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（2015）葫民終字第00553號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 葫蘆島市中級(jí)人民法院 2015-06-03

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。
負(fù)責(zé)人：張X。
委托代理人：韓XX。
被上訴人（原審原告）：秦XX。
委托代理人：張XX。
上訴人某保險(xiǎn)公司與被上訴人秦XX因人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服綏中縣人民法院（2014）綏民二初字第000315號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，公開開庭審理了本案。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托代理人韓XX、被上訴人秦XX的委托代理人張XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審查明，2012年5月19日，某保險(xiǎn)公司與投保人遼寧綏二建工集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱綏二建公司）簽訂了短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單，投保人綏二建公司為自己的工作人員在金絲新天地住宅小區(qū)，其中意外傷害保險(xiǎn)限額為18萬元／人，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)限額為2.92萬元／人，意外傷害保險(xiǎn)金額根據(jù)傷殘等級(jí)一至十級(jí)依次為18萬、15萬、12萬、10萬、8萬、6萬、4萬、3萬、2萬、1萬。意外醫(yī)療責(zé)任免賠100元，并按實(shí)際住院天數(shù)給付20元／天住院津貼。保險(xiǎn)期間從2012年5月19日起至2013年12月31日止。
另查明，2013年4月1日，秦XX與投保人綏二建公司簽訂了《勞動(dòng)合同書》，投保人綏二建聘用秦XX為其勞動(dòng)合同制員工，雙方約定，合同期限為從2013年4月1日起至2014年4月1日止，工作地點(diǎn)為綏中萬家金絲新天地19、20號(hào)樓，同時(shí)約定了雙方的權(quán)利和義務(wù)。2012年8月10日，秦XX在金絲新天地住宅小區(qū)，物料斗不慎落到腳上，將秦XX右足大腳趾碰傷，造成秦XX右足大腳趾骨折，經(jīng)秦XX申請(qǐng)，綏中縣人民法院委托葫蘆島濱城法醫(yī)司法鑒定所作出的葫濱法司鑒所（2014）殘鑒字第417號(hào)司法鑒定檢驗(yàn)意見書認(rèn)定，秦XX身體致殘程度為十級(jí)。此次事故造成秦XX如下?lián)p失：1、傷殘賠償金10000元；2、醫(yī)療費(fèi)6679.8元；3、住院補(bǔ)助費(fèi)960元；4、鑒定費(fèi)1500元，總計(jì)19139.8元。
原審法院認(rèn)為，投保人綏二建公司與某保險(xiǎn)公司之間保險(xiǎn)合同為有效的合同，投保人為自己工作人員（被保險(xiǎn)人）在某保險(xiǎn)公司處投保了平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)的意外傷害殘疾及意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，秦XX作為投保人綏二建公司的工作人員即保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人，可以作為原告起訴某保險(xiǎn)公司。某保險(xiǎn)公司辯稱，秦XX在事故發(fā)生后未到安全生產(chǎn)委員會(huì)備案，故對(duì)其損失不予賠償。發(fā)生安全事故后到行政機(jī)關(guān)備案屬行政管理行為，而雙方簽訂的合同約定，如發(fā)生保險(xiǎn)事故，某保險(xiǎn)公司應(yīng)付賠償義務(wù)，且該約定屬于格式條款，該格式條款某保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明已盡到明確告知義務(wù)，故對(duì)某保險(xiǎn)公司的辯稱不予采納。秦XX在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生了保險(xiǎn)事故，某保險(xiǎn)公司應(yīng)按合同約定履行義務(wù)。此次事故造成秦XX十級(jí)傷殘。某保險(xiǎn)公司要求重新鑒定，而某保險(xiǎn)公司在法庭給予的時(shí)間內(nèi)未提出重新鑒定申請(qǐng)，該傷殘鑒定報(bào)告書是綏中縣人民法院委托葫蘆島市濱城法醫(yī)司法鑒定所出具的司法鑒定意見書，該意見書客觀反映了秦XX的傷害情況，程序合法，予以采信。根據(jù)雙方的保險(xiǎn)合同約定，十級(jí)傷殘的賠償金為10000元，故對(duì)秦XX請(qǐng)求的傷殘賠償金10000元予以支持。秦XX在此次事故中發(fā)生了醫(yī)療費(fèi)6679.8元。某保險(xiǎn)公司辯稱，根據(jù)雙方合同約定，應(yīng)到二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)行治療，該條款系格式條款，某保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明自己對(duì)秦XX盡了明確說明義務(wù)，且秦XX提供的醫(yī)療收據(jù)系正規(guī)醫(yī)院出具的收據(jù)，對(duì)某保險(xiǎn)公司的辯稱不予采納，對(duì)秦XX的該項(xiàng)請(qǐng)求予以支持。