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（2015）揭中法民二終字第87號(hào) 責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 揭陽(yáng)市中級(jí)人民法院 2015-07-10

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。住所地：廣東省揭陽(yáng)市東山區(qū)。
負(fù)責(zé)人：鄭XX，總經(jīng)理。
委托代理人：江XX、楊XX，系該公司員工。
被上訴人（原審原告）：張XX，男，漢族，住廣東省揭陽(yáng)市藍(lán)城區(qū)。
委托代理人：袁XX，廣東榕江律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人張XX責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服廣東省榕城區(qū)人民法院（2014）揭榕法民二初字第152號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院受理后依法組成合議庭進(jìn)行了審理，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院經(jīng)審理查明：張XX為粵VXXX89號(hào)轎車的所有人，具有駕駛資格。張XX為該車在某保險(xiǎn)公司投保了機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)（下稱交強(qiáng)險(xiǎn)）及商業(yè)第三者責(zé)任保險(xiǎn)（下稱商業(yè)三者險(xiǎn)），保險(xiǎn)期間均為2013年9月29日0時(shí)起至2014年9月28日24時(shí)止，并投保了不計(jì)免賠。交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額為人民幣（下同）122000元，其中死亡傷殘賠償限額110000元，醫(yī)療費(fèi)用賠償限額10000元，財(cái)產(chǎn)損失賠償限額2000元。商業(yè)三者險(xiǎn)保險(xiǎn)賠償限額為500000元，并投保了不計(jì)免賠。
另查明，2014年1月7日14時(shí)50分左右，張XX駕駛粵VXXX89號(hào)轎車沿揭陽(yáng)市金潤(rùn)小區(qū)前沿江路自東向西行駛，行至金潤(rùn)小區(qū)“悅?cè)缜濉鼻奥范纬嚂r(shí)，與黃**所騎的自行車發(fā)生碰撞，造成黃**受傷及二車損壞的交通事故。揭陽(yáng)市公安局交通警察支隊(duì)市區(qū)二大隊(duì)于2014年1月20日作出《道路交通事故認(rèn)定書》。黃**以機(jī)動(dòng)車交通事故糾紛向原審法院提起訴訟，2014年7月28日，原審法院對(duì)該案作出（2014）揭榕法交初字第78號(hào)民事判決書，認(rèn)定對(duì)交通事故中黃**的損失費(fèi)用在交強(qiáng)險(xiǎn)限額內(nèi)先予賠償，超過交強(qiáng)險(xiǎn)部分，按80%在商業(yè)三者險(xiǎn)限額內(nèi)予以賠償。黃**住院期間醫(yī)療費(fèi)30883.77元。某保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)限額內(nèi)賠償黃**醫(yī)療費(fèi)10000元，護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、精神損害撫慰金8022.79元，共18022.79元。余款24483.77元，按80%計(jì)19587.02元，由某保險(xiǎn)公司在商業(yè)三者險(xiǎn)限額內(nèi)賠償。黃**賠償總額為37609.81元，抵除張XX在事故發(fā)生后已墊付黃**14677元，黃**實(shí)際取得的賠償款為22932.81元。因賠償數(shù)額在保險(xiǎn)限額內(nèi)，黃**請(qǐng)求張XX承擔(dān)賠償責(zé)任及訴訟請(qǐng)求中賠償數(shù)額超過部分，均予駁回。該判決書判決某保險(xiǎn)公司在判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)賠償黃**22932.81，駁回黃**的其他訴訟請(qǐng)求?，F(xiàn)該判決書已發(fā)生法律效力。之后，張XX向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，某保險(xiǎn)公司付還張XX9055.6元，拒絕支付余款5621.4元。某保險(xiǎn)公司主張?jiān)摽钕蛋椿踞t(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，剔除了非醫(yī)保項(xiàng)目。同時(shí)，某保險(xiǎn)公司主張涉案車輛自2011年9月29日至2014年9月28日在某保險(xiǎn)公司處連續(xù)投保，某保險(xiǎn)公司已就保險(xiǎn)條款的免除事項(xiàng)向張XX作出了書面的告知義務(wù)，張XX也已簽名確認(rèn)，張XX對(duì)某保險(xiǎn)公司的主張予以否認(rèn)，并提出簽名是偽造的。某保險(xiǎn)公司對(duì)于免除事項(xiàng)的后果等的具體告知內(nèi)容未在書面予以明確說明，現(xiàn)雙方就投保時(shí)免除事項(xiàng)的具體說明情況意見不一。
