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（2015）鹽商終字第0235號 保險糾紛 二審 民事 鹽城市中級人民法院 2015-06-25

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地在江蘇省阜寧縣。
負責人陶茂華，該公司總經(jīng)理。
委托代理人張凱，江蘇法嶺律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）江蘇省富海重型機械有限公司，住所地在江蘇省阜寧縣阜城鎮(zhèn)條河工業(yè)園區(qū)。
法定代表人陳文將，該公司董事長。
委托代理人周應(yīng)青、徐巍巍，江蘇蘇一律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人江蘇省富海重型機械有限公司（以下簡稱富海公司）保險合同糾紛一案，不服江蘇省阜寧縣人民法院（2014）阜商初字第00503號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭審理了本案。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
富海公司一審訴稱：2012年12月8日，富海公司為單位121名雇員在某保險公司處購買了雇主責任保險，保險期限為2012年12月8日零時起至2013年12月7日24時止，保險責任每人醫(yī)療費保險限額為80000元，傷亡保險限額為300000元。在保險期間內(nèi)，富海公司雇員楊亮亮、盛海明分別于2012年12月15日、2013年1月15日在從事雇傭勞動過程中受傷，經(jīng)勞動保障部門認定，該二人屬于工傷，分別構(gòu)成9級、8級傷殘，經(jīng)勞動仲裁，富海公司向楊亮亮支付工傷待遇90000元、向盛海明支付工傷待遇160000元，上述均不含醫(yī)療費。某保險公司已對楊亮亮、盛海明的前期醫(yī)療費按約定進行了賠償，對后續(xù)治療費7053.01元及工傷待遇250000元沒有理賠。現(xiàn)富海公司訴至法院，請求判決：1、某保險公司按保險合同約定向富海公司支付保險賠償款257053.01元；2、某保險公司承擔本案律師代理費15000元；3、某保險公司承擔本案訴訟費。
某保險公司一審辯稱：富海公司在我公司投保是事實，我公司已經(jīng)賠付了二位傷者的醫(yī)療費用，其他部分依照合同約定，依法處理。
原審法院查明：2012年12月8日，富海公司為單位121名雇員（其中含楊亮亮、盛海明）在某保險公司處購買了雇主責任保險，保險期限為2012年12月8日零時起至2013年12月7日24時止，保險責任，每人醫(yī)療費保險限額為80000元（每次事故免賠500元，500元以上100%賠付）；傷亡保險限額為300000元，每人每次事故及累計相關(guān)法律費用賠償限額為不超過賠償限額的10%。雇主責任保險條款第十條約定，在保險有效期內(nèi)，發(fā)生保險責任范圍內(nèi)的事件，保險人根據(jù)被保險人提供的雇員名冊，對發(fā)生傷、殘、亡的雇員按下列標準賠償：（一）死亡、永久喪失全部／部分工作能力：按保單所附傷殘賠償額度表規(guī)定的百分比乘以出險員工的死亡、傷殘賠償限額賠付。（二）暫時喪失工作能力超過五天（不包括五天）的，在此期間，經(jīng)醫(yī)院證明，每人／天按當?shù)卣嫉淖畹蜕顦藴寿r償工傷津貼，工傷醫(yī)療期滿或確定傷殘程度后停發(fā)，最長不超過1年。如經(jīng)過醫(yī)療機構(gòu)診斷確定為永久喪失全部／部分工作能力，按（一）款確定賠付金額，與應(yīng)付工傷津貼合并在賠償限額內(nèi)予以賠償。（三）醫(yī)療費用：保險人賠償包括掛號費、治療費、手術(shù)費、床位費、檢查費（以300元為限）及非自費藥費部分。但不包括受傷員工的陪護費、伙食費、營養(yǎng)費、交通費、取暖費、空調(diào)費及安裝假肢、假牙、假眼和××用具費用。除緊急搶救外，受傷員工均應(yīng)在縣級以上醫(yī)院或政府有關(guān)部門或承保公司指定的醫(yī)院就診。注：保險人對被保險人所聘用員工個人的上述各項賠償金額，不得超過被保險人依法或勞動合同應(yīng)承擔的責任，最高不超過本保險單規(guī)定的每人的各項賠償金額。死亡和傷殘賠償不得兼得，且與醫(yī)療費用限額不能相互調(diào)劑使用。保險合同簽訂后，原告單位雇員楊亮亮于2012年12月15日、盛海明于2013年1月15日在從事雇傭勞動過程中受傷，后經(jīng)勞動保障部門于2014年4月28日認定，該二人屬于工傷，楊亮亮構(gòu)成9級傷殘、盛海明構(gòu)成8級傷殘。楊亮亮的醫(yī)療費用及盛海明的前期醫(yī)療費用被告已理賠完畢。對其他工傷待遇楊亮亮、盛海明申請勞動仲裁，楊亮亮要求原告支付一次性傷殘補助金36000元、一次性傷殘就業(yè)補助金22731.2元、一次性工傷醫(yī)療補助金48872.08元、停工留薪期工資48000元、交通費500元等計156103.2元。