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（2015）鹽民終字第01521號 保險糾紛 二審 民事 鹽城市中級人民法院 2015-07-08

上訴人（原審原告）陳XX，教師。
委托代理人吉文祥，江蘇薛志娟律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審被告）某保險公司。
負(fù)責(zé)人全先剛，該公司總經(jīng)理。
委托代理人李倩，該公司員工。
上訴人陳XX因與被上訴人保險合同糾紛一案，不服江蘇省射陽縣人民法院（2013）射興民初字第0688號民事判決，向本院提起上訴。本院立案受理后，依法組成合議庭審理了本案?，F(xiàn)已審理終結(jié)。
一審經(jīng)審理查明：2011年12月16、17日，陳XX以其所有的蘇JXXXXX號小型轎車為保險標(biāo)的，在某保險公司投保交強(qiáng)險及不計(jì)免賠率的商業(yè)三者險（責(zé)任限額為30萬元），交強(qiáng)險保險期間自2011年12月16日起至2012年12月16日止，商業(yè)險保險期間自2011年12月17日起至2012年12月16日止。陳XX按約繳納了保險費(fèi)。
2012年5月21日15時許，陳XX駕駛蘇JXXXXX號小型轎車在射陽縣新坍鎮(zhèn)創(chuàng)業(yè)路與開元路交叉路口處倒車過程中，撞上行人喻長堯（1924年3月12日出生），致喻長堯受傷。該事故經(jīng)射陽縣公安局交通巡邏警察大隊(duì)認(rèn)定陳XX負(fù)全部責(zé)任。喻長堯受傷后在射陽縣新坍中心衛(wèi)生院和鹽城市第一人民醫(yī)院住院治療計(jì)14天，及在射陽縣新坍中心衛(wèi)生院門診就醫(yī)用藥和檢查及外購人血白蛋白共花去醫(yī)療費(fèi)51775.12元。2012年6月24日，喻長堯死亡。期間陳XX墊付喻長堯醫(yī)療費(fèi)51775.12元，并支付護(hù)工護(hù)理費(fèi)用3790元，嗣后，陳XX向死者喻長堯家屬方支付喪葬費(fèi)26600元，死亡賠償金54000元，營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)和受害人親屬辦理喪葬事宜的誤工費(fèi)計(jì)3600元，陳XX向喻長堯親屬方合計(jì)支付139765.12元。受一審法院委托，南京東南司法鑒定中心對喻長堯的醫(yī)療費(fèi)合理性、交通事故與其死亡的因果關(guān)聯(lián)度及參與度進(jìn)行鑒定，于2014年11月10日出具東南司法鑒定中心（2014）法臨鑒字第2507號鑒定意見書，意見為：據(jù)現(xiàn)有鑒定材料，喻長堯的死亡與2012年5月21日交通事故存在關(guān)聯(lián)性；綜合考量各因素，建議本次交通事故外傷參與度以對等因素至主要因素（參與度50%-70%）為宜；審核的醫(yī)療費(fèi)用無明顯不當(dāng)，適用合理，其中與本次交通事故外傷關(guān)聯(lián)費(fèi)用建議50%-70%為宜。
一審法院認(rèn)為：1、陳XX與某保險公司之間的保險合同不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定為有效合同。陳XX駕駛投保車輛在保險期間發(fā)生保險事故致喻長堯受傷并經(jīng)醫(yī)治無效死亡，某保險公司應(yīng)在交強(qiáng)險和商業(yè)三者險內(nèi)按約承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。2、交警部門作出的事故責(zé)任認(rèn)定書，認(rèn)定事實(shí)清楚，定責(zé)適當(dāng)，一審法院予以采納，司法鑒定意見鑒定程序合法，認(rèn)為交通事故導(dǎo)致的外傷與喻長堯的死亡存有關(guān)聯(lián)性的結(jié)論科學(xué)合理，可作為本案定案依據(jù)。某保險公司對司法鑒定意見不予認(rèn)可，但未能舉證證明存有推翻該司法鑒定意見的事實(shí)，故一審法院不予采信。喻長堯系高齡，于此次事故之前存在冠心病、高血壓病、慢性支氣管炎伴肺氣腫等疾病對損害后果的發(fā)生具有客觀的影響，考慮到病情的特殊性，一審法院對交通事故致喻長堯受傷與其死亡之間關(guān)聯(lián)參與度予以確認(rèn)為70%。3、某保險公司辯稱喻長堯死亡與交通事故無因果關(guān)系及醫(yī)療機(jī)構(gòu)給喻長堯治療過程中存有醫(yī)療過錯，喻長堯的損失不應(yīng)由被告承擔(dān)，與一審法院查明的交通事故外傷與喻長堯死亡存有關(guān)聯(lián)性的事實(shí)不符，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)在喻長堯治療過程中是否存有醫(yī)療過錯，系另一法律關(guān)系，與本案無涉。故一審法院對某保險公司此抗辯不予采信。