張XX于2014年9月22日向原審法院起訴，請(qǐng)求判令：1.某保險(xiǎn)公司在商業(yè)三者險(xiǎn)限額內(nèi)賠償張XX5621.4元及利息（自2014年8月12日起至還款之日止，按中國(guó)人民銀行同期同類貸款利率計(jì)）。二、訴訟費(fèi)用由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
原審法院認(rèn)為，張XX向某保險(xiǎn)公司投保，雙方保險(xiǎn)合同關(guān)系成立、有效。某保險(xiǎn)公司向張XX出具保險(xiǎn)單，是雙方真實(shí)意思表示，內(nèi)容未違反法律法規(guī)禁止性規(guī)定，對(duì)雙方均具有約束力。張XX使用被保險(xiǎn)車輛時(shí)與第三人發(fā)生碰撞，造成第三人受傷，張XX作為投保人，有權(quán)要求某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)賠償限額內(nèi)予以賠償，某保險(xiǎn)公司應(yīng)按約進(jìn)行理賠。對(duì)于張XX投保的車輛在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的交通事故，某保險(xiǎn)公司應(yīng)依照合同的約定在保險(xiǎn)的金額范圍內(nèi)承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的義務(wù)。張XX因交通事故而墊付給黃**14677元。某保險(xiǎn)公司主張基于保險(xiǎn)條款的免除事項(xiàng)，非醫(yī)保用藥部分不予賠償，不應(yīng)由其承擔(dān)。首先，某保險(xiǎn)公司雖主張已就保險(xiǎn)條款的免除事項(xiàng)向張XX作出了書面的告知義務(wù)，但張XX予以否認(rèn)。作為格式條款，某保險(xiǎn)公司對(duì)于免除事項(xiàng)的后果等的具體告知內(nèi)容未在書面予以明確說明，現(xiàn)雙方就投保時(shí)免除事項(xiàng)的具體說明情況表述不一。其次，（2014）揭榕法交初字第78號(hào)民事判決書中已經(jīng)確認(rèn)大地財(cái)保公司在交強(qiáng)險(xiǎn)、商業(yè)三者險(xiǎn)的賠償限額內(nèi)賠償黃**37609.81元，抵除張XX墊付的14677元，賠償黃**22932.81元。某保險(xiǎn)公司并未提起上訴，該判決已經(jīng)生效。第三，某保險(xiǎn)公司未能舉證證明黃**所用非醫(yī)保藥物并非必需的治療需要，且張XX本身也無法控制在醫(yī)療救治過程中醫(yī)生對(duì)第三人的用藥情況。據(jù)此，某保險(xiǎn)公司的該項(xiàng)主張，不予支持。（2014）揭榕法交初字第78號(hào)民事判決書確定對(duì)交通事故中黃**的損失費(fèi)用在交強(qiáng)險(xiǎn)限額內(nèi)先予賠償，超過交強(qiáng)險(xiǎn)部分，按80%在商業(yè)三者險(xiǎn)限額內(nèi)予以賠償。黃**住院期間醫(yī)療費(fèi)30883.77元，某保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)限額內(nèi)賠償張XX醫(yī)療費(fèi)10000元。經(jīng)計(jì)算，余下醫(yī)療費(fèi)20883.77元按80%計(jì)為16707.02元，由某保險(xiǎn)公司在商業(yè)三者險(xiǎn)限額內(nèi)賠償。張XX因交通事故墊付醫(yī)療費(fèi)14677元，某保險(xiǎn)公司已付張XX9055.6元，尚余5621.4元。張XX請(qǐng)求余款5621.4元由某保險(xiǎn)公司在商業(yè)三者險(xiǎn)限額內(nèi)賠償，不違反法律禁止性規(guī)定，可予支持。關(guān)于張XX請(qǐng)求某保險(xiǎn)公司支付利息的主張，因保險(xiǎn)合同沒有約定給付保險(xiǎn)金的期限，所以張XX的該主張不予支持。依照《中華人民共和國(guó)合同法》第八條、第一百零七條和《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十四條的規(guī)定，判決如下：一、某保險(xiǎn)公司應(yīng)于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)支付給張XX保險(xiǎn)賠償金5621.4元。二、駁回張XX的其他訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)（減半收?。?5元，由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
