義務(wù)。經(jīng)查，案涉及到保險條款載明：“在本合同約定的保險責(zé)任有效期內(nèi)，若被保險人因遭受意外傷害事故所致身故或全殘，本公司（即某保險公司）于事故發(fā)生后的第一個貸款歸還日，在保險金額限度內(nèi)按保險事故發(fā)生時的貸款余額向第一受益人支付保險金，保險給付金超過保險事故發(fā)生時貸款余額的部分，支付給被保險人或者被保險人的受益人，保險責(zé)任終止”；“全殘：指《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》第一級所列明的事項…”。依照《最高人民法院關(guān)于保險法司法解釋（二）理解與適用》第九條：“保險人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責(zé)任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險人責(zé)任的條款’”之規(guī)定，案涉保險條款中《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》屬于免責(zé)條款。某保險公司應(yīng)當(dāng)就該條款的內(nèi)容向馬XX作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。本案中，馬XX僅僅在保險單中投保人及被保險人聲明欄簽字，某保險公司未提交證據(jù)證實其就該免責(zé)條款內(nèi)容向馬XX進行了明確說明，故該免責(zé)條款對馬XX不產(chǎn)生效力。由于馬XX因交通事故致其左小腿截肢，經(jīng)鑒定構(gòu)成六級傷殘，屬于人身意外傷害事故，某保險公司應(yīng)當(dāng)在雙方約定的賠償限額內(nèi)進行賠付。一審法院依據(jù)馬XX所提交證據(jù)認定實際賠付金額并無不當(dāng)，本院予以確認。安縣信用社迎新分社稱某保險公司應(yīng)當(dāng)按照借款本金及利息向其支付保險金，但其并未提起上訴，本院不予審理。一審法院認定事實清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款“第二審人民法院對上訴案件，經(jīng)過審理，按照下列情形，分別處理：（一）原判決、裁定認定事實清楚，適用法律正確的，以判決、裁定方式駁回上訴，維持原判決、裁定”之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
本案二審案件受理1802元，由上訴人某保險公司負擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　趙毅
審判員　　羅琴
審判員　　嚴炎
二〇一五年三月二十六日
書記員　　羅婷