事故發(fā)生后，對喻長堯在此次事故中的相關(guān)損失應(yīng)參照江蘇省2011年度賠償費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定為：
（1）醫(yī)療費(fèi)：根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)憑證等收款憑證，結(jié)合司法鑒定意見等相關(guān)證據(jù)確定為51775.12元；
（2）營養(yǎng)費(fèi)：33天X7.5元／天=247.5元；
（3）護(hù)理費(fèi)：其中住院期間參照城鎮(zhèn)居民標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算為26341元÷365天X14天＋10805元÷365天X19天=1572.79元；
（4）交通費(fèi)：一審法院酌定為600元；
（5）受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)：一審法院酌定為600元；
（6）受害人親屬辦理喪葬事宜的誤工費(fèi)：一審法院酌定為600元；
（7）喪葬費(fèi)：45987元÷2=22993.5元；
（8）死亡賠償金：10805元／年X5年=54025元。
上述損失合計(jì)132413.91元，由某保險公司賠償70%。對陳XX超出核定損失支付部分應(yīng)視為其自愿賠償受害者的款項(xiàng)，不應(yīng)由某保險公司理賠。
綜上，某保險公司應(yīng)在交強(qiáng)險內(nèi)和商業(yè)三者險內(nèi)支付保險金合計(jì)92689.74元。一審判決如下：一、某保險公司于判決發(fā)生法律效力之日起10日內(nèi)，向陳XX支付保險金計(jì)人民幣92689.74元（此款匯至戶名：陳XX，開戶行：江蘇射陽農(nóng)村商業(yè)銀行，賬號：62XXX04）。二、駁回陳XX的其余訴訟請求。一審案件受理費(fèi)3123元，鑒定費(fèi)4200元，合計(jì)7323元，由陳XX負(fù)擔(dān)2473元，某保險公司負(fù)擔(dān)4850元。
上訴人陳XX不服一審法院的上述判決，向本院提起上訴稱：一、一審認(rèn)定部分事實(shí)錯誤，部分賠償標(biāo)準(zhǔn)偏低。1.上訴人在一審中提交的相關(guān)證據(jù)已證實(shí)住院期間護(hù)理人員為2人，且受害人喻長堯年滿88周歲，根本無自理能力，需要2名以上護(hù)理人員，請求二審法院按照2人標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算護(hù)理費(fèi)。2.受害人喻長堯受傷嚴(yán)重，必然需要更多的營養(yǎng)支持，一審法院按照每天7.5元計(jì)算營養(yǎng)費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)偏低，依據(jù)不足，上訴人請求按照10元每天的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。二、一審法院按照參與度計(jì)算賠償責(zé)任，適用法律錯誤。1.上訴人在一審審理時申請鑒定的項(xiàng)目是用藥合理性，并未申請鑒定其與事故的關(guān)聯(lián)性，現(xiàn)鑒定意見明確治療費(fèi)用符合外傷后診療需要，用藥合理。一審法院并未明確治療費(fèi)用中的不合理費(fèi)用，僅以事故與死亡的參與度作為衡量用藥的標(biāo)準(zhǔn)，缺乏科學(xué)性和客觀性，因此該鑒定意見關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用關(guān)聯(lián)性的建議不應(yīng)采信，受害人的治療費(fèi)用均為合理范圍內(nèi)。2.交強(qiáng)險是一種法定賠償責(zé)任，系為最大限度地保護(hù)受害人利益而設(shè)置的強(qiáng)制性保險，其賠償范圍、標(biāo)準(zhǔn)、免責(zé)事由等均由法律予以強(qiáng)制規(guī)定。交強(qiáng)險相關(guān)法律并未規(guī)定在確定交強(qiáng)險責(zé)任時應(yīng)參照死因參與度，受害人因交通事故造成的傷殘或死亡的損害后果雖有XX原因，但保險公司的免責(zé)事由僅限于受害人故意造成交通事故的情形，對于受害人符合法律規(guī)定的賠償項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)的損失，均屬交強(qiáng)險的賠償范圍。本案中保險公司未提供證據(jù)證明該起事故系喻長堯故意造成的，一審法院依據(jù)鑒定意見中的參與度進(jìn)行扣減，無事實(shí)與法律依據(jù)。綜上，請求二審法院查明事實(shí)，依法改判。
