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（2015）遼鐵通民初字第66號 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 通遼鐵路運(yùn)輸法院 2015-11-30

原告李建偉，男，漢族，農(nóng)民，住內(nèi)蒙古自治區(qū)。
委托代理人孫福樁，北京市道成（通遼）律師事務(wù)所律師。
某保險(xiǎn)公司，住所地內(nèi)蒙古自治區(qū)。
負(fù)責(zé)人任國軍，經(jīng)理。
委托代理人李令淼，內(nèi)蒙古義源律師事務(wù)所律師。
原告李建偉與意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2015年10月12日立案受理。依法由代理審判員姚宏波適用簡易程序公開開庭進(jìn)行了審理。原告李建偉的委托代理人孫福樁、被告某保險(xiǎn)公司的委托代理人李令淼到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告李建偉訴稱，2015年6月25日，原告在被告處為其自身投保了《人身意外傷害險(xiǎn)》，合同約定人身意外傷害保險(xiǎn)金額為50000元，意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金額為10000元，保險(xiǎn)期間自2014年6月25日起至2015年6月24日止。2014年9月1日，原告騎電動(dòng)車上山澆地，途徑村北土路時(shí)不慎跌倒，隨即原告被送往開魯縣醫(yī)院住院治療2天，被診斷為右鎖骨粉碎性骨折，頭部軟組織挫裂傷，原告支出醫(yī)療費(fèi)3263.40元，事故發(fā)生后，被告對原告支出的醫(yī)療費(fèi)用3263.40元予以理賠。2015年5月4日，經(jīng)通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院司法鑒定所鑒定，原告構(gòu)成十級傷殘，故原告起訴至法院，要求被告按合同約定給付保險(xiǎn)賠償金50000元及司法鑒定費(fèi)860元，合計(jì)50860元。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱，一、對原告在我公司投保的事實(shí)及發(fā)生保險(xiǎn)事故的事實(shí)無異議，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，原告報(bào)險(xiǎn)，被告出險(xiǎn)，但原告的殘疾賠償款，應(yīng)按被告與其保險(xiǎn)條款的約定給付，意外傷害保險(xiǎn)條款第五條第二項(xiàng)規(guī)定:“在保險(xiǎn)期內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)，因該起事故造成本保險(xiǎn)合同所附《人身意外傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（中保協(xié)發(fā)2013第88號）所列傷殘程度之一者，保險(xiǎn)人按該標(biāo)準(zhǔn)所列傷殘程度對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例乘以合同載明的保險(xiǎn)金額給付傷殘保險(xiǎn)金?！?。本案原告鑒定依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)是職工工傷標(biāo)準(zhǔn)，不符合雙方保險(xiǎn)條款的約定。因此，對于傷殘部分，保險(xiǎn)人不同意給付。二、鑒定費(fèi)、訴訟費(fèi)不是保險(xiǎn)合同約定的理賠范圍，被告不應(yīng)給付。
經(jīng)審理查明，2015年6月25日，原告在被告處為自己投保了主險(xiǎn)人身意外傷害險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額50000元；附加險(xiǎn)意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)條款，保險(xiǎn)金額10000元，保險(xiǎn)期間自2014年6月25日0時(shí)起至2015年6月24日24時(shí)止,原告支付保費(fèi)100元。
2014年9月1日午飯過后，原告從家里出發(fā)騎電動(dòng)車上山澆地，途徑村北土路時(shí)摔傷，被送往開魯縣醫(yī)院住院治療2天，出院診斷為右鎖骨粉碎性骨折、頭部軟組織挫裂傷，支出醫(yī)療費(fèi)3263.40元。后原告申請保險(xiǎn)理賠，被告對原告的醫(yī)療費(fèi)用3263.40元予以理賠。2015年5月4日，經(jīng)通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院司法鑒定所依照GB／T16180-2014《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》5.10.2十級12之規(guī)定對原告作出鑒定，“被鑒定人李建偉摔傷致右鎖骨骨折，其傷殘等級為十級傷殘”。
認(rèn)定上述事實(shí)，有原告提供的保險(xiǎn)單、開魯縣醫(yī)院診斷證明書、病歷、司法鑒定意見書、鑒定費(fèi)票據(jù)等證據(jù)予以證實(shí)，以上證據(jù)來源合法、內(nèi)容客觀、本院予以確認(rèn)。被告提供了保險(xiǎn)條款及人身殘疾給付比例表各一份，但該兩份證據(jù)不能證明被告將該兩份證據(jù)送達(dá)給原告，也不能證明被告對于該條款中適用傷殘等級比例標(biāo)準(zhǔn)賠付的免責(zé)條款對原告履行了明確說明義務(wù)，故對被告以該證據(jù)欲證明的問題，不予采信。
本院認(rèn)為，原、被告所簽訂的人身保險(xiǎn)合同系雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，且不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，該合同合法有效。雙方均應(yīng)按照合同約定履行各自的義務(wù)。對于原告是否構(gòu)成傷殘等級及被告是否應(yīng)支付保險(xiǎn)金的問題。本院認(rèn)為，原告提供的鑒定報(bào)告書雖系其單方委托，但通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院司法鑒定所是依法成立，并屬在冊登記的具有鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)，其鑒定程序并不違法。其鑒定結(jié)論經(jīng)專業(yè)人員審查后認(rèn)為，原告的傷情按照GB／T16180-2014《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》標(biāo)準(zhǔn)評定為十級傷殘，被告應(yīng)當(dāng)按約承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。本案屬于保險(xiǎn)合同訴訟，爭議在于保險(xiǎn)金給付方式，即是否需按照被告舉示的傷殘等級與賠償比例對照表對原告給付，實(shí)質(zhì)是免賠率爭議。對此，《最高人民法院關(guān)于適用中華人民共和國保險(xiǎn)法若干問題的解釋（二）》第九條規(guī)定：“……格式合同中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率……可認(rèn)定為是保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”；《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定：“……免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款……未作明確提示或者說明的，該條款不產(chǎn)生法律效力”。本案合同屬于格式合同，庭審中被告無證據(jù)證實(shí)對“免賠額”進(jìn)行明確提示或者說明，原告亦予否認(rèn)，故被告主張對原告適用“免賠”依法不能成立，即被告應(yīng)全額賠償。關(guān)于鑒定費(fèi)，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第六十四條規(guī)定，為查明和確定保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因和保險(xiǎn)標(biāo)的的損失程度所支付的必要的、合理的費(fèi)用，由保險(xiǎn)人承擔(dān)。鑒定費(fèi)即屬此性質(zhì)，故應(yīng)由被告負(fù)擔(dān)。訴訟費(fèi)的負(fù)擔(dān)系由法律規(guī)定，而不是由當(dāng)事人約定，故對被告提出訴訟費(fèi)不承擔(dān)的辯解意見，不予采納。依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、第一百零七條，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條、第十四條、第十七條，《最高人民法院關(guān)于適用中華人民共和國保險(xiǎn)法若干問題的解釋（二）》第九條、第十三條第一款，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款之規(guī)定，判決如下：
由某保險(xiǎn)公司給付原告李建偉保險(xiǎn)理賠款50860元（殘疾賠償金50000元、鑒定費(fèi)860元）；于本判決生效后立即履行；
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)535.75元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于通遼市中級人民法院。
代理審判員姚宏波
二〇一五年十一月三十日
書記員馮曉宇