秦XX住院48天，根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，住院每天補(bǔ)助20元，共計(jì)960元，故對(duì)秦XX的該項(xiàng)請(qǐng)求予以支持。秦XX為查明自己的傷殘情況，發(fā)生鑒定費(fèi)1500元。某保險(xiǎn)公司辯稱，該費(fèi)用是間接損失，某保險(xiǎn)公司不予承擔(dān)。秦XX發(fā)生的鑒定費(fèi)為查明自己損失發(fā)生的合理的、必要的費(fèi)用，故對(duì)秦XX請(qǐng)求予以支持。綜上所述，依照《中華人民共和國合同法》第八條，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條、第十二條、第十七條、第三十一條之規(guī)定，判決：某保險(xiǎn)公司于判決生效后七日內(nèi)給付秦XX保險(xiǎn)金19139.8元。案件受理費(fèi)300元，郵寄費(fèi)80元，共計(jì)380元，由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
上訴人某保險(xiǎn)公司不服原審判決，上訴稱：綏二建公司與我公司簽訂了《建設(shè)工地團(tuán)體意外傷害事故保險(xiǎn)合同》，對(duì)該合同的內(nèi)容雙方當(dāng)事人是知道和明確的，保險(xiǎn)公司盡了告知義務(wù)。合同約定：在施工工地發(fā)生意外傷害事故，須報(bào)請(qǐng)當(dāng)?shù)氐陌踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門（以下簡(jiǎn)稱安監(jiān)局）備案，并由安監(jiān)局出具發(fā)生意外傷害的事故證明，保險(xiǎn)公司對(duì)意外傷害受害人予以賠償。上報(bào)安監(jiān)局是法律的規(guī)定，綏二建公司在意外事故發(fā)生后，沒有按合同的約定上報(bào)安監(jiān)局，安監(jiān)局沒有出具意外傷害事故證明，就證明不了在施工工地發(fā)生事故，綏二建公司構(gòu)成違約，故我公司不承擔(dān)被上訴人的保險(xiǎn)金賠償。請(qǐng)求撤銷原判，依法改判上訴人不承擔(dān)被上訴人的保險(xiǎn)金賠付。
被上訴人秦XX辯稱：上訴人與被上訴人系保險(xiǎn)合同關(guān)系，雙方應(yīng)適用保險(xiǎn)法的相關(guān)規(guī)定，上訴人說發(fā)生意外傷害事故必須上報(bào)安監(jiān)局，否則不予賠付。這是保險(xiǎn)公司單方制定的免責(zé)格式條款，對(duì)于該條款保險(xiǎn)人有兩項(xiàng)義務(wù)即“提示”及“明確說明”，并對(duì)免責(zé)條款以特殊的字體、字號(hào)、顏色等與一般合同內(nèi)容相區(qū)別。但保險(xiǎn)公司未提供證據(jù)證明其履行了免責(zé)條款的提示及明確說明義務(wù)，因此，其以發(fā)生意外傷害后未上報(bào)安監(jiān)局為理由拒付保險(xiǎn)金不能成立。綜上，應(yīng)駁回上訴人的上訴請(qǐng)求，維持原判。
經(jīng)本院審理查明，原判認(rèn)定事實(shí)屬實(shí)。
本院認(rèn)為，上訴人某保險(xiǎn)公司與綏二建公司之間簽訂的短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)，是當(dāng)事人真實(shí)的意思表示，又不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效，應(yīng)受法律保護(hù)。被上訴人秦XX作為投保人綏二建公司的工作人員即保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人，在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生了保險(xiǎn)事故，某保險(xiǎn)公司應(yīng)按合同約定履行義務(wù)。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為，秦XX在事故發(fā)生后未到安監(jiān)局備案，故對(duì)其損失不予賠償。發(fā)生安全事故后到行政機(jī)關(guān)備案屬行政管理行為，且該約定屬于格式條款，對(duì)此，應(yīng)當(dāng)作出不利于某保險(xiǎn)公司的解釋，即某保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)對(duì)秦XX的賠償義務(wù)。同時(shí)，該格式條款某保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明已盡到提示或明確說明的義務(wù)，故該免責(zé)條款不產(chǎn)生法律效力。綜上，上訴人的上訴理由不能成立，依法不予支持。原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，依法應(yīng)予維持。依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)300元，由上訴人某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　張國軍
審判員　　唐金榮
審判員　　劉　偉
二一五年六月三日
書記員　　張　靜