被上訴人某保險公司答辯稱：一、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)一審法院按照相關(guān)法律規(guī)定及受害人傷情依法判決，并無不當(dāng)。二、一審法院結(jié)合法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論認(rèn)定醫(yī)療費(fèi)按照最高的比例70%判決，是保護(hù)上訴人的利益。因?yàn)榉ㄡt(yī)學(xué)鑒定意見是50%-70%參與度，一審法院考慮受害人自身疾病，根據(jù)參與度判決死亡賠償金符合法律規(guī)定。首先，受害人的傷情是股骨骨折，該傷情不會導(dǎo)致人死亡，受害人年滿88周歲，且自身有XX、肺功能障礙等XX，鑒定結(jié)論明確受害人自身的疾病對死亡造成的影響是客觀存在的，一審法院按照參與度判決時符合法律規(guī)定的，也符合本案的客觀事實(shí)。綜上，上訴人的上訴理由不成立，請求二審法院駁回上訴，維持原判。
本院經(jīng)審理查明，一審查明的事實(shí)屬實(shí)，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為：一、關(guān)于一審認(rèn)定的護(hù)理費(fèi)和營養(yǎng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否偏低的問題，經(jīng)查，受害人喻長堯在案涉事故發(fā)生后即送至醫(yī)院搶救治療，一審法院根據(jù)受害人的診治情況，綜合認(rèn)定受害人的護(hù)理費(fèi)1572.79元、營養(yǎng)費(fèi)247.5元，符合受害人治療合理必要支出，并無不當(dāng)。
二、關(guān)于認(rèn)定受害人因案涉交通事故造成的相關(guān)損失時，是否應(yīng)計(jì)算“損傷參與度”的問題。肇事者陳XX在倒車過程中未盡安全注意義務(wù)撞傷喻長堯，喻長堯后因治療無效死亡。雖然受害人喻長堯年事已高，且自身患有XX，但事故責(zé)任認(rèn)定喻長堯?qū)Ρ酒鹗鹿什回?fù)責(zé)任，其對事故的發(fā)生及損害后果的造成均沒有主觀過錯，XX僅是與事故造成后果存在客觀上的介入因素，并無法律上的因果關(guān)系。受害人喻長堯?qū)τ趽p害的發(fā)生或者擴(kuò)大沒有過錯，不存在減輕或免除賠償義務(wù)人賠償責(zé)任的法定情形。因此，依法應(yīng)由機(jī)動車一方承擔(dān)事故造成損害后果的全部賠償責(zé)任。一審法院按照“損傷參與度”認(rèn)定保險公司承擔(dān)70%的賠償責(zé)任，沒有事實(shí)與法律依據(jù)，本院依法予以糾正。
綜上，受害人近親屬因案涉交通事故造成各項(xiàng)損失合計(jì)為132413.91元，陳XX超出核定損失的支付部分應(yīng)視為其自愿賠償?shù)目铐?xiàng)，保險公司不承擔(dān)賠償，故某保險公司應(yīng)支付陳XX保險金132413.91元。據(jù)此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
一、撤銷江蘇省射陽縣人民法院（2013）射興民初字第0688號民事判決。
二、某保險公司于本判決生效后15日內(nèi)支付陳XX保險金132413.91元（戶名：陳XX；開戶行：江蘇射陽農(nóng)村商業(yè)銀行；賬號：62XXX04）。
三、駁回陳XX其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期限履行上述金錢給付義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費(fèi)3123元，鑒定費(fèi)4200元，合計(jì)7323元，由陳XX負(fù)擔(dān)453元，某保險公司負(fù)擔(dān)6870元；二審案件受理費(fèi)834元，由陳XX負(fù)擔(dān)33元，某保險公司負(fù)擔(dān)801元。
本判決為終審判決。
審　判　長　鄭　治
代理審判員　張　雷
代理審判員　姚海斌
二一五年七月八日
書　記　員　周亞東