某保險(xiǎn)公司不服原審判決，向本院提起上訴，請(qǐng)求：1.撤銷一審判決，改判某保險(xiǎn)公司可依法扣除張XX墊付費(fèi)用中非醫(yī)保項(xiàng)目費(fèi)用。2.本案訴訟費(fèi)用、鑒定費(fèi)由張XX承擔(dān)。事實(shí)和理由是：一審法院判決某保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)張XX墊付的所有醫(yī)療費(fèi)用事實(shí)不清，依據(jù)不足。首先，某保險(xiǎn)公司與張XX為保險(xiǎn)合同關(guān)系，雙方簽訂了保險(xiǎn)合同，對(duì)于其中免責(zé)條款雙方都已知悉并且簽名確認(rèn)，免責(zé)條款也已經(jīng)按《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（二）》第十一條規(guī)定用特殊字體標(biāo)注，證明某保險(xiǎn)公司已經(jīng)盡到了告知義務(wù)，而保險(xiǎn)合同則為雙方當(dāng)事人平等自愿的意思表示，某保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)合同約定按照當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定剔除其中非醫(yī)保用藥有法可依。若張XX執(zhí)意稱保單上簽名為偽造，其應(yīng)承擔(dān)舉證責(zé)任。某保險(xiǎn)公司有人證可以出庭作證與張XX當(dāng)面對(duì)質(zhì)，而且也申請(qǐng)筆跡鑒定，以證明投保單上所簽名是張XX本人所簽。其次，《廣東省高級(jí)人民法院關(guān)于審理保險(xiǎn)合同糾紛案件若干問題的指導(dǎo)意見》第二十條明確規(guī)定：“對(duì)醫(yī)療費(fèi)賠付標(biāo)準(zhǔn)有約定的，從其約定。沒有約定或者約定不明的，一般應(yīng)參照當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定的醫(yī)療報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)確定?！蹦潮ｋU(xiǎn)公司與張XX雙方簽訂的保險(xiǎn)合同亦有相關(guān)約定：（1）《機(jī)動(dòng)車交通責(zé)任事故強(qiáng)制保險(xiǎn)條款》第十九條規(guī)定：“保險(xiǎn)人按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及交強(qiáng)險(xiǎn)合同的約定，并根據(jù)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，在交強(qiáng)險(xiǎn)的責(zé)任限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額。”（2）《機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款》第二十七規(guī)定：“保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額?！币虼?，某保險(xiǎn)公司可以依據(jù)保險(xiǎn)合同約定扣除其中非醫(yī)保用藥的自費(fèi)部分和非事故引起的傷者疾病用藥費(fèi)用，該部分費(fèi)用應(yīng)該由該事故引起的直接侵權(quán)人自己承擔(dān)。即使沒有約定或者約定不明，某保險(xiǎn)公司亦可參照當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定剔除其相關(guān)費(fèi)用。最后，保險(xiǎn)公司只是為被保險(xiǎn)人分擔(dān)意外造成的損失，而不是替被保險(xiǎn)人承擔(dān)全部責(zé)任，如果事故直接侵權(quán)人只因投了保險(xiǎn)應(yīng)可以將一切責(zé)任和損失轉(zhuǎn)移到保險(xiǎn)公司身上的話，將會(huì)降低事故直接侵權(quán)主體的社會(huì)責(zé)任感，不利于社會(huì)的和諧和穩(wěn)定。故本案中某保險(xiǎn)公司按照當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本保險(xiǎn)規(guī)定剔除相關(guān)費(fèi)用合情合理合法。
