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（2016）滬01民終7097號 人身保險合同糾紛 二審 民事 上海市第一中級人民法院 2016-08-15

上訴人（原審原告）：李X甲，XX年XX月XX日出生，漢族。_x000B_委托訴訟代理人：劉XX，上海一凡律師事務(wù)所律師。_x000B_委托訴訟代理人：李X乙，上海一凡律師事務(wù)所律師。_x000B_被上訴人（原審被告）：某保險公司。_x000B_主要負(fù)責(zé)人：陳XX，總經(jīng)理。_x000B_委托訴訟代理人：項XX，上海市華通律師事務(wù)所律師。_x000B_上訴人李X甲因與被上訴人人身保險合同糾紛一案，不服上海市閔行區(qū)人民法院（2016）滬0112民初1791號民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年7月1日立案后，依法組成合議庭，審理了本案。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。_x000B_上訴人李X甲上訴請求：撤銷一審判決，依法改判或發(fā)回重審。事實(shí)和理由：上訴人認(rèn)為應(yīng)當(dāng)按照提供的工傷傷殘等級計算傷殘保險金。_x000B_被上訴人某保險公司辯稱，不同意上訴人的上訴請求，要求法院維持一審法院判決。_x000B_李X甲向一審法院起訴請求：某保險公司賠償其意外傷害保險金人民幣（幣種下同）150,000元和律師費(fèi)20,000元。_x000B_一審法院認(rèn)定事實(shí)：案外人上海XX有限公司（以下簡稱XX公司）作為投保人為其員工在某保險公司投保建筑工程團(tuán)體意外傷害保險（意外傷害醫(yī)療、意外傷害身故和殘疾）、附加意外傷害住院團(tuán)體收入保障保險，投保人數(shù)為60人，各被保險人具體情況詳見清單；保險期限自2014年9月19日至2015年6月30日止；保單正面特別約定第4條約定，建筑工程團(tuán)體意外傷害保險的保險金額為50萬元/人，建筑工程團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險的保險金額為2萬元/人，意外住院津貼保險金按100元/天實(shí)際住院天數(shù)給付，最長給付180天；特別約定第12條約定，本保單意外傷害身故或殘疾需提供區(qū)級及以上建筑安全主管部門出具的確認(rèn)保險事故有關(guān)的證明資料，意外傷殘事故需提供勞動和社會保障部門提供的傷殘鑒定和工傷認(rèn)定報告。建筑工程團(tuán)體意外傷害保險條款第五條第（二）項約定：“在保險期間內(nèi)，被保險人在施工現(xiàn)場或施工期限指定的生活區(qū)域內(nèi)從事建筑施工及與建筑施工相關(guān)的工作時遭遇意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成本保險合同所附《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》所列傷殘之一的，保險人按該表所列給付比例乘以意外傷害保險金額給付傷殘保險金”。第二十條第（二）項約定：“保險金申請人向保險人申請給付傷殘保險金的，需提交1.保險金給付申請書；2.保險單原件；3.被保險人身份證明；4.二級以上或被保險人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或司法鑒定機(jī)構(gòu)出具的傷殘鑒定診斷書；5.建筑安全主管部門出具的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料；6.保險金申請人所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料；7.若保險金申請人委托他人申請的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件”。_x000B_2015年4月16日13時，李X甲在工作時不慎受傷，經(jīng)武警上海市總隊醫(yī)院確診為：右手拇指、食指外傷。2015年7月27日，松江人社局出具認(rèn)定工傷決定書，確認(rèn)上述事實(shí)，認(rèn)定工傷。