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（2014）萬法民初字第08451號 責任保險合同糾紛 一審 民事 重慶市萬州區(qū)人民法院 2015-03-13

原告張XX，男，
委托代理人馮久明，重慶市萬州區(qū)法律援助中心律師。特別授權(quán)。
被告某保險公司。住所地重慶市萬州區(qū)，組織機構(gòu)代碼78423680-3。
負責人蘇頂全，副總經(jīng)理。
委托代理人任勇，該公司員工。
原告張XX訴被告責任保險合同糾紛一案。本院于2014年9月25日受理后，依法由代理審判員趙粹李擔任審判長，與人民陪審員董艾琳、周敦蓉組成合議庭，適用普通程序于2015年1月16日公開開庭進行了審理，原告張XX的委托代理人馮久明，被告某保險公司的委托代理人任勇到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告張XX訴稱，原告投資開設(shè)了萬州區(qū)銘鑫建材經(jīng)營部，該經(jīng)營部名下登記有車牌號為渝HXXX88號貨車一輛。2011年7月8日，張勇駕駛該車在石墊線33KM＋100M處與譚祈付駕駛的無號牌普通二輪摩托車相撞，造成譚祈付當場死亡，摩托車乘客冉建平受重傷的交通事故。經(jīng)交警部門認定，譚祈付與張勇負事故同等責任。冉建平受傷入院搶救治療，張XX先后共計墊付了醫(yī)療費274127.21元，其間，冉建平的妻子馬培會以借條和收條的形式在張XX處借走現(xiàn)金125200元。2012年1月18日，冉建平死亡。后馬培會等人作為原告在石柱縣人民法院提起訴訟，但法院判決未就張XX墊付的274127.21元醫(yī)療費予以處理，并將馬培會在原告處領(lǐng)取的費用75200元予以了抵扣，該部分費用應(yīng)由被告予以理賠。請求：判令被告賠償保險金201648.24元。即：在交強險范圍內(nèi)賠付5620元，在商業(yè)三者險范圍內(nèi)賠償原告墊付的醫(yī)療費120828.24元［（274127.21-5620）÷2×90%］，賠付在判決中已抵扣的75200元。
被告某保險公司辯稱，石柱縣法院已分配了賠償責任，醫(yī)療費以實際產(chǎn)生的為準，按照合同約定應(yīng)當按基本醫(yī)療保險費用核定超出部分費用。應(yīng)當對譚祈付的部分予以預留。
經(jīng)審理查明，2011年5月26日，原告為其登記于萬州區(qū)銘鑫建材經(jīng)營部名下的渝FXXX88號車輛在被告處投保了交強險、車上人員責任險和第三者責任險（保險金額為30萬元），保險期間從2011年5月27日起至2012年5月26日止。2011年7月8日，原告雇傭的駕駛員張勇駕駛被保險車輛行駛至石墊線33KM＋100M處與譚祈付駕駛的無號牌普通二輪摩托車相撞，造成譚祈付當場死亡，摩托車乘客冉建平受重傷，兩車受損的交通事故。經(jīng)交警部門認定，譚祈付與張勇負事故同等責任。冉建平受傷后立即被送往石柱縣人民醫(yī)院搶救治療，2011年8月19日轉(zhuǎn)入重慶三峽中心醫(yī)療治療，2012年1月28日，冉建平死亡。原告在冉建平治療過程中共計墊付了醫(yī)療費274127.21元。冉建平死亡后，其繼承人馬培會等就賠償問題訴至石柱縣人民法院，經(jīng)石柱縣人民法院審理，于2014年7月10日作出（2013）石法民初字第02632號民事判決書（已生效），該判決載明（摘要）：1、渝HXXX88號貨車的所有人為萬州區(qū)銘鑫建材經(jīng)營部，該經(jīng)營部系張XX開設(shè)，不具備法人資格，該車輛實際所有人為張XX；2、對冉建平妻子馬培會在張XX處領(lǐng)取的借款75200元予以認定；3、冉建平死亡的各項損失共計308812.72元，交強險范圍內(nèi)賠償醫(yī)療費4380元，死亡傷殘賠償金限額內(nèi)賠償11萬元，共計114380元，超出交強險范圍內(nèi)的部分由張XX承擔50%的賠償責任，即97216.36元；4、張XX承擔的部分應(yīng)在商業(yè)三者險范圍內(nèi)由保險公司墊付，根據(jù)商業(yè)險合同約定同等責任免賠率為10%，抵扣張XX的借款75200元后，尚余22016.36元，保險公司承擔19814.72元，其余2201.64元為免賠部分，由張XX承擔；5、對張XX墊付的醫(yī)療費274127.21元和被抵扣的75200元，提示張XX按約定向保險公司報銷。