張XX當(dāng)庭口頭答辯稱：原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，某保險(xiǎn)公司的上訴純屬無理纏訟，依法不能得到支持。本案系保險(xiǎn)合同糾紛，某保險(xiǎn)公司與張XX于2013年9月28日簽訂的《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)單》和《機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)單》合法有效，某保險(xiǎn)公司應(yīng)按合同的約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。首先，《2014》揭榕法交初字第78號(hào)民事判決已經(jīng)確認(rèn)某保險(xiǎn)公司應(yīng)在交強(qiáng)險(xiǎn)、商業(yè)三者險(xiǎn)的賠償限額內(nèi)賠償黃**37609.81元，張XX已經(jīng)代墊付了其中的14677元，某保險(xiǎn)公司并未對(duì)此提起上訴，該判決現(xiàn)已生效并已履行完畢。原審判決基于雙方的保險(xiǎn)合同關(guān)系以及“第三者商業(yè)險(xiǎn)不計(jì)免賠”的約定，判令某保險(xiǎn)公司向張XX支付保險(xiǎn)賠償金合理合法。其次，某保險(xiǎn)公司主張醫(yī)療費(fèi)用賠付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按照當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)確定的理由不能成立。雙方2013年9月28日簽訂的保險(xiǎn)合同中并沒有上述免責(zé)條款，張XX不曾在此前與某保險(xiǎn)公司簽訂的合同中約定有上述免責(zé)條款，假設(shè)有存著約定，也是之前已經(jīng)履行完畢了的合同，與本案合同不存在關(guān)聯(lián)性。第三者商業(yè)險(xiǎn)條款中國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)并無明確具體的含義，某保險(xiǎn)公司將其定義為醫(yī)保用藥的范圍無法律依據(jù)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第四十一條的規(guī)定，在涉案保險(xiǎn)合同爭(zhēng)議條款的涵義不明確的情況下，應(yīng)當(dāng)作出不利于保險(xiǎn)公司的解釋?！稄V東省高級(jí)人民法院關(guān)于審理保險(xiǎn)合同糾紛案件若干問題的指導(dǎo)意見》第二條第9款的精神是新舊合同中均有一模一樣的免責(zé)條款，而且在舊合同的履行過程中，保險(xiǎn)公司已經(jīng)履行了明確說明義務(wù)，在新合同仍有相同約定時(shí)，才無需說明。而本案中，雙方簽訂的合同中根本就沒有對(duì)醫(yī)療費(fèi)作出特別約定。第三，某保險(xiǎn)公司所提的其已經(jīng)盡到告知義務(wù)的主張，嚴(yán)重違背客觀事實(shí)，且沒有證據(jù)支持其主張。最后，本案爭(zhēng)議的醫(yī)療費(fèi)已經(jīng)生效判決確認(rèn)，某保險(xiǎn)公司以行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)來否定生效判決的效力，是不能得到支持的。
某保險(xiǎn)公司在二審訴訟期間，提交了廣東衡正法醫(yī)臨床司法鑒定所出具的粵衡正[2015]臨鑒字第0034號(hào)《司法鑒定意見書》，證明黃**醫(yī)療費(fèi)中應(yīng)剔除非醫(yī)保用藥及自費(fèi)部分、非事故引起的傷者自身疾病用藥費(fèi)用等共合計(jì)4209.48元。
張XX對(duì)《鑒定意見書》不予認(rèn)可，認(rèn)為該鑒定意見書是某保險(xiǎn)公司單方委托的，且某保險(xiǎn)公司在黃**交通事故案件中，沒有對(duì)黃**的賠償項(xiàng)目提出異議，該判決已經(jīng)生效，故某保險(xiǎn)公司應(yīng)按生效判決的判項(xiàng)履行其相應(yīng)的責(zé)任。
本院經(jīng)審理查明，原審查明的基本事實(shí)屬實(shí)，本院予以確認(rèn)。
另查明：某保險(xiǎn)公司在二審訴訟期間向本院申請(qǐng)對(duì)2011年9月28日機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)投保單上投保人簽名/簽章欄簽名“張XX”是否為投保人張XX親自簽名進(jìn)行筆跡鑒定，張XX經(jīng)本院通知后拒不到庭提取筆跡，導(dǎo)致筆跡鑒定無法進(jìn)行。