于2014年7月16日經(jīng)勞動仲裁部門主持調(diào)解達成如下協(xié)議：1、楊亮亮與富海公司解除勞動關(guān)系。2、由富海公司支付一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、停工留薪期工資、交通費計90000元。盛海明要求原告支付一次性傷殘補助金44000元、一次性傷殘就業(yè)補助金22731.2元、一次性工傷醫(yī)療補助金95471.04元、停工留薪期工資48000元、交通費500元、護理費3900元、住院伙食補助費420元等計215022.06元。于2014年7月16日經(jīng)勞動仲裁部門主持調(diào)解達成如下協(xié)議：1、盛海明與富海公司解除勞動關(guān)系。2、由富海公司支付一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、停工留薪期工資、交通費、護理費、住院伙食補助費計160000元。上述款項原告已支付給楊亮亮、盛海明。另盛海明于2013年7月15日至21日因手掌發(fā)炎在阜寧縣中醫(yī)院門診用去醫(yī)療費2129.15元；同年10月1日至2013年10月9日因手掌陳舊傷在阜寧縣中醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費用4923.86元，其中合作醫(yī)療基金負擔2799.91元、個人自負2123.95元?，F(xiàn)富海公司訴至法院，請求判決：1、某保險公司按保險合同約定向原告支付保險賠償款257053.01元；2、某保險公司承擔本案律師代理費15000元；3、某保險公司承擔本案訴訟費。
另查明，2012年阜寧縣城鎮(zhèn)居民最低生活費保障標準每月為380元。
原審法院認為：富海公司與某保險公司簽訂的雇主責任保險合同，是雙方當事人的真實意思表示，合法有效，雙方均應(yīng)按約履行。在保險事故發(fā)生后，某保險公司應(yīng)在保險責任范圍內(nèi)賠償富海公司的合理損失。一、關(guān)于傷殘賠償額度的問題。保險條款約定，永久喪失全部／部分工作能力：按保單所附傷殘賠償額度表規(guī)定的百分比乘以出險員工的傷殘賠償限額賠付。某保險公司提供的“傷亡賠償比例表”中××等級為8級、9級的給付比例分別為10%、4%，但該表在富海公司投保時某保險公司并沒有提供給富海公司，而某保險公司未能舉證證明該表是保險條款的組成部分，根據(jù)江蘇省高級人民法院《關(guān)于審理保險合同糾紛案件若干問題的討論紀要》（蘇高法審委（2011）1號）第十五條第三款規(guī)定：“對于依照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》或者《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準》相關(guān)標準評定構(gòu)成八至十級××的，保險人應(yīng)當按照《人身保險××程度與保險金給付比例表》中的七級××標準賠付。”而《人身保險××程度與保險金給付比例表》中××等級為7級的給付比例為10%。故被告應(yīng)以10%的比例賠償原告保險金即分別賠付為30000元。二、關(guān)于工傷津貼的問題。根據(jù)雇主責任保險條款第十條第（二）項約定，暫時喪失工作能力超過五天（不包括五天）的，在此期間，經(jīng)醫(yī)院證明，每人／天按當?shù)卣嫉淖畹蜕顦藴寿r償工傷津貼，工傷醫(yī)療期滿或確定傷殘程度后停發(fā)，最長不超過1年。如經(jīng)過醫(yī)療機構(gòu)診斷確定為永久喪失全部／部分工作能力，按（一）款確定賠付金額，與應(yīng)付工傷津貼合并在賠償限額內(nèi)予以賠償。本案中，富海公司雇員楊亮亮于2012年12月15日、盛海明于2013年1月15日在工作過程中受傷，后經(jīng)勞動保障部門于2014年4月28日認定，該二人屬于工傷，楊亮亮構(gòu)成9級傷殘、盛海明構(gòu)成8級傷殘，因2012年阜寧縣城鎮(zhèn)居民最低生活費保障標準每月為380元，故某保險公司應(yīng)分別賠償工傷津貼各4560元。三、關(guān)于富海公司主張的后續(xù)治療費7053.01元的問題。因該項醫(yī)療費用即為該工傷治療所需的費用，但應(yīng)扣除合作醫(yī)療基金負擔的2799.91元，故某保險公司應(yīng)賠償富海公司4253.19元。四、關(guān)于富海公司要求某保險公司承擔本案律師代理費15000元的訴訟請求。根據(jù)雇主責任保險合同約定，每人每次事故及累計相關(guān)法律費用賠償限額為不超過賠償限額的10%，因此律師代理費以3000元較為適宜。綜上所述，依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十二條、第二十三條的規(guī)定，原審法院判決：一、某保險公司賠償原告富海公司73373.19元。二、某保險公司承擔富海公司律師代理費3000元。三、駁回富海公司的其他訴訟請求。上列一、二項限被告于判決生效后十日內(nèi)履行完畢。（開戶名稱：阜寧縣人民法院；開戶行：中國農(nóng)業(yè)銀行阜寧縣支行；帳戶：40×××91；匯款時須注明案號、原告姓名及審判員姓名）