另查明，張XX和萬州區(qū)銘鑫建材經(jīng)營部在投保單“投保人聲明：保險人已將投保險種對應(yīng)的保險條款（包括黑體字部分）向本人作了明確說明，本人已仔細閱讀保險條款，尤其是黑體字部分的條款內(nèi)容，并完全理解，沒有異議?！碧幒灻蜕w章?！栋舶钬敭a(chǎn)保險股份有限公司機動車第三者責任保險條款》載明（摘要）：負事故同等責任的免賠率為10%；保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費用的賠償金額。對于免賠率條款已加粗加黑，但醫(yī)療費核定條款并未加粗加黑。
上述事實，有原告提交的交通事故責任認定書、保險單、判決書、生效證明、醫(yī)療費用清單和發(fā)票，被告提供的保險條款、保險單、承保資料和賠款憑證及雙方的庭審陳述為證，本院予以確認。
本院認為，萬州區(qū)銘鑫建材經(jīng)營部系張XX投資開設(shè)，不具備法人資格，其權(quán)利義務(wù)應(yīng)由張XX實際享有和承擔，故張XX系本案適格原告。萬州區(qū)銘鑫建材經(jīng)營部在被告處為其車輛投保了交強險和第三者責任險并交納了保險費，被告同意投保并簽發(fā)了保險單，雙方保險合同關(guān)系成立，合法有效，應(yīng)受法律保護。根據(jù)道路交通安全法規(guī)定，交通事故損失首先應(yīng)在交強險范圍內(nèi)予以賠償，本案交強險醫(yī)療費限額部分尚余5620元，被告應(yīng)首先在交強險范圍內(nèi)賠償原告已實際支付的醫(yī)療費。因該事故的另一死者譚祈付系當場死亡，且無證據(jù)證明已產(chǎn)生醫(yī)療費用，故被告主張為其預留醫(yī)療費份額不符合法律規(guī)定，本院不予采信。對于被告主張應(yīng)對原告墊付的醫(yī)療費在基本醫(yī)療標準范圍內(nèi)予以核定的主張，本院評析如下：第一、由于傷者在搶救和治療過程中的治療方式和用藥是遵循醫(yī)囑，根據(jù)傷情的不同醫(yī)療單位在實際治療過程有可能會必須采取超出基本醫(yī)療標準的治療措施和用藥，保險合同中約定對超出部分予以核減，實際上減輕和免除了保險人的部分賠償責任，屬于免責條款；第二、根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條之規(guī)定，對于免責條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該免責條款不產(chǎn)生效力。保險人對于免責條款除應(yīng)向投保人進行明確說明外，還需向投保人進行提示，由于保險人對訴爭條款未向投保人進行提示，故不產(chǎn)生效力。綜上，被告無權(quán)以醫(yī)療費核定條款約定為由要求核減保險金。
責任保險賠付是基于被保險人的賠償責任，根據(jù)該原則本院對原告的具體請求金額評述如下：第一、交強險醫(yī)療費限額部分5620元應(yīng)由被告全額賠付原告；第二、除交強險外的部分，原告應(yīng)承擔的賠償額為231469.97元［（274127.21-5620）×50%＋97216.36元］，該部分應(yīng)由被告按第三者責任險約定向原告給付保險金208322.97元（231469.97×90%）；第三、被告根據(jù)（2013）石法民初字第02632號民事判決書已在第三者責任險范圍內(nèi)墊付了19814.72元，尚余188508.25元應(yīng)直接賠付給原告。依照《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條、《中華人民共和國保險法》第十七條，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十一條的規(guī)定，判決如下：
被告某保險公司在本判決生效后十日內(nèi)支付原告張XX保險金194128.25元（188508.25元＋5620元）。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費4183元，由被告負擔（此款原告已墊付，被告應(yīng)負擔之金額由其徑付原告）。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于重慶市第二中級人民法院。同時，按照國務(wù)院《訴訟費用交納辦法》的規(guī)定交納上訴案件受理費。遞交上訴狀并收到本院預交上訴費通知書后應(yīng)當及時預交上訴案件受理費。未在本院預交上訴費通知書指定的期限內(nèi)預交上訴案件受理費又未提出緩交、減交、免交申請的，按自動撤回上訴處理。
自本判決內(nèi)容生效后，當事人應(yīng)當自覺履行判決的全部義務(wù)，一方不履行義務(wù)時，權(quán)利人可以從法律文書規(guī)定履行期間的最后一日起二年內(nèi)向本院申請強制執(zhí)行。
審　判　長　　趙粹李
人民陪審員　　董艾琳
人民陪審員　　周敦蓉
二一五年三月十三日
書　記　員　　楊程程