本院認(rèn)為，本案是張XX駕駛機(jī)動(dòng)車車輛發(fā)生交通事故致黃**受傷住院，造成黃**損害，因張XX已先行墊付黃**醫(yī)療費(fèi)14677元，故請(qǐng)求某保險(xiǎn)公司予以賠償墊付款而引起的責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛。原審法院認(rèn)定本案為人身保險(xiǎn)合同糾紛錯(cuò)誤，本院予以糾正。張XX與某保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同系當(dāng)事人雙方自愿簽訂，內(nèi)容不違反法律法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定為有效合同。本案交通事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)，某保險(xiǎn)公司應(yīng)按合同的約定向張XX支付保險(xiǎn)賠償金。對(duì)黃**住院治療期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)30883.77元，張XX墊付了醫(yī)療費(fèi)14677元及某保險(xiǎn)公司已向張XX支付保險(xiǎn)賠償金9055.6元的事實(shí)雙方未再爭(zhēng)議，本院予以確認(rèn)。本案二審僅圍繞雙方當(dāng)事人爭(zhēng)議事項(xiàng)進(jìn)行審查。
關(guān)于原審判決某保險(xiǎn)公司向張XX支付保險(xiǎn)賠償金5621.4元是否正確的問題。某保險(xiǎn)公司主張其對(duì)“非醫(yī)保用藥不予以賠付”的免責(zé)條款盡到了明確說明義務(wù)，其對(duì)本案醫(yī)療費(fèi)用的賠付應(yīng)剔除非醫(yī)保用藥及自費(fèi)部分、非事故引起的傷者自身疾病用藥費(fèi)用，并提交了廣東衡正法醫(yī)臨床司法鑒定所出具的《鑒定意見書》一份予以證實(shí)。張XX雖否認(rèn)投保單上的簽名是其所簽，但在某保險(xiǎn)公司向本院申請(qǐng)筆跡鑒定且經(jīng)法院同意進(jìn)行鑒定并通知其到法庭提取簽名筆跡的情況下，拒不配合提取筆跡進(jìn)行鑒定，導(dǎo)致筆跡鑒定無法進(jìn)行。所以，某保險(xiǎn)公司主張投保單上簽名為張XX所簽，對(duì)“非醫(yī)保用藥不予以賠付”的免責(zé)條款盡到了明確說明義務(wù)的主張本院予以采信。但是，對(duì)本案交通事故傷者黃**可獲得賠償?shù)臄?shù)額，某保險(xiǎn)公司在（2014）揭榕法交初字第78號(hào)案件審理過程中作為該案被告參加訴訟時(shí)也主張應(yīng)扣除醫(yī)療費(fèi)中的自費(fèi)藥、乙類藥及部分非醫(yī)保項(xiàng)目、自身疾病用藥，但未能提供相應(yīng)證據(jù)證明其主張，原審法院對(duì)其主張不予采信。某保險(xiǎn)公司關(guān)于剔除非醫(yī)保用藥和治療自身疾病用藥的舉證責(zé)任在（2014）揭榕法交初字第78號(hào)案件中就應(yīng)完成，其在該案中并未舉證，應(yīng)對(duì)其舉證不能承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。該案一審判決后某保險(xiǎn)公司也未提起上訴，現(xiàn)又在本案中重復(fù)提出上述請(qǐng)求，該上訴請(qǐng)求已在（2014）揭榕法交初字第78號(hào)案中進(jìn)行過審查，某保險(xiǎn)公司提供的《鑒定意見書》也超過了舉證期限，因此，某保險(xiǎn)公司主張對(duì)傷者黃**的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)按保險(xiǎn)合同的約定扣除非醫(yī)保用藥和剔除非事故引起的傷者自身疾病用藥費(fèi)用的理由不成立，本院予以駁回。（2014）揭榕法交初字第78號(hào)民事判決確定的黃**總損失為42506.56元，按事故責(zé)任比例賠償，黃**可獲得賠償?shù)慕痤~為37609.81元，扣除張XX已墊付的14677元，某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠償黃**22932.81元，因該民事判決已生效，所以張XX根據(jù)該判決向某保險(xiǎn)公司主張其墊付款，依據(jù)充分，應(yīng)予以支持。原審判決某保險(xiǎn)公司向張XX支付保險(xiǎn)賠償金5621.4元正確，本院予以維持。
綜上所述，原審判決認(rèn)定事實(shí)基本清楚，適用法律正確，除對(duì)案由定性錯(cuò)誤應(yīng)予糾正處，其他處理結(jié)果并無不當(dāng)，本院予以維持。某保險(xiǎn)公司的上訴理由不成立，本院予以駁回。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)50元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長(zhǎng)　　鄒秋玲
審　判　員　　劉偉凱
代理審判員　　鄞瓊珊
二〇一五年七月十日
代書　記員　　楊勉銳