2015年8月24日，松江區(qū)勞動能力鑒定委員會出具鑒定結(jié)論書，認(rèn)定李X甲的傷殘情況為右拇近節(jié)離斷再植術(shù)，現(xiàn)指間關(guān)節(jié)伸直位僵直；右食指肌腱斷裂修補(bǔ)術(shù)，現(xiàn)活動好。鑒定結(jié)論為因工致殘程度八級。_x000B_2015年11月20日，某保險公司在意外傷害醫(yī)療保險項下賠付李X甲20,000元，在意外住院津貼項下賠付900元，合計20,900元。_x000B_李X甲為本案，聘請了上海一凡律師事務(wù)所代理訴訟，并產(chǎn)生律師費(fèi)20,000元。_x000B_一審法院認(rèn)為，投保人XX公司與某保險公司簽署的保險合同系當(dāng)事人真實(shí)意思表示，合法有效，雙方均應(yīng)當(dāng)按照約定履行義務(wù)。保險條款中明確約定傷殘保險責(zé)任的賠償標(biāo)準(zhǔn)為《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》，理賠時需提供相應(yīng)的傷殘鑒定診斷書。李X甲并未提供相關(guān)資料，同時其也向法院明確表示不愿意按照該標(biāo)準(zhǔn)重新鑒定傷殘等級，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。_x000B_關(guān)于某保險公司抗辯的特別約定第12條的問題。一審法院認(rèn)為，該條所約定的是李X甲在理賠時所需額外提供的材料，未涉及賠償標(biāo)準(zhǔn)問題，與保險條款中的約定并不矛盾，李X甲不能據(jù)此推定系爭保險的賠償標(biāo)準(zhǔn)變更為工傷傷殘等級。關(guān)于對于該條款的理解爭議問題，一審法院認(rèn)為某保險公司的理解符合通常理解，李X甲的理解并不合理，該條款并不存在兩種以上的解釋。根據(jù)合同約定提供能夠確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、損失程度的材料是李X甲作為被保險人的法定義務(wù)，在李X甲未盡該義務(wù)之前，某保險公司有權(quán)拒賠。一審法院對李X甲要求某保險公司支付保險金的訴請不予支持。_x000B_李X甲要求律師費(fèi)的依據(jù)是保險法第二十三條的規(guī)定，但該條所規(guī)定的是保險人未履行定損義務(wù)時應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，與本案無關(guān)，故一審法院對于李X甲要求某保險公司支付律師費(fèi)的訴請也不予支持。綜上，依照《中華人民共和國合同法》第四十一條，《中華人民共和國保險法》第二十二條第一款、第二十三條的規(guī)定，于2016年5月20日作出判決：駁回李X甲的訴訟請求。案件受理費(fèi)減半收取計1,850元，由李X甲負(fù)擔(dān)。_x000B_二審中，當(dāng)事人未提交新的證據(jù)。_x000B_經(jīng)本院審理查明，一審法院認(rèn)定事實(shí)無誤，本院予以確認(rèn)。_x000B_本院認(rèn)為，涉案保險合同合法有效，雙方均應(yīng)恪守。上訴人認(rèn)為應(yīng)當(dāng)按照提供的工傷傷殘等級計算傷殘保險金。本院注意到，根據(jù)一審法院查明的事實(shí)，一審法院認(rèn)為保險條款中明確約定傷殘保險責(zé)任的賠償標(biāo)準(zhǔn)為《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》，理賠時需提供相應(yīng)的傷殘鑒定診斷書，上訴人并未提供相關(guān)資料，同時也向一審法院明確表示不愿意按照該標(biāo)準(zhǔn)重新鑒定傷殘等級。此外，特別約定未涉及賠償標(biāo)準(zhǔn)問題，與保險條款中的約定并不矛盾，不能據(jù)此推定系爭保險的賠償標(biāo)準(zhǔn)變更為工傷傷殘等級。上訴人也未提供充分的證據(jù)材料支持其訴訟主張，故一審法院的處理意見并無不妥，本院予以維持。上訴人的上訴請求缺乏事實(shí)和法律依據(jù)，不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：_x000B_駁回上訴，維持原判。_x000B_二審案件受理費(fèi)3,700元，由上訴人李X甲負(fù)擔(dān)。_x000B_本判決為終審判決。
審　判　長　　沈強(qiáng)
代理審判員　　何建
審　判　員　　胡瑜
二〇一六年八月十五日
書　記　員　　陳麗