如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)的，應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費5381元（富海公司已預繳），由某保險公司負擔1709元，富海公司負擔3672元。
上訴人某保險公司不服原審法院判決，向本院提起上訴稱：一、本案是雇主責任險，上訴人在一審中已經(jīng)提供了保險條款及賠償表，該證據(jù)明確載明保險金的賠付比例，8級殘賠付比例為10%，9級殘賠付比例為4%，本案保險金額為30萬元，故賠付金額應(yīng)為3萬元和1.2萬元，一審法院依據(jù)人身意外傷害保險的相關(guān)規(guī)定按照10%賠付沒有依據(jù)。二、保險條款規(guī)定工傷津貼的賠付至治療期滿或確定傷殘程度之日，最長不超過一年，而一審法院按照一年的時間計算工傷津貼缺乏事實和法律依據(jù)。三、被上訴人雖然提交了支付律師費的證據(jù)，但該費用不符合江蘇省司法廳相關(guān)規(guī)定，上訴人不應(yīng)承擔被上訴人多支付的律師費。請求撤銷一審判決，依法予以改判。
被上訴人富海公司答辯稱：一、保險條款中雖然規(guī)定了按照保單所附傷殘賠償額度表規(guī)定的百分比賠償，但是上訴人提供給被上訴人的保單并未附傷殘賠償額度表，該表對被上訴人不具有約束力。一審法院參照江蘇省高級人民法院相關(guān)規(guī)定，按照10%比例賠付并無不當。二、保險條款規(guī)定的工傷津貼，實際應(yīng)為停工留薪工資，該工資應(yīng)以受傷員工工資為標準，一審法院按照當?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘藴拭吭?80元，減少了保險公司的賠付責任。該條款是格式條款，上訴人未履行明確說明，應(yīng)屬于無效條款。三、被上訴人為此次訴訟支付律師費1.5萬元，一審法院確認由上訴人承擔3000元律師費，實際是降低了上訴人的保險責任。請求二審法院駁回上訴，維持原判。
本院經(jīng)審理查明，原審法院認定事實屬實，本院予以確認。
本院另查明，上訴人某保險公司在一審期間提供了傷亡賠償比例表一份，載明8級殘賠付比例為10%，9級殘賠付比例為4%。被上訴人富海公司對此不予認可，認為上訴人提供的保險條款中僅有兩頁共26條，沒有所謂的附錄：“傷亡賠償比例表”；同時被上訴人持有的保險條款載明的是傷殘賠償額度表，而不是上訴人提供的所謂傷亡比例表，故上訴人主張的比例表客觀上是不存在的，對被上訴人沒有約束力。
本案主要的爭議焦點：一、傷殘賠償額度表是否已經(jīng)交付被上訴人，傷殘部分如何賠付；二、一審判決按照一年時間賠付工傷津貼是否合理；三、一審判決支持律師費3000元是否過高
本院認為：上訴人某保險公司與被上訴人富海公司簽訂的保險合同系雙方當事人的真實意思表示，不違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定，應(yīng)為有效。保險事故發(fā)生后，上訴人某保險公司應(yīng)當按照約定給付賠償金。一、保險條款規(guī)定，死亡、永久喪失全部或部分工作能力，按保單所附傷殘賠償額度表規(guī)定的百分比乘以出險員工的死亡、傷殘賠償限額賠付。因上訴人提供給被上訴人的保單上并未載明傷殘賠償額度表，上訴人也未提供證據(jù)證明保險條款載明的傷殘賠償額度表就是上訴人提供的傷亡賠償比例表，且已經(jīng)將傷殘賠償額度表交付并明確告知被上訴人，故原審法院參照人身保險××程度與保險金給付比例表中7級殘的給付比例10%賠償保險金并無不當。二、保險條款規(guī)定，工傷津貼計算的時間是工傷醫(yī)療期滿或確定傷殘程度后停發(fā)，最長不超過一年。被上訴人的兩名雇員楊亮亮、盛海明分別于2012年12月15日、2013年1月15日在從事勞動過程中受傷，2014年4月28日經(jīng)勞動保障部門確定傷殘程度，已經(jīng)超過一年。故原審法院按照一年期限賠償工傷津貼并無不當。三、保險條款規(guī)定，每人每次事故及累計相關(guān)法律費用賠償限額為不超過賠償限額的10%，原審法院酌情支持律師費3000元并未超過相關(guān)規(guī)定。綜上，上訴人某保險公司的上訴理由均不能成立，本院不予支持。原審法院判決認定事實清楚，判決并無不當，應(yīng)予維持。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判決。
二審案件受理費1709元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　李曉平
審　判　員　張晨陽
代理審判員　陳　嫻
二〇一五年六月二十五日
書記員（代）